37. Анатомо-физиологические особенности полости рта у детей грудного возраста, физиологическое значение.
Полость рта
Относительно мала, заполнена языком. Язык короткий, широкий и толстый. При закрытой ротовой полости он соприкасается со щеками и твердым небом.
Губы и щеки сравнительно толстые, с достаточно развитой мускулатурой и плотными жировыми комочками Биша (атрофируются начиная с 4 лет).
На деснах имеются валикообразные утолщения, также играющие роль в акте сосания.
Небная занавеска не касается задней стенки глотки (дыхание во время сосания). На СО в области твердого неба по средней линии у новорожденных узелки Бонна – желтоватые образования (ретенционные кисты слюнных желез.Исчезают к концу 1 мес).
Слизистая оболочка полости рта тонкая, легко ранимая, сухая. Сухость обусловлена недостаточным развитием слюнных желез и дефицитом слюны. В первые 3 месяца жизни слюна вязкая и вырабатывается в небольшом количестве для герметизации ротовой полости в процессе сосания.
Развитие слюнных желез заканчивается к 3–4 месяцам. С 4—5 месяцев до 1 года слюноотделение становится обильным. Слюна приобретает способность ослизнения пищи и пенообразования, возрастает ее бактерицидность. Возникает физиологическое слюнотечение вследствие еще не выработанного акта проглатывания и регуляции слюноотделения.
Концентрация амилазы низкая, с возрастом увеличивается.
К 7 годам функция слюноотделения такая же, как у взрослых.
Главная функция полости рта у ребенка после рождения заключается в обеспечении акта сосания. При сосании губы ребенка плотно захватывают сосок груди матери с околососковым кружком. Челюсти сдавливают его, и сообщение между полостью рта и наружным воздухом прекращается. Во рту ребенка создается полость с отрицательным давлением, чему способствует опускание нижней челюсти (физиологическая ретрогнатия) вместе с языком вниз и назад. В разреженное пространство полости рта поступает грудное молоко.
38. Анатомо-физиологические особенности пищевода и желудка у детей грудного возраста, физиологическое значение, наиболее частая патология.
Пищевод.
Пищевод у новорожденных относительно короткий (10 см) и имеет воронкообразную форму
Диаметр пищевода новорожденного составляет 5 мм, в 6 месяцев - 8-10 мм, в 1 год-12 мм, в 15 лет - 18-19 мм.
Анатомические сужения пищевода у новорождённых и детей первого года жизни выражены слабо и формируются с возрастом.
Стенка пищевода у новорождённого тонкая, мышечная оболочка развита слабо, она интенсивно растёт до 12-15 лет.
Слизистая оболочка пищевода у детей грудного возраста бедна железами, сухая.
Продольные складки появляются в возрасте 2-2,5 лет.
Подслизистая оболочка развита хорошо, богата кровеносными сосудами.
Вне акта глотания переход глотки в пищевод закрыт.
Перистальтика пищевода возникает при глотательных движениях.
Желудок.
Расположен почти горизонтально, вертикализация с началом ходьбы,
Желудок новорожденного расположен в косой фронтальной плоскости (в связи с большой левой долей печени)
Входная часть желудка располагается над диафрагмой и находится в грудной полости
У новорожденного слабо развито дно и есть функциональная неполноценность кардии желудка
У новорожденного хорошо развит пилорический отдел желудка, повышен его тонус. Это защита от перекорма, но и предрасположенность к рвоте и срыгиваниям. Нужно держать ребенка вертикально после кормления
Физиологический объем желудка у новорожденного - 7 мл (физиологическая емкость), к 10 дню возрастает до 80 мл .
Формула расчета V желудка = 30 + 30 × n, где n - кол-во месяцев
В 1 год емкость - 250 мл, в 3 года - 400 - 600мл, 10 лет - 1500мл.
Желудочные железы новорожденного функционально и морфологически не развиты,
Количество желез на 1 кг массы тела в 2,5 раза меньше, чем у взрослого.
