206. Вирусный гепатит а у детей: классификация, особенности течения, тактика ведения и профилактика. По типу: 1. Типичные формы 2. Атипичные формы: безжелтушная; стертая; латентная; бессимптомная.

По тяжести: 1. Легкая форма. 2. Среднетяжелая форма. 3. Тяжелая форма. Критерии тяжести: выраженность клинических симптомов; изменений б/х показателей.

По длительности: 1. Острое течение (до 3 мес.) 2. Затяжное (до 6 мес.)

По характеру: 1. Гладкое 2. Негладкое: с клинико-биохимическими обострениями; с осложнениями; с наслоением вторичной инфекции; с обострением хронических заболеваний.

Свойственна цикличность течения. У больных с типичной формой выделяют периоды: инкубационный, преджелтушный, желтушный, послежелтушный и реконвалесценции. В случаях, когда вирусный гепатит не сопровождается желтухой, различают периоды: инкубационный, начальный, клинических проявлений, обратного развития и реконвалесценции.

Инкубационный период 15-45 сут, чаще 3 нед. Клинические проявления болезни отсутствуют, но в сыворотке крови повышение АЛТ, АСТ, Ф-I-ФА.

Преджелтушный период 2-15 дней, чаще 5 – 7 дней. В этот период выделяют две стадии: стадию инфекционного токсикоза (1-3 сут), стадию нарушения функций печени. Стадия инфекционного токсикоза: острое начало, нарушение самочувствия (общая слабость, головная боль, снижение аппетита, тошнота, иногда однократная рвота), тахикардия, повышение АД, кратковременное подъем температуры в течение 1 – 2 сут.

Стадия нарушения функций печени. При нормальной температуре тела отмечают сонливость, потерю интереса к играм и учебе; отвращение к пище (острой), тошноту и рвоту (повторную, не связанную с приемом пищи), метеоризм, запор, боль и чувство тяжести в правом подреберье или эпигастрии. Боли могут иметь приступообразный характер, симулируя клиническую картину острого аппендицита, холецистита. У всех пациентов отмечаются увеличение размеров печени, ее болезненность при пальпации. В конце стадии появляются темная моча и частично обесцвеченный стул.

Желтушный период начинается с появления желтухи. Продолжительность 7-15 дней, чаще 8 – 9 дней. Желтуха вначале появляется на внутренней поверхности языка, затем на волосистой части головы, склерах, коже лица и туловища, слизистых оболочках твердого и мягкого нёба, позднее – конечностях. Возникновение желтухи сопровождается улучшением общего состояния больного и уменьшением жалоб. В разгар желтушного периода печень максимально увеличена в размерах, край ее плотный, болезненный при пальпации. Со стороны ССС отмечают брадикардию, умеренное снижение артериального давления, приглушение тонов сердца, нежный систолический шум на верхушке, акцент II тона на легочной артерии, возможны кратковременные экстрасистолы. Моча максимально потемневшая, кал полностью обесцвечен. Температура тела в течение всего желтушного периода нормальная.

Послежелтушный период начинается с нормализации содержания билирубина в сыворотке крови. Сохраняются увеличение размеров печени, а также умеренная гиперферментемия и повышенный уровень тимоловой пробы. В моче исчезают желчные пигменты и появляются уробилиновые тела. Часто выявляют дискинезию и воспалительные изменения желчевыводящих путей и желчного пузыря.

Исчезновение основных клинических симптомов болезни и нормализация биохимических показателей свидетельствуют об окончании послежелтушного периода и начале периода реконвалесценции, он продолжается 2 – 3 мес. У большинства детей размеры печени в норме, функции ее не нарушены. В ряде случаев сохраняются быстрая утомляемость после физической нагрузки, боли в животе; иногда выявляются незначительное увеличение размеров печени, диспротеинемия.

Атипичные формы

Безжелтушная форма характеризуется отсутствием желтушного окрашивания кожи и видимых слизистых оболочек в течение всего заболевания при наличии симптомов, характерных для легкой формы ВГА, и нормальном содержании билирубина в сыворотке крови.

Стертая форма. Симптомы интоксикации отсутствуют или выражены слабо, желтушное окрашивание кожи и видимых слизистых оболочек незначительно. Содержание билирубина в сыворотке крови повышено в 1,5 – 2 раза.

Латентная форма характеризуется отсутствием клинических симптомов болезни, диагностируется в очаге ВГА на основании повышения содержания печеночно-клеточных ферментов и показателей тимоловой пробы. Наиболее достоверным признаком является обнаружение в сыворотке крови специфических антител к вирусу гепатита А класса IgM.

Бессимптомная форма диагностируется только на основании повышения титра специфических антител в динамике исследования.

