110. Этиология, патогенез, клиника острого постстрептококкового гломерулонефрита у детей.

Острый гломерулонефрит — циклическое иммунокомплексное заболевание почек с относительно быстрым течением, проявляющееся в типичных случаях триадой симптомов — гематурией, отеками и гипертензией.

Этиология

Обычно началу болезни за 1-3 нед. предшествует стрептококковая инфекция в виде фарингита, тонзиллита, скарлатины, кожных поражений — импетиго-пиодермии.

ОСГН развивается после заболеваний, вызванных «нефритогенными» штаммами b-гемолитического стрептококка группы А, имеющих М 47, 49, 55, 2, 60 и 57 антигены.

Патогенез

Ведущим иммунопатологическим механизмом считают образование в крови или в почках иммунных комплексов, где антигеном является эндострептолизин нефритогенных стрептококков А.

На ранних этапах в сыворотке крови можно обнаружить повышенный уровень иммунных комплексов и низкий уровень СЗ комплемента. Типичным является подъем в крови титра антител к стрептолизину-0 (О-антистрептолизины) или дезоксирибонуклеазе В стрептококков.

Отложения иммунных комплексов находят под эндотелием капилляров клубочков (при биопсии).

Активированный иммунными комплексами комплемент, обладая хемотаксической активностью, привлекает в очаг поражения нейтрофилы. Освободившиеся из лизосом ферменты повреждают эндотелиальный покров базальной мембраны клубочка, что приводит к ее разрывам, появлению в пространстве Боумена белков плазмы, эритроцитов, фрагментов мембраны.

Активированный комплемент способствует также активации факторов Хагемана, агрегации тромбоцитов. В капиллярах клубочков происходит свертывание крови, отложение фибрина.

При пункционной биопсии почек вдоль базальных мембран капилляров клубочков находят гранулярные депозиты, состоящие из СЗ-комплемента и иммуноглобулина G.

Клиническая картина

В типичных случаях ОПСГН развивается через 1-2 нед. после стрептококковых заболеваний носоглотки и 3 -6 нед после поражения кожи и складывается из двух групп симптомов — экстраренальных и ренальных.

Обычно в клинике доминируют экстраренальные симптомы: недомогание, плохой аппетит, вялость, тошнота; ребенок бледнеет, у него появляется умеренный отечный синдром (пастозность, небольшие отеки утром, преимущественно на лице, вечером на голенях, в области лодыжек). Иногда отмечают повышение температуры тела до субфебрильной. Для большинства характерен гипертензионный синдром: головная боль, тахикардия, систолический шуме на верхушке, повышение артериального давления. Бледность лица в сочетании с отечностью, набуханием шейных вен создает специфический вид лица — facies nephritica.

Ренальные симптомы: боли в области поясницы или в животе (из-за растяжения капсулы почек); изменение цвета (покраснение, «цвета мясных помоев») и помутнение мочи; азотемия; мочевой синдром — олигурия, гематурия, протеинурия, цилиндрурия

Патогенез ведущих симптомов и синдромов

Мочевой синдром (олигурия, протеинурия, гематурия, цилиндрурия).

Олигурия (диурез менее 300 мл/м2 в сутки) возникает вследствие уменьшения массы функционирующих нефронов. Кроме того, внутрисосудистые тромбы, отечность сосудистого эндотелия приводят к снижению фильтрации и в функционирующих клубочках. Следствием этого является задержка в кровяном русле жидкости (гиперволемия) и далее гиперальдостеронизм, уменьшение натрийурии.

Определенную роль играет повышение реабсорбции воды из-за повышенной секреции АДГ.

Относительная плотность мочи высока (выше 1,030).

Протеинурия: повышение проницаемости клубочкового фильтра, снижение реабсорбции белка. при ОГН не превышает 1 г/л в сутки и отмечается на протяжении нескольких дней (до 2 недель). Протеинурия селективная - главным образом альбумины.

Гематурия: при воспалительном процессе в почке проницаемость стенок капилляров клубочков повышается, нарушается их целостность. Эритроциты per diapedesum или за счет разрыва сосуда проникают в капсулы, окутывающие клубочки, далее проходят по канальцам и попадают в окончательную мочу. В 70-80% случаев бывает макрогематурия (моча цвета крепкого чая, кофе, колы), иногда может быть микрогематурия .

Лейкоцитурия: обусловлена поражением интерстиция.

Цилиндрурия: белок воспалительного экссудата при кислой реакции мочи может свернуться в почечных канальцах, принимая их форму, — так образуются гиалиновые цилиндры. На них могут наслаиваться остатки эритроцитов, ядра лейкоцитов, слущенный эпителий и тогда, кроме гиалиновых цилиндров, появляются зернистые.

Гипертензия: возникает в связи с увеличением объема циркулирующей крови, так как уменьшается величина клубочковой фильтрации и жидкость задерживается в кровяном русле. Гипертензию связывают и с активацией РААС.

Отеки:

1. Повышение гидростатического давления вследствие:

а) увеличения ОЦК;

б) АГ.

2. Уменьшение осмотического давления в связи с диспротеинемией

3. Увеличение реабсорбции воды и уменьшение экскреции натрия с мочой

Нефритический синдром:

- отеки

- АГ

- гематурия

Нефротический синдром:

- макропротеинурия

- гипопротеинемия

- отеки

- гиперлипидемия (дефицит альбуминов - транспортных белков для ЛПНП и ЛПОНП, приводит к увеличению ЛПНП и ЛПОНП в крови; увеличивается активность синтетических процессов в печени, однако происходит не только активный синтез альбуминов, но и атерогенных фракций липопротеинов; развивается нарушение ферментативных систем липидного обмена – в первую очередь, липопротеинлипазы, что приводит к накоплению ЛПОНП и ЛПНП).

При типичной форме ОГН острый период продолжается 2—3 недели. Олигурическая фаза длится 3—7 дней, потом количество мочи увеличивается, снижается артериальное давление, постепенно уменьшаются отеки. Период обратного развития занимает около 3 недель.

Нередко у детей встречается малосимптомное течение болезни. В этих случаях отмечают только изолированный мочевой синдром. Общее состояние детей не нарушено, а изменения в моче выявляют при плановом обследовании после ангины, скарлатины. У детей раннего и дошкольного возраста ОГН зачастую протекает с нефротическим синдромом.