Сычужный фермент - створаживание и расщепление белков молока (только у грудничков)
Недостаточная продукция в желудке соляной кислоты и протеолитических ферментов
НО! это хорошо! - низкий кислотно-пептический потенциал желудка способствует сохранности Ig (A), лимфоидных клеток, макрофагов грудного молока, предохраняет от бактериальной инвазии и компенсирует незрелость собственного иммунитета.
Переваривание жиров в желудке у детей раннего возраста происходит большей частью при участии фермента липазы, которая в значительном количестве содержится в грудном молоке.
Собственной липазы практически нет
При естественном вскармливании желудок освобождается от пищи через 2,5 часа, а при искусственном этот период удлиняется и составляет 3-4 часа.
ИТОГ: В период молочного вскармливания: - резко увеличиваются размеры желудка, - повышается его секреторная активность и подвижность, - Функцию протеолитических ферментов выполняет сычужный фермент. - Липаза для расщепления жиров поступает преимущественно с молоком матери
При переходе на смешанное питание: - резкая активизацией секреции соляной кислоты и пепсиногена, - существенное увеличение массы желудка за счет развития мышечного слоя
K 10-13 годам пищеварительная активность становится такой же, как у взрослых
Основная патология:
Срыгивания
Руминация
Синдром циклической рвоты
Пилоростеноз
Пилороспазм
39. Болевой абдоминальный синдром у детей различного возраста, особенности проявлений и дифференциальная диагностика. Болевой абдоминальный синдром — частый повод для обращения пациентов разного возраста к врачу, одна из наиболее частых жалоб, предъявляемых детьми и их родителями. Чувство боли является неспецифическим сигналом от ПНС к ЦНС. Наличие боли у ребенка раннего возраста оценивается по его поведению: плач, беспокойство, малыш сучит ножками (марш лёжа), успокаивается при отхождении газов, дефекации, как-то ее охарактеризовать затруднительно. В большинстве случаев в грудном возрасте боль в животе возникает при нарушении вскармливания, введении прикорма, овладевании навыками хождения на горшок. В дошкольном и школьном периодах ребенок сам высказывает жалобы на абдоминальную боль, при этом нужно оценить характеристики боли (основные: характер, интенсивность, продолжительность, динамика, локализация, иррадиация, причины возникновения, закономерность возникновения, связь с пищей, дефекацией, факторы усиливающие боль, облегчающие ее, сопутствующие симптомы). Возвращаясь к особенностям: до 5 лет дети не определяют достоверно локализацию боли и просто кладут ручонку на область пупка, в более старшем возрасте указывают точнее, на это можно ориентироваться. Про дифференциальную диагностику: Болевой абдоминальный синдром у детей — это совокупность симптомов, сопровождающих различные хирургические и нехирургические заболевания, одним из проявлений которых являются боли в животе. Различают острую и хроническую (=рецидивирующую) боль. Острая боль в животе может быть проявлением хирургической патологии, травмы или острого инфекционного заболевания. Абдоминальные боли в большинстве случаев обусловлены хроническими заболеваниями органов пищеварения или их функциональными расстройствами. Педиатры, врачи общей практики, гастроэнтерологи чаще встречаются с рецидивирующей болью в животе (длительная прерывистая или постоянная боль). Рецидивирующая боль в животе у детей определяется как три эпизода боли, которые происходят в течение трех месяцев и влияют на нормальную активность ребенка. Причины и механизмы развития абдоминальной боли в каждом случае определяются характером патологии. По механизму возникновения выделяют висцеральную, париетальную (соматическую), иррадиирующую и психогенную боль. Висцеральная боль возникает при наличии патологических стимулов, связанных с патологией органов брюшной полости: перерастяжение, ишемия, спазм, усиленная перистальтика. Соматическая боль обусловлена наличием патологических процессов в париетальной брюшине, за брюшиной и тканях, имеющих окончания чувствительных спинномозговых нервов (невралгии). Иррадиирующая боль локализуется в