208. Вирусный гепатит в у детей: особенности эпидемиологии, этиологии и патогенеза, течения, опорно-диагностические признаки и лабораторная диагностика периодов типичной формы.

Этиология. Вирус гепатита В является представителем семейства Hepadnaviridae. Вирионы (частицы Дейна) имеют диаметр 40 – 42 нм, содержат ДНК с молекулярной массой 21 000 кДа. Антигенная структура НВ-вируса представлена HBsAg, HBcAg, HBeAg и HBxAg.

Поверхностный (HBsAg, австралийский) антиген представляет собой наружную оболочку частицы Дейна. По своему строению HBsAg неоднороден и имеет несколько субтипов (adr, ayr, adw, ayw и др.). Антитела к поверхностному антигену появляются через 2 – 5 мес. от начала заболевания, а иногда и позднее. При остром вирусном гепатите В появление их в разгар болезни свидетельствует о негладком течении и является неблагоприятным прогностическим признаком.

Антиген сердцевины (HBcAg, коровский антиген). Выявление HBcAg свидетельствует об активной репликации вируса в гепатоцитах. Этот антиген чаще обнаруживается в биоптатах печени, реже – в сыворотке крови, так как он локализуется преимущественно в ядрах гепатоцитов. HBсAg в крови связан с антителами, поэтому его определение становится возможным только после предварительного разрушения иммунных комплексов. Большое значение для прогноза характера течения вирусного гепатита В имеет определение антител к HBcAg класса IgМ. При остром вирусном гепатите В анти-HBс IgM определяются в высоких титрах, при хроническом ВГВ – в низких.

Антиген инфекциозности и активной репродукции НВV (HBeAg). Этот антиген располагается на внутренней оболочке вируса, структурно связан с ядром и антигеном сердцевины. Он является маркером активной репликации HBV. В сыворотке крови HBeAg обнаруживается в инкубационном периоде и сохраняется в течение всего острого периода болезни. Длительная циркуляция HBeAg свидетельствует о хронизации патологического процесса. Появление антител к HBeAg является благоприятным прогностическим признаком, однако не указывает на прекращение репликации вируса.

HBхAg до настоящего времени изучен недостаточно; предполагают, что он способствует развитию гепатоцеллюлярной карциномы.

НВV устойчив к воздействию физических факторов. Он инактивируется при температуре 60 °C в течение 10 ч, при 100 °C – через 2 – 10 мин, в условиях комнатной температуры сохраняется 3 – 6 мес., при автоклавировании активность вируса подавляется только через 5 мин, при воздействии сухого жара – через 2 ч. Вирус чрезвычайно устойчив к воздействию химических факторов (1 – 2 % раствор хлорамина убивает его через 2 ч).

Эпидемиология. Источник инфекции — больные и вирусоносители. Больной острым ВГВ является опасным в течение 2 – 8 нед. до появления первых признаков болезни; заразительность продолжается 2 – 3 мес. Больные хроническим вирусным гепатитом В и носители НВs-антигена сохраняют эпидемическую опасность в течение всей жизни.

Механизм передачи — гемоконтактный. Пути передачи – трансплацентарно, интранатально, постнатально (кормление грудью); контактно; половым (у подростков и взрослых). Заражение возможно также искусственными путями: при трансфузии; проведении лечебно-диагностических манипуляций.

Восприимчивость к HBV всеобщая. ВГВ чаще болеют дети первого года жизни и лица старше 30 лет. Сезонность не характерна. После перенесенного вирусного гепатита В формируется стойкий пожизненный иммунитет.

Патогенез. Входными воротами являются поврежденная кожа и слизистые оболочки. С током лимфы и крови вирус попадает в печень. После внедрения возбудителя в гепатоцит происходит освобождение вирусной ДНК, которая проникает в ядро печеночной клетки и выполняет роль матрицы для синтеза нуклеиновых кислот. В результате целого ряда последовательных биохимических реакций происходит синтез нуклеокапсида с последующим образованием вируса. Репликация вируса гепатита В, как правило, происходит в гепатоцитах. Однако она возможна в стволовых клетках костного мозга, макрофагах и лимфоцитах (преимущественно Т-хелперах). Обязательным компонентом патогенеза является развитие иммунопатологического процесса. Большое значение имеет повреждение мембраны гепатоцитов, что сопровождается выходом лизосомальных ферментов, разрушающих печеночные клетки.

При гепатите В в разгар болезни, наряду с патофизиологическими синдромами, свойственными вирусному гепатиту А (цитолиза, холестаза, мезенхимально-воспалительного, дискинезии желчевыводящих путей, вторичного иммунодефицита), выражен синдром печеночно-клеточной недостаточности (гепатопривный).

Классификация вирусного гепатита B. По типу: 1. Типичные. 2. Атипичные: – безжелтушная; – стертая; – субклиническая (латентная); – бессимптомная (инаппарантная). По тяжести: 1. Легкая форма. 2. Среднетяжелая форма. 3. Тяжелая форма. 4. Злокачественная (фульминантная) форма. Критерии тяжести: – выраженность клинических симптомов; – выраженность изменений биохимических показателей. По течению: По длительности: 1. Острое (до 3 мес.). 2. Затяжное (до 6 мес.). 3. Хроническое (свыше 6 мес.). По характеру: 1. Гладкое. 2. Негладкое: – с осложнениями; – с наслоением вторичной инфекции; – с обострением хронических заболеваний.

Клиническая картина. При типичной форме гепатита В (желтушной) выделяют следующие периоды: инкубационный, преджелтушный, желтушный, послежелтушный и реконвалесценции; при отсутствии нарушения пигментного обмена – начальный, разгара, обратного развития и реконвалесценции.

