143.Спазмофильный синдром: этиология, тактика оказания неотложной помощи.

Спазмофилия (детская тетания) – заболевание детей раннего возраста, характеризующееся нарушением минерального обмена, повышенной нервно-мышечной возбудимостью, склонностью к спастическим и судорожным состояниям. Кальциопеническое состояние, сопровождающееся спастическим состоянием мышц лица, гортани, конечностей, общими клоническими или тоническими судорогами.

Этиология Спазмофилией болеют дети раннего возраста, страдающие тяжелым рахитом и находящиеся на искусственном вскармливании неадаптированными смесями. Факторы риска развития заболевания: - Назначение лечения рахита большими дозами витамина Д. - Гиперпродукция витамина Д в коже ранней весной при повышенной инсоляции. Механизм патологического процесса: Заболевание развивается в результате приема больших доз витамина D или ранней весной, когда при повышенной инсоляции происходит гиперпродукция витамина D в коже. Большие дозы витамина D подавляют функцию паращитовидных желез, стимулируют всасывание солей Ca и P в кишечнике и их реабсорбцию в почечных канальцах, в результате чего повышается щелочной резерв крови, развивается алкалоз. Кальций начинает усиленно откладываться в костях, что приводит к уменьшению уровня Са в крови и повышению нервно-мышечной возбудимости, возникают судороги.

Основные принципы лечения тетании. Требует неотложных мероприятий. 1. Создать спокойную обстановку вокруг ребенка. 2. Освободить его от стесняющей одежды. 3. Обеспечить достаточную аэрацию. 4. Применить методы тактильной стимуляции дыхания (для создания доминантного очага в головном мозге): похлопать по щекам и ягодицам, побрызгать на лицо холодной водой, поднести к носу ватный шарик, смоченный нашатырным спиртом. 5. Ввести противосудорожное средство (седуксен, ГОМК, сульфат магния, глюконат кальция). 6. При неэффективности применяется искусственная венти­ляция легких, ингаляция 100% кислорода.

После окончания приступа назначается обильное питье в виде чая, ягодных или фруктовых соков, а также курс лечения препаратами кальция (5%-10% раствор кальция хлорида или глю­конат кальция). Спустя 3-4 дня после судорог назначается курс противорахитического лечения препаратами витамина Д после консультации с педиатром. Необходимо ребенка, находящегося на искусственном вскармливании, перевести на вскарм­ливание грудным молоком или адаптированными молочно­ - кислыми смесями.

144.Неотложная помощь при стенозирующем ларинготрахеите.

Стенозирующий ларинготрахеит (ложный круп) — воспаление слизистой оболочки гортани и трахеи с явлениями стеноза за счет отека в подсвязочном прострaнcтве и рефлекторного спазма мышц гортани. Чаще развивается у детей до 3 лет.

Основные причины 1. Острые респираторно-вирусные заболевания. 2. Бактериальные инфекции. 3. Аллергические реакции немедленного типа (отек Квинке, анафилактический шок).

Клиническая диагностика Тяжесть состояния ребенка обусловлена степенью стеноза подсвязочного прострaнcтва и дыхательной недостаточностью. Выделяют четыре степени тяжести стеноза.

	I степень	II степень	III степень	IV степень
	компенсированный стеноз	субкомпенсированный стеноз	декомпенсированный стеноз	асфиксия
Состояние	средней тяжести	тяжелое	очень тяжелое	крайне тяжелое
Сознение	беспокоен	возбужден, беспокоен, сон нарушен	возбужден или заторможен. Спутанность сознания?	Сознание отсутствует, зрачки расширены, могут быть судороги
Дыхание	В покое ровное	шумное	Вдох резко затруднен, выдох укорочен	поверхностное, бесшумное
Кашель	+, лающий при возбуждении	+, лающий	грубый навязчивый
Одышка	+, Инспираторная	+, Инспираторная	+, резкая
Голос	осипший	Хриплый, сиплый
Втяжения	-	+	очень выражены. западение гpyдины и участием вспомогательной мускулатуры
Кожа	обычной окраски	бледные с периopaльным цианозом	бледные, иногда землистого цвета, акроцианоз, холодный пот	цианотичны
ЧСС	выше возрастной нормы на 5-10%	выше возрастной нормы на 10-15%	выше возрастной нормы более чем на 15%	Брадикардия - симптом приближающейся остановки сердца
Особенности			Выражены симптомы недостаточности кровообращения: мраморный рисунок кожи. Увеличение печени.	состояние мнимого «благополучия», пульс нитевидный или полностью отсутствует

