95. Аллергический ринит у детей (классификация, клинические проявления, принципы диагностики и лечения).

Аллергический ринит — IgE-опосредованное воспалительное заболевание слизистой оболочки носа, вызванное воздействием сенсибилизирующего (причинно-значимого) аллергена и проявляющееся как минимум 2мя симптомами – чиханиие, зуд, ринорея или заложенность носа.

Нередко АР сопряжен с синуситом, аденоидитом и другими заболеваниями верхних дыхательных путей, с конъюнктивитом, атопическим дерматитом, а также с бронхиальной астмой.

Классификация:

• По характеру течения: интермиттирующий (сезонный/круглогодичный/острый/случайный) (длительность симптомов составляет менее 4х дней в неделю или менее 4х недель в год); персистирующий (длительность симптомов составляет более 4х дней в неделю и более 4х недель в год); обострение и ремиссия.

• Длительность, выраженность симптомов АР и степень его влияния на качество жизни определяет степень тяжести заболевании — легкий (у больного не нарушены сон, дневная деятельность, успеваемость в школе, симптомы не носят мучительного характера), среднетяжелый или тяжелый (пациента беспокоят нарушение сна, физической активности, дневной деятельности; заболевание оказывает отрицательное влияние на обучение; симптомы АР мучительные).

• В зависимости от спектра сенсибилизации и характера клинических проявлений выделяют следующие фенотипы АР (по характеру течения): острый эпизодический; сезонный аллергический ринит (САР), при котором ведущую роль играет сенсибилизация к пыльцевым аллергенам, и круглогодичный (персистирующий) аллергический ринит (КАР), при котором преобладает бытовая этиология или полисенсибилизация (бытовая и пыльцвая).

• По ведущему клиническому проявлению (симптому): «чихальщики» - преобладают чихание и ринорея, часто конъюнктивиты; «блокадники» - преобладают заложенность носа, отек слизистой носа, часто в ночное время, конъюнктивиты редко.

Этиология.

• клещи домашней пыли,

• пыльца деревьев, злаковых и сорных растений,

• аллергены животных (кошек, собак),

• плесневые грибки Cladosporium, Penicillium, Alternaria и др.

Из лекции Храмцовой: Факторы риска аллергических заболеваний дых.путей (АЗДП):

- наследственная отягощенность по атомии

- ВУИ с поражением дых.системы

- иск.вскармливание

- перинатальная энцефалопатия

- ранняя и длительная экпозиция аллергенов

- частые ОРИ

- проживание в районах с избыточным загрязнением атмосферы

- Поллютанты, резкие запахи и тд.

Патогенез. Первый контакт клеток иммунной системы с аллергенами запускает синтез IgE. ИГ фиксируются на поверхности тучных клеток слизистой носа. Повторное попадание аллергена и связывание его с молекулами IgE приводит к дегрануляции тучных клеток и развитию немедленной аллергической реакции (длительностью примерно 30-40 мин). Острую аллергическую реакцию связывают с непосредственным воздействием медиаторов, главным образом гистамина, триптазы, простагландина D2, лейкотриенов (B4 и C4) и кининов. Медиаторы аллергической реакции стимулируют нервные окончания парасимпатических нервов, несущих импульсы в ЦНС, оттуда они поступают к конъюнктиве глаз (назоокулярный рефлекс) и к чувствительным рецепторам бронхов (назобронхиальный рефлекс).

Клиническими признаками развившейся аллергической реакции служат интенсивный зуд, чиханье, отделение большого количества водянистого секрета. Более медленно реализуется отсроченная атопическая реакция, ее главные механизмы - повышение сосудистой проницаемости, активация и миграция клеток (эозинофилов, Т-лимфоцитов, тучных клеток) из сосудов в слизистую оболочку. При этом развивается аллергическое воспаление. При персистирующем рините симптомы обусловлены взаимодействием вновь поступающих аллергенов с текущим воспалением. В периоды, когда контакт с аллергенами минимальный, воспаление с.о. сохраняется даже при отсутствии симптомов ринита. В результате хронического воспаления формируется гиперреактивность с.о. носа - усиление реакции на относительно слабые воздействия НЕаллергенного характера. Больные жалуются на приступы чиханья, обильные выделения из носа или заложенность в ответ на запахи, физическую нагрузку, холодный воздух.

Патогенез аллергической реакции ГНТ, Храмцова:

1 фаза – иммунологическая, формируется взаимодействие АГ-АТ, специфичских АТ

2 фаза – патохимическая – дегрануляция, выброс медиаторов аллергического воспаления в клеткахмишенях

3 фаза – патофизиологическая – действие медиаторов воспаления на организм

Могут спросить атопический марш:

Пищевая аллергия, атопический дерматит, поллиноз, персистирующий аллергический ринит, БрАстма.

