40. Анатомо-физиологические и функциональные особенности тонкой кишки у детей в различные периоды детства, -физиологическое значение, наиболее частая патология.

Первые 3 месяца жизни ребенка: тонкая кишка относительно роста длиннее (на 1/3), чем у взрослых, и имеет наиболее высокую степень морфофункциональной зрелости по сравнению с другими отделами. Активность лактазы максимальна — в 10 раз выше, чем у взрослых.

В связи с большой пищевой нагрузкой и дистальным типом пищеварения (у старших детей и взрослых пищеварение в основном происходит в проксимальных отделах тонкой кишки) резервные возможности пищеварительно-транспортного конвейера ребенка первого года жизни очень ограничены. Наряду с полостным, мембранным и симбиотическим (бактериальным) пищеварением у ребенка первых месяцев жизни важную роль играет пиноцитоз. Пиноцитоз является одновременно формой внутриклеточного пищеварения и везикулярного всасывания, характерной именно для неонатального периода. Пиноцитоз обеспечивает всасывание через кишечную стенку в нерасщепленном виде непосредственно в кровь белков грудного молока , а также иммуноглобулинов. При естественном вскармливании это оптимизирует белковый обмен и поддерживает уровень пассивного иммунитета. При искусственном вскармливании пиноцитоз неизмененных белков коровьего молока и пептидов может стать причиной сенсибилизации к ним. У детей старше года белки подвергаются гидролизу с образованием аминокислот.

С 4—5 месяцев до 1 года: сохраняется преимущественно тонкокишечный тип пищеварения, но пиноцитоз прекращается, барьерная функция кишечной стенки возрастает.

После 1 года: снижается активность лактазы. Область наиболее интенсивного усвоения питательных веществ смещается в проксимальные отделы тонкой кишки.

Тонкая и толстая кишки

Длина тонкой кишки у новорождённого большая: на 1 кг массы тела приходится 1м, а у взрослых - всего 10 см.

• Двенадцатиперстная кишка

Двенадцатиперстная кишка новорождённого имеет кольцевидную форму (изгибы формируются позже). У детей раннего возраста ДПК весьма подвижна, но к 7 годам вокруг неё появляется жировая ткань, которая фиксирует кишку, уменьшая её подвижность. В верхней части двенадцатиперстной кишки происходят ощелачивание кислого желудочного химуса, подготовка к действию ферментов. Складки слизистой оболочки ДПК у новорождённых ниже, чем у детей старшего возраста, дуоденальные железы имеют небольшие размеры, разветвлены слабее, чем у взрослых.

• Тонкая кишка

Тощая кишка занимает примерно 2/5, а подвздошная 3/5 длины тонкой кишки (без двенадцатиперстной кишки). Подвздошная кишка заканчивается илеоцекальным клапаном. У детей раннего возраста отмечают относительную слабость илеоцекального клапана, в связи с чем содержимое слепой кишки, наиболее богатое бактериальной флорой, может забрасываться в подвздошную кишку, обусловливая высокую частоту воспалительного поражения её терминального отдела (энтероколитов). Тонкая кишка у детей занимает непостоянное положение, зависящее от степени её наполнения, положения тела, тонуса кишок и мышц передней брюшной стенки. По сравнению со взрослыми у детей кишечные петли лежат более компактно (в связи с относительно большими размерами печени и недоразвитием малого таза). После 1 года жизни, по мере развития малого таза, расположение петель тонкой кишки становится более постоянным. В тонкой кишке грудного ребёнка содержится сравнительно много газов, объём которых постепенно уменьшается вплоть до полного исчезновения к 7 годам (у взрослых в норме газов в тонкой кишке нет). Слизистая оболочка тонкая, богато васкуляризирована,обладает повышенной проницаемостью, хорошо развита складчатость и ворсинчатый эпителий. Кишечные железы крупные, в толще присутствуют одиночные лимфоидные фолликулы. Вначале они разбросаны по всей кишке, а в последующем группируются в подвздошной кишке в виде пейеровых бляшек. Мышечная оболочка, особенно её продольный слой, у новорождённых развита слабо. Брыжейка у новорождённых и детей раннего возраста короткая, значительно увеличивается в длину в течение первого года жизни, слабофиксированная, что способствует развитию непроходимости и инвагинации. Моторика у детей раннего возраста более активная, что способствует частому опорожнению кишечника. Высокая моторная активность в сочетании с недостаточной фиксацией петель определяет склонность к возникновению инвагинации.

Основные типы пищеварения:

1. Пристеночное, мембранное (основное в первом полугодии)

2. Полостное (развивается во 2м полугодии жизни на фоне введения прикорма)

3. Аутолитическое (за счет ферментов женского молока)

4. Внутриклеточное (пиноцитоз) – всасывание белковых молекул целиком.

Секреторный аппарат тонкой кишки к рождению в целом сформирован. Даже у новорождённых в кишечном соке можно определить те же ферменты, что и у взрослых, однако активность их более низкая и увеличивается с возрастом.

Немножко про микрофлору:

Лактоза женского молока абсорбируется медленнее, чем лактоза коровьего молока, и частично поступает в толстую кишку, что способствует формированию Гр+кишечной микрофлоры у детей, находящихся на грудном вскармливании. Микрофлора у детей, находящихся на исключительно грудном вскармливании, представлена преимущественно бифидобактериями. На долю сопутствующей (кишечная палочка, лактобактерии, энтерококки) и остаточной флоры (стафилококк, протей) приходится не более 1—4%. Нормальный биоценоз и барьерная функция кишечника поддерживается только благодаря иммуноглобулинам, лизоциму и ряду других защитных факторов материнского молока.

С 4—5 месяцев до 1 года пиноцитоз прекращается, барьерная функция кишечной стенки возрастает. Меняется микрофлора кишки с введением прикорма: увеличивается представительство кишечной палочки, титр бифидобактерий снижается.

Ранний перевод ребенка на искусственное вскармливание способствует сенсибилизации, а также форсирует темпы созревания пищеварительного тракта ребенка.