различных областях, удаленных от патологического очага. Она возникает в тех случаях, когда импульс висцеральной боли чрезмерно интенсивен, или при анатомическом повреждении органа, например билиарная колика под правую лопатку. Психогенная боль возникает при отсутствии висцеральных или соматических причин, чаще всего связана с депрессией, так как там нарушается система моноаминов и в ЦНС и в метасимпатической НС. По причине выделяют две группы причин абдоминальной боли: — интраабдоминальные (различные заболевания органов брюшной полости; спазм или растяжение гладкой мускулатуры стенок полых органов,натяжение их связочного аппарата, капсулы органа и выводных протоков; перфорация полого органа; гипоксия и ишемия органов брюшной полости и малого таза и др.); — экстраабдоминальные (заболевания органов грудной полости (при плеврите, плевропневмонии), неврогенные причины (невралгии), заболевания органов забрюшинного пространства (почечная колика, панкреатит), метаболические нарушения, онкология (забрюшинные л/у при лейкозе), спондилиты, травмы позвоночника, экзогенные факторы, другие заболевания и синдромы. Необходима дифференциальная диагностика следующих заболеваний и состояний: — хирургическая патология; — инфекционные заболевания; — интоксикация; — травмы; — метаболические причины; — функциональные причины; — воспалительные заболевания; — аллергические заболевания; — гинекологические проблемы; — глистные инвазии; — опухоли. На первом этапе диагностики при острых болях в животе необходимо исключить острую хирургическую патологию: острые воспалительные заболевания брюшной полости: острый аппендицит, острый дивертикулит Меккеля, острый холецистит, острый панкреатит, перитонит; острые нарушения проходимости желудочно-кишечного тракта; перфорацию полых органов желудочно-кишечного тракта; — кровотечение в просвет полых органов или в брюшную полость; нарушение кровообращения в органах брюшной полости при тромбозе и эмболии мезентериальных сосудов. О высокой вероятности хирургической патологии свидетельствуют «симптомы тревоги»: возникновение боли как первого симптома болезни; отказ от еды, изменение поведения (вынужденное положение, громкий плач, резкое беспокойство или малоподвижность); пробуждение от болей или невозможность уснуть; появление рвоты на фоне болей; отсутствие стула и газов; бледность, холодный пот; тахикардия, не соответствующая температуре; напряжение мышц передней брюшной стенки. Необходимые лабораторные и инструментальные методы диагностики при острых болях в животе включают: клинический и биохимический анализ крови, обзорный снимок брюшной полости в вертикальной позиции; ультразвуковое исследование органов брюшной полости; по показаниям проводится фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС), компьютерная томография (КТ) органов брюшной полости, лапароцентез и лапароскопия. На следующем этапе проводится дифференциальная диагностика органических и функциональных причин абдоминальной боли. Для функциональных болей характерно: отсутствие прогрессирования в течении заболевания; меняющийся характер жалоб; оценка ребенком болей как очень сильных; наличие многочисленных жалоб, касающихся других органов и систем; короткий анамнез; завышенные требования родителей к ребенку, наличие проблем в школе; эмоциональный стресс в семье; отсутствие объективных изменений при обследовании. Для функциональной абдоминальной боли не характерно: прогрессирующее течение заболевания; персистирующая боль в правом верхнем и нижнем квадрантах живота; локальная стереотипная боль; дисфагия; частая персистирующая рвота; ночная диарея; абдоминальная боль, заставляющая ребенка просыпаться; немотивированное повышение температуры тела; немотивированное похудание; задержка физического развития и пубертата; гепатоспленомегалия; лимфаденопатия; симптомы артрита; изменения в общем анализе крови, увеличение СОЭ, лейкоцитоз; примесь крови в кале, положительные тесты на скрытую кровь; периректальные заболевания; семейный анамнез по неспецифическому язвенному колиту, болезни Крона, целиакии, язвенной болезни.