Втяжения - втяжение уступчивых участков грудной клетки, яремной ямки, раздувание крыльев носа

I степень (компенсированный стеноз). Состояние средней тяжести. Сознание ясное. Ребенок беспокоен, не находит удобного положения в постели. Периодически при беспокойстве отмечается инспираторная одышка и лающий кашель. В покое — дыхание ровное, нет втяжения податливых участков грудной клетки. Голос осипший. Кожные покровы обычной окраски. ЧСС превышает возрастную норму на 5-10%.

II степень (субкомпенсированный стеноз). Общее состояние тяжелое. Ребенок возбужден, беспокоен, сон нарушен. Стридорозное шумное дыхание прерывается приступами грубого лающего кашля. Инспираторная одышка нарастает с втяжением уступчивых участков грудной клетки, яремной ямки, раздуванием крыльев носа. Голос хриплый или сиплый. Кожные покровы бледные с периopaльным цианозом. ЧСС превышает норму на 10-15%.

III степень (декомпенсированный стеноз). Состояние ребенка очень тяжелое. Ребенок возбужден или заторможен, возможна спyтaнность сознания. Вдох резко затруднен с западением гpyдины и участием вспомогательной мускулатуры, выдох укорочен. Кожа и слизистые бледные, иногда землистого цвета, акроцианоз, холодный пот. Выражены симптомы недостаточности кровообращения: мраморный рисунок кожи, тахикардия — ЧСС превышает норму более чем на 15% , глухость тонов сердца, частый слабый аритмичный пульс, увеличение печени.

IV степень (асфиксия). Состояние крайне тяжелое. Сознание отсутствует, зрачки расширены, могут быть судороги. Дыхание поверхностное, бесшумное (состояние мнимого «благополучия»). Кожные покровы цианотичны. Тоны сердца глухие, брадикардия — как грозный симптом приближающейся остановки сердца, пульс нитевидный или полностью отсутствует. Затем наступает остановка дыхания и сердечной деятельности.

Неотложная помощь 1. Придать возвышенное положение в постели, обеспечить доступ свежего воздуха (по возможности увлажненного). Обильное теплое питье. 2. Отвлекающие процедуры: горчичники на икроножные мышцы, горячие ножные или ручные ванны, полуспиртовой согревающий компресс на область шеи и грудной клетки. 3. При I степени стеноза: - в носовые ходы закапать сосудосуживающие капли (0,05% раствор нафтизина); - ультразвуковые ингаляции с 0,025% раствором нафтизина (1:10) 2-3 раза в день, чередуя их при отечной форме с ингаляциями с соком подорожника (1:10) и/или раствором лазолвана для ингаляций (1:10), при обтурационной форме — с гипертоническим раствором натрия хлорида и соком подорожника. 4. При нарастании явлений стеноза (I-II степень, II-III степень): - оксигенотерапия; - ультразвуковые ингаляции при I-II степени — 3 раза в день, при II -Ш степени — постоянно в парокислородной палатке; - преднизолон в дозе 2-3 мг/кг в сут внутрь; - при явно выраженном беспокойстве — 0,5% раствор седуксена 0,05 мл/кг (0,3 мг/кг) в/м.

5. При III-IV степени стеноза: - оксигенотерапия в условиях парокислородной палатки; - преднизолон в дозе 5-7 мг/кг в/м или в/в; - вызов реанимационной бригады для проведения прямой ларингоскопии и интубации трахеи; - при отсутствии эффекта от вышеперечисленных мероприятий обеспечить ИВЛ.

Госпитализация детей со стенозирующим ларинготрахеитом обязательна после оказания неотложной помощи: при I-II степени стеноза — в инфекционное отделение, при III-IV степени — в реанимационное отделение.