Инкубационный период колеблется от 1 до 6 мес., чаще составляет 2 – 3 мес. В конце инкубационного периода в сыворотке крови выявляются повышение содержания печеночно-клеточных ферментов, а также маркеры гепатита В: HBsAg, анти-HBc IgМ и HBeAg.

Преджелтушный период продолжается от 1 дня до 2 – 3 нед. В большинстве случаев заболевание начинается постепенно с диспепсических расстройств и появления астеновегетативного синдрома. При пальпации живота отмечается чувствительность в правом подреберье, выявляются умеренное увеличение размеров, уплотнение и болезненность печени (реже увеличение размеров селезенки). Возможны артралгии и высыпания на коже.У 8 % больных развивается синдром Джанотти – Крости (пятнисто-папулезная сыпь, яркая, располагающаяся симметрично на конечностях, ягодицах, туловище). В конце преджелтушного периода отмечаются потемневшая моча и обесцвеченный кал.

Желтушный период, как правило, продолжительный (3 – 4 нед.), характеризуется выраженными и стойкими клиническими симптомами. Желтуха нарастает в течение 5 – 6 сут, достигнув пика выраженности, сохраняется 5 – 10 сут и только после этого постепенно уменьшается. Желтушность выражена значительно, интенсивность окраски варьируется от слабожелтого или лимонного до зеленовато-желтого или охряно-желтого, шафранового. Появление желтушного окрашивания кожи и слизистых оболочек не сопровождается улучшением самочувствия и общего состояния ребенка. Часто отмечаются зуд кожи, геморрагический синдром (носовые кровотечения, геморрагии, кровоизлияния). Размеры печени увеличены, край ее плотной консистенции, болезненный при пальпации. Характерны изменения сердечно-сосудистой системы: брадикардия, гипотензия, дыхательная аритмия. Параллельно нарастанию желтухи отмечается угнетение ЦНС (изменение настроения, вялость, адинамия, нарушение сна). Нередко наблюдаются отечность лица и пастозность голеней. Гипербилирубинемия выраженная и стойкая, сохраняется до 2 – 3 нед. Содержание АлАТ и АсАТ в сыворотке крови повышено (характерен параллелизм между степенью увеличения концентрации печеночно-клеточных ферментов и тяжестью болезни).

Послежелтушный период начинается с нормализации содержания билирубина в сыворотке крови. Самочувствие и состояние детей удовлетворительное. Однако у 50 % больных сохраняются гепатомегалия и умеренная гиперферментемия, реже – диспротеинемия. Очень часто выявляют дискинетические явления и воспалительные процессы желчного пузыря и желчевыводящих путей. У большинства пациентов при гладком течении болезни нормализуется содержание печеночно-клеточных ферментов, в сыворотке крови отсутствуют HBsAg и HBeAg, повышаются концентрации анти-HBe IgM, анти-HBc IgG и появляются анти-HBs IgM.

Период реконвалесценции. У большинства детей происходит клинико-лабораторное выздоровление. В ряде случаев могут сохраняться умеренные признаки астеновегетативного и диспепсического синдромов (слабость, снижение аппетита, повышенная утомляемость). У части детей выявляют незначительное увеличение размеров печени.

По тяжести выделяют легкие, среднетяжелые, тяжелые (см. «Вирусный гепатит А») и злокачественные формы вирусного гепатита B.

Течение ВГВ (по характеру) может быть гладким и негладким. Исходы острого вирусного гепатита В: выздоровление, персистирующая антигенемия (носительство НВsAg), хронический гепатит (персистирующий и агрессивный), цирроз печени, цирроз-рак, гепатоцеллюлярная карцинома, летальный исход.

Опорно-диагностические признаки преджелтушного периода вирусного гепатита В: – характерный эпиданамнез; – постепенное начало; – диспепсический синдром; – астеновегетативный синдром; – артралгический синдром; – возможен синдром Джанотти – Крости; – увеличение размеров, уплотнение и болезненность печени; – потемневшая моча (в конце периода); – обесцвеченный кал (в конце периода).

Лабораторные тесты преджелтушного периода вирусного гепатита В: – определение в крови специфических маркеров: HBsAg, HBeAg, анти-HBc IgM, DNA HBV, DNA-polymerasae; – повышение в крови содержания печеночно-клеточных ферментов (гиперферментемия); – изменение соотношения непрямой и прямой фракций билирубина в сыворотке крови: при нормальном содержании общего билирубина увеличивается концентрация его прямой фракции (конъюгированной); – появление в моче билирубина (в конце периода).

Опорно-диагностические признаки желтушного периода вирусного гепатита В: – характерный эпиданамнез; – желтушное окрашивание склер, кожи, слизистых оболочек полости рта; – постепенное нарастание желтухи; – появление желтухи не сопровождается улучшением общего состояния больного; – нормальная температура тела; – увеличение размеров, уплотнение и болезненность печени; – возможно увеличение размеров селезенки; – потемневшая моча; – обесцвеченный кал.

Лабораторные тесты желтушного периода вирусного гепатита В: – определение специфических маркеров: HBsAg, HBeAg, DNA HBV, DNApolymerasae, анти-HBc IgM, в ряде случаев анти-НВс IgG и анти-НВе IgM; – гиперферментемия; – гипербилирубинемия; – снижение протромбинового индекса; – нормальные показатели тимоловой пробы; – снижение показателей сулемового титра; – билирубинурия (на протяжении всего желтушного периода); – отсутствие уробилинурии (на высоте желтухи) и появление уробилина вновь в моче (на стадии спада желтухи).