115. Клинические, лабораторные и рентгенологические методы диагностики пиелонефрита.

Клиническая картина острого пиелонефрита (ОПЕН) у детей школьного возраста в типичном случае характеризуется:

1)болевым синдромом (боли в пояснице или в животе);

2)дизурическими расстройствами (императивные позывы, поллакиурия, болезненность или ощущение жжения, зуда при мочеиспускании, никтурия, энурез);

3)симптомами интоксикации (повышение температуры с ознобом, головная боль, вялость, слабость, плохой аппетит, бледность с легким желтушным оттенком и др.).

У детей раннего возраста чаще встречают анорексию, слабую прибавку массы тела, диспептические расстройства (срыгивания, рвоты, учащение или урежение стула), жажду, сухость и серо-желтую окраску кожных покровов, слабый тургор кожи. При манифестном течении быстро нарушается водно-электролитный, белковый и другие виды обмена, и появляются признаки серьезного расстройства функций ЦНС, сердечно-сосудистой системы, печени, почек, надпочечников.

При обследовании можно обнаружить болезненность на стороне поражения при пальпации по ходу мочеточников, в области почек, в углу между позвоночным столбом и последним ребром, при поколачивании по поясничной области.

При анализах мочи отмечают минимальную протеинурию (менее 0,6 г/м2/сут, а отношение белок/креатинин в моче менее 0,6), нейтрофильную лейкоцитурию, микрогематурию (у 25-30% больных), большое количество клеточного эпителия и иногда солей.

Суточный диурез несколько увеличен.

Относительная плотность мочи нормальная или несколько сниженная.

Реакция мочи может быть как щелочной, так и кислой (чаще).

Цилиндрурии у большинства больных нет.

В крови обнаруживают лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом влево, увеличенную СОЭ.

В то же время при ХПЕН у детей раннего возраста могут отмечаться только такие общие симптомы, как снижение аппетита, недостаточное уве­ личение массы тела, роста, отставание психомоторного развития, субфебрилитет.

Необходимо провести следующий комплекс обследований

1. Анализы мочи в динамике (1 раз в 7-10 дней). Для пиелонефрита характерны: лейкоцитурия и бактериурия; гематурия —не характерна, но у отдельных пациентов возможна микрогематурия.

2. Посевы мочи (не менее 3 раз; можно производить посев из «средней струи», так как катетеризация мочевого пузыря может способствовать рефлюксу и инфицированию мочевыводящих путей) с определением чувствительности выделенного микроба к антибиотикам. Положительным рекомендуют считать анализ свежевыделенной мочи с наличием более 5 лейкоцитов в поле зрения и любого количества бактерий в моче при окраске их по Граму. В моче здорового человека, собранной при свободном мочеиспускании, может содержаться (ОМЧ —общее микробное число) не более 105 бактерий в 1 мл. Для диагностики бактериурии также применяют «нитритный тест» и пробу с тетрафенилтетразолем хлоридом (ТТХ-тест). Эти тесты дают положительный результат, если число бактерий в 1 мл мочи более 105.

3. Определение функционального состояния почек с помощью:

а) оценки удельного веса (плотности мочи) в серии общих анализов и пробе Зимницкого (при поражении большого количества канальцев может быть снижена концентрационная функция почек, гипоизостенурия);

б) пробы Реберга —клубочковая фильтрация нарушается лишь при тяжелом поражении почек; уменьшение реабсорбции наступает раньше, чем фильтрации;

в) желательно исследование показателей, характеризующих функцию дистальных и проксимальных канальцев (определение pH мочи, экскреции аммония, титруемых кислот и бикарбонатов мочи, кальциурии, фосфатурии, КОС крови), петли Генле (осмотическая концентрация, плотность мочи), протеинурии.

4. Биохимический анализ крови. Для оценки активности воспалительного процесса определяют уровни острофазовых белков (С-реактивный протеин, фибриноген и др.) и сиаловых кислот, протеинограмму. При подозрении на нарушение функции почек оценивают уровни мочевины, креатинина и электролитов крови.

5. Клинический анализ крови 1раз в 7-10 дней также позволяет судить об активности воспалительного процесса в почках.

6. УЗИ почек и мочевыводящей системы позволяет оценить наличие или от­ сутствие органа, размеры почек и лоханок, объем и размер мочевого пузыря, состояние паренхимы почек, существование кист, апостематозных участков в паренхиме, камней, нефрокальциноза и пороков органа, косвенных признаков ВУР, инородного тела в мочевом пузыре.

7. Рентгенологические и другие исследования мочевыводящих путей оптимально проводить через 1,5-2 мес после ликвидации обострения инфекции.

Микционную цистографию проводят с целью диагностики ВУР (активного и пассивного), уретероцеле, атонии, дивертикула мочевого пузыря и др. и состояния мочевого пузыря. Цистографию необходимо проводить в обязательном порядке новорожденным и мальчикам до 2 лет при первом эпизоде инфекции мочевыводящих путей,детям старше 2 лет и девочкам младшего и среднего школьного возраста после 2-го эпизода цистита, всем детям с пиелонефритом.

Обзорная рентгенография брюшной полости позволяет определить место расположения почек, их размеры и контуры, тени конкрементов в почке и по ходу мочевыводящих путей, установить анатомическую структуру костной системы.

Экскреторная урография в дополнение к УЗИ позволяет установить положение почек, их величину, некоторые пороки почек и мочевыводящей системы, деформацию чашечно-лоханочной системы, состояние паренхимы, размеры и степень сокращения цистоидов мочеточников, размеры и форму мочевого пузыря.

Важна верификация грубых анатомических аномалий мочевыводящих путей, лежащих в основе пиелонефрита и вызывающих обструкции мочевых путей.

8. Радиоизотопную ренографию целесообразно проводить для оценки экскреторной и секреторной функции почек, асимметрии их поражения

9. Компьютерная и магнитно-ядерная томография позволяют уточнить информацию, полученную при других исследованиях.

10. Составление родословной с указанием всех лиц с хроническими забо­ леваниями.

11. Консультации специалистов (уролога, детского хирурга, окулиста, невропатолога, оториноларинголога, стоматолога, фтизиатра) по решению лечащего врача.

12. При резистентности к терапии больного ПЕН обследуют на наличие таких инфекционных агентов, как хламидии, микоплазмы, грибы, вирусы, микобактерии.