Клиническая картина. Сезонность аллергического ринита зависит от спектра сенсибилизации:

— при бытовой сенсибилизации клинические проявления наблюдаются круглый год с усилением в осенне-зимний период;

— при пыльцевой сенсибилизации имеется отчетливая сезонность обострений.

Аллергический ринит у детей, как правило, сочетается с синуситами, евстахиитом, гиперплазией аденоидов, отитом и другими поражениями верхних дыхательных путей.

Пароксизмальное чихание, заложенность носа, нарушение носового дыхания, слизистое отделяемое (ринорея), зуд носа — типичные клинические признаки аллергического ринита.

Выраженный зуд приводит к тому, что ребенок морщит нос («нос кролика»), трет его («аллергический салют»). Ребенок дышит через рот, сопение, храп, апноэ, появляется отечность лица, темные тени под глазами, сухость губ, поредение бровей медиально, особые складки под глазами (лицо атопика). Хроническое течение аллергического ринита приводит к головным болям, нарушению сна, снижению успеваемости в школе.

Доп.симптомы: кашель, снижение обоняния, раздражение кожи в области крыльев носа, носовое кровотечеине, признаки тубоотита, конъюнктивита, вегетативный синдром.

Основой для выделения двух клинических вариантов течения АР служит наличие преобладающего симптома (чихания или заложенности носа).

Аллергический ринит: преобладающий симптом - чиханье

Основные жалобы: пароксизмальное чиханье (как правило, по утрам); водянистая ринорея; зуд носа, лица и глаз, вариабельная заложенность носа. Данный вариант АР часто диагностируют в сочетании с аллергическим конъюнктивитом.

Аллергический ринит: преобладающий симптом - заложенность носа

Преобладает отек слизистой оболочки носа, нередко значительно выраженный, усиливающийся в ночные часы; скудная ринорея, преимущественно в направлении носоглотки (задняя ринорея), сопровождающаяся раздражением в глотке и неприятным чувством стекания слизи (постназальный синдром). При наличии у детей кашля (особенно в ночное время) следует заподозрить постназальный синдром.

Иногда пациенты отмечают заметное преобладание одной из двух форм течения АР, однако при обследовании нередко обнаруживают сочетание обеих форм. При этом, как правило, чиханье беспокоит больного в дневные часы, а заложенность носа - ночью.

Диагноз. Устанавливают на основании анамнеза, характерных клин.симптомов и при выявлении причинно-значимых аллергенов (при кожном тестировании или определения титра специфических АТ класса IgЕ in vitro при невозможности кожной пробы).

Риноскопически при аллергическом рините можно определить бледность с голубоватым оттенком слизистой оболочки носа, ее отечность, сужение среднего и нижнего носовых ходов из-за увеличения объема средней и нижних носовых раковин. Помимо данных анамнеза, клинических проявлений и результатов аллергологического обследования, подтверждением аллергической этиологии ринита служит обнаружение в мазке-перепечатке со слизистой оболочки носа эозинофилов.

Диагностические критерии по Храмцовой:

-отягощенный наследственный анамнез, внелегочные проявления атопии

-обострение при контакте с аллергеном

-положительный эффект при эллиминации аллергена

-положительный эффект антигистаминных

-отсутствие цикличности течения ОРВИ

-гипервозбудимость

-температура в норме/субфебрильная

• Лабораторные исследования

В цитограмме носового секрета и при изучении периферической крови обнаруживают большое количество эозинофилов. Исследования проводят в период обострения ринита (только при отсутствии вторичной бактериальной инфекции).

• Инструментальные исследования

Риноскопия. При передней риноскопии отмечают симметричный отек нижней и средней носовых раковин, бледность слизистой оболочки, прозрачное слизистое отделяемое.

• Аллергологическая диагностика

Включает кожные скарификационные пробы с бытовыми и пыльцевыми аллергенами; эндоназальные провокационные пробы с аллергенами; исследование сыворотки крови на содержание общего и специфического IgE (определение специфический а/т). Обследование выполняют в условиях аллергологического кабинета, определяют причинно-значивый аллерген.

• Рентгенологическое или ультразвуковое исследование

Проводят при подозрении на патологию придаточных пазух носа. Подозрение на риносинусит и полипоз носа – КТ придаточных пазух носа

• При снижении слуха – отоскопия, тимпанометрия, акустическая импедансометрия

• Исследование функций внешнего дыхания

Риноманометрию или флоуметрию вдоха через нос применяют для оценки проходимости носовой полости, в том числе в динамике: до начала лечения и на фоне проводимой терапии. У каждого пациента с АР необходимо исключить наличие БА. Для этого следует проводить спирометрическое исследование с пробой с бронхоспазмолитиком.

