53. Анатомо-физиологические особенности почек у детей различного возраста, их клиническое значение.

Отступление о внутриутробном формировании почек: процессы мочеотделения формируются на 9-11 неделе внутриутробного развития (основной выделительный орган - плацента). Стадии развития: 1. Пронефрос (конец 3 недели) 2. Мезонефрос (с 4 недели) 3. Метанефрос (с 6 недели). С 7 недели происходит перемещение из тазовой части в брюшную полость путем восхождения по множеству сосудов, отходящих от брюшной аорты, параллельно идет ее пронация. Это имеет большое значение, так как количество аномалий и пороков развития мочевыделительной системы очень большое

К моменту рождения морфологическое и функциональное созревание мочевыделительной системы не завершено.

Особенности морфологии и положения почек в период новорожденности и позже: тонкая капсула, до 2-3 лет дольчатое строение, мозговой слой преобладает над корковым, фиксирующий аппарат почки слабый, поэтому орган подвижный и подвержен травматизации, к 5-8 годам связочный аппарат сформирован. Размеры почек у детей относительно больше, чем у взрослых. Рост ночки происходит неравномерно. В первый год жизни почка удваивает свою длину. Масса почки наиболее интенсивно увеличивается на первом году жизни, потом замедляется и возобновляется в период полового созревания. Масса почки новорожденного - 11-12 г (1/100 от массы тела, у взрослых 1/200), к 5-6 месяцам она удваивается, к году - утраивается, к 15 годам - увеличивается в 10 раз (250грам). В первые 5 лет жизни увеличение массы почек происходит за счет гиперплазии клеток, затем - гипертрофии, т.е. увеличения их размеров. Увеличение абсолютного количества ткани в большей степени затрагивает кору, чем мозговой слой. Форма почек у детей до 1 года округлая за счет сближения верхнего и нижнего полюса каждой почки, в дальнейшем форма становится бобовидной. Находятся почки ниже, меняя с возрастом свое положение (новорожденный – ниже гребня подвздошной кости, 1 год – на уровне гребня, старше 3 лет – на 1 см выше этой кости), соответственно их можно пропальпировать.

Как уже было написано, мозговой слой преобладает над корковым (4:1, у взрослых 2:1), корковый нарастает в постнатальном периоде, притом участки коркового вещества внедряются между основаниями мозговых пирамид - виде колонок Бертини, отделяя пирамиды друг от друга. При рождении у доношенных детей максимальное число нефронов (больше миллиона), клубочки расположены компактно, канальца короче (1/10) и уже, чем у взрослых. Также для гистологической структуры характерно слабое развитие соединительной ткани. У детей до 2-летнего возраста нефрон недостаточно дифференцирован (канальца функционально не зрелые). Увеличение клубочков наиболее интенсивно происходит в 2-3 года, в 5-6 лет, в 9-10 лет и у подростков 16-19 лет.

Особенности кровоснабжения почек в детском возрасте: берут на себя только 5% кровотока (низкое АД и распределение крови специфическое), тогда как у взрослых 25%, поэтому нужно быть очень осторожным с инфузионной нагрузкой, так как невыведеная жидкость осядет в отек внутренних органов, также нужно смотреть, как выводятся лекарственный средства. Также фильтрация меньше за счет строения фильтрующего эпителия – он кубический, а не плоский, как у взрослых. Клиренс креатинина в первые месяцы жизни составляет 30-50 мл/мин, взрослая норма достигается к 2 годам (80-120 мл/мин).

Особенности лимфооттока: лимфатические сосуды почек и мочевыводящих путей имеют сообщение с лимфатическими сосудами толстой кишки, есть риск инфицирования паренхимы почки м/о кишки.

Морфологическое созревание коркового вещества заканчивается к 3-5 годам, а почки в целом - к школьному возрасту.

Функциональные особенности:

Про фильтрацию уже было.

Реабсорбция и секреция – несовершенны. Во-первых, АДГ выделяется дробно и поэтому дробно выделяется моча, обеспечивается реабсорбция только 80-90% воды (у взрослых 99%), из-за низкой реабсорбции воды быстрее наступает обезвоживание. Во- вторых, слабо реабсорбируются фосфаты и аминнокислоты – описать потери, максимально реабсорбируются натрий и глюкоза – склонность к отекам. В совокупности снижена концентрационная функция почек, поэтому удельный вес мочи низкий. Секреция снижена, долго циркулируют лекарственные вещества (до 6-ти месяцев чужеродные вещества вообще не секретируются. Секреция и реабсорбция созревают к 1-2 годам (то бишь, как и фильтрация).

Расчет диуреза:

До 10 лет рассчитывать по формуле V=600+100(кол-во лет - 1).

Особенности анализа мочи у детей:

- Реакция мочи у новорожденных кислая (рН 5,4-5,9). На 2-4-й день жизни рН возрастает и в дальнейшем зависит от вида вскармливания: при грудном рН 6,9-7,8; при искусственном рН 5,4-6,9 (физиологический ацидоз)

- Относительная плотность мочи 1,002-1,030

- У новорожденных до 4-10-го дня жизни может развиться транзпторная протеинурия. Суточная экскреция белка с мочой 30-50 мг.

- Органические элементы осадка мочи: эритроциты 0-2 в поле зрения, лейкоциты 0-4 в поле зрения (у девочек до 5-6), цилиндры отсутствуют, эпителиальные клетки - единичные.

- Неорганический осадок (соли) зависит от коллоидного состояния, рН и других свойств мочи, состояния эпителия мочевых путей, характера пищи, физических, применения лекарственных препаратов и др.