Лечение.

Основные терапевтические мероприятия:

• Уменьшение контакта с аллергенами (по возможности).

• Фармакотерапия.

• Специфическая иммунотерапия (АСИТ)

• Хирургическое вмешательство.

1) Элиминация причинно-значимых аллергенов.

Элиминационные мероприятия позволяют добиться существенного улучшения течения заболевания у детей. Их проводят всем больным АР, в том числе тем, у кого не удалось выявить причинно значимый аллерген. Сюда относится и ирригационная терапия — промывание носа солевыми растворами (аква марис, физиомер и др.). Выполняет следующие задачи: гигиена полости носа и носоглотки; разжижение патологического назального секрета; смывание со слизистой оболочки полости носа ингаляционных аллергенов, бактерий, вирусов; восстановление защитных функций слизистой оболочки полости носа; снижение отека и симптомов воспаления в полости носа; увлажнение полости носа; восстановление носового дыхания.

2) Гипоаллергенная диета, быт

3) Специфическую иммунотерапию с аллергенами домашней пыли, клещей домашней пыли и пыльцы проводит только аллерголог-иммунолог. Если после первого курса иммунотерапии получен положительный клинический эффект, целесообразно продолжать иммунотерапию в течение 3-5 лет.

4) Фармакотерапия АР у детей зависит от степени тяжести, периода заболевания и его формы.

Чаще всего назначают лекарственные средства, вводимые интраназально или принимаемые внутрь.

Основные группы препаратов:

1. Противовоспалительные-кромоны (кромогексал, кромоглин)

2. Интраназальные ГКС с 2х лет (фликсоназол, авамис)

3. Системные Н1-гистаминоблокаторы (ксизал (левоцетиризин), эриус=дезлоратадин)

4. Местные (интраназальные) Н1-гистаминоблокаторы (аллергодил, гистимет)

5. Деконгестанты (виброцил, отривин)

6. Антилейкотриеновые препараты (АЛТР) монтелукаст

7. Иммунотрапия причинно-значимым аллергеном или смесью аллергенов

***Вещества барьерного действия: при распылении порошка на СО носа образуются бесцветные

гелеобразные покрытия (Превалин, Назаваль).

Используют антигистаминные препараты II поколения; местные антигистаминные препараты (аллергодил, гистимет). При легком интермиттирующем рините возможно назначение интраназальных форм кромоликата натрия. При персистирующем среднетяжелом или тяжелом течении заболевания показано назначение интраназальных глюкокортикостероидов (тафен назаль, назонекс, авамис). При любой форме и степени тяжести АР эффективным является назначение блокаторов лейкотриеновых рецепторов в возрастной дозировке (сингуляр, монтелар). Антигистаминные лекарственные средства для приема внутрь, так же как и кромогликат натрия, оказывают существенно меньший эффект на симптом заложенности носа. Деконгестанты (препараты, снимающие отек с.о. носа), быстро и эффективно купируют заложенность носа, но не предназначены для длительного приема). Наиболее эффективными для купирования всех симптомов АР считают интраназальные глюкокортикоиды.

Практический подход к фармакотерапии аллергического ринита у детей

5) Хирургическое вмешательство выполняют некоторым больным в случае невозможности восстановления носового дыхания консервативным путем (при наличии необратимых форм гипертрофического ринита или анатомических аномалий). Аденотомию (удаление глоточной миндалины) у детей с АР производят по строгим показаниям, например: при полном отсутствии носового дыхания и неэффективности полноценной консервативной терапии, включающей интраназальные глюкокортикоиды, и появлении осложнений (апноэ во сне, снижение слуха). Аденотомию выполняют только вне сезона цветения растений, вызывающих приступы АР (на этот момент ребенок должен быть полностью здоров). После аденотомии существует определенная вероятность развития БА.

Профилактика:

Меры первичной профилактики:

- своевременная и полноценная терапия имеющихся аллергических заболеваний;

- санация очагов инфекции, своевременное лечение ОРВИ

- ранняя ориентация семьи на налаживание гипоаллергенного быта, исключение контакта ребенка с ингаляционными аллергенами, в том числе с аллергенами домашних животных, борьба с пассивным курением.

Вторичная профилактика АР - предотвращение появления новых видов сенсибилизации, эффективной мерой служит своевременное лечение АР с применением аллерген-специфической иммунотерапии.