Легкая форма. Симптомы интоксикации и диспепсические нарушения выражены слабо. Желтуха неяркая, печень увеличена не более 2 см, болезненна при пальпации. Отмечается незначительное потемнение мочи и умеренное обесцвечивание кала. Концентрация общего билирубина не превышает 85 мкмоль/л, содержание неконъюгированного билирубина – до 25 мкмоль/л, количество АЛТ увеличено в 10 – 15 раз. Протромбиновый индекс остается в пределах нормы, показатели тимоловой пробы повышены умеренно.

Среднетяжелая форма. Симптомы интоксикации выражены умеренно (вялость, адинамия, головная боль, приглушенность тонов сердца). Отмечаются диспепсические расстройства (обложенность языка, снижение аппетита, рвота, боли в животе). Желтуха – от умеренно выраженной до значительной. Печень выступает из-под реберной дуги по среднеключичной линии на 2 – 5 см, плотная, болезненная при пальпации. Моча значительно потемневшая, кал обесцвечен (ахолия). Содержание общего билирубина в сыворотке крови повышено до 170 – 200 мкмоль/л, неконъюгированного билирубина – до 50 мкмоль/л. Концентрация АЛТ превышает норму в 16 – 30 раз. Протромбиновый индекс снижен до 60 – 70 %, значительно повышены показатели тимоловой пробы.

Тяжелая форма гепатита А наблюдается редко. Характерны бурное начало, короткий преджелтушный период, выраженные симптомы интоксикации и яркая желтуха. Типичны повторная рвота, вялость, адинамия, апатия, головокружение, жалобы на головную боль и боли в области печени. При появлении желтухи симптомы интоксикации ослабевают. Часто присоединяются носовые кровотечения, геморрагические высыпания, олигурия. Печень значительно увеличена в размерах, плотная, резко болезненная при пальпации. Практически всегда увеличены размеры селезенки. Отмечают ахолию кала и существенное потемнение мочи. Содержание общего билирубина в сыворотке крови выше 170 – 200 мкмоль/л, неконъюгированного билирубина – выше 50 мкмоль/л. Протромбиновый индекс снижен до 50 %, концентрация АЛТ повышена более чем в 30 раз. Показатели тимоловой пробы резко повышены.

Течение ВГА может быть острым и затяжным. При остром течении через 1 – 3 мес. от начала болезни клинические симптомы исчезают, нормализуются биохимические показатели. При затяжном течении - обратная динамика клинических симптомов, биохимических показателей и морфологических изменений наблюдается в течение 3 – 6 мес. Сохраняются увеличение размеров печени и селезенки, содержания общего и прямого билирубина, показателей тимоловой пробы, повышение концентрации печеночно-клеточных ферментов, диспротеинемия.

Лечение. Больным вирусным гепатитом А назначают базисную терапию, включающую рациональный режим, лечебное питание, поливитамины, минеральные воды. В остром периоде болезни режим постельный, в дальнейшем – полупостельный, затем – щадящий в течение 2 – 4 нед. Диета полноценная, пища – легко усвояемая, c высокой энергетической ценностью.

Медикаментозная терапия. Больные с атипичными и легкими формами гепатита А в медикаментозном лечении не нуждаются.

При среднетяжелых формах детям раннего возраста назначают инфузионную дезинтоксикационную терапию (5 % раствор глюкозы, раствор Рингера, 10 % раствор альбумина, реополиглюкин), сорбенты (смекта, полифепан и др.), внутрь 5 % раствор магния сульфата, по показаниям – ферментные препараты (мезим, фестал). В периоде реконвалесценции при сохранении дискинезии желчевыводящих путей возможно применение желчегонных препаратов (холосас, холензим, оксафенамид и др.); щелочная минеральная вода 2 – 3 раза в неделю.

Терапию больных с тяжелыми формами ВГА проводят аналогично лечению соответствующих форм вирусного гепатита B. Выписку детей из стационара проводят при нормализации клинико-биохимических показателей.

Профилактика. Основой неспецифической профилактики является ранняя диагностика ВГА и изоляция больных, предупреждение заноса вирусного гепатита А в детские лечебные и профилактические учреждения. За контактными детьми в течение 35 дней устанавливают систематическое медицинское наблюдение (термометрия, контроль цвета кожи и слизистых оболочек, кала и мочи, определение размеров печени и селезенки).

Специфическая профилактика, в том числе в очаге, проводится инактивированными вакцинами. Наиболее перспективными являются инактивированные вакцины: «ГЕП-А-инВАК» (Россия), «Хаврикс 720» (Бельгия), «Аваксим» (Франция) и «Вакта» (США).

Плановую (предсезонную) Ig профилактику проводят только в регионах с высоким уровнем заболеваемости ВГА. Она заключается во введении титрованного иммуноглобулина (титр антител к вирусу гепатита А1:10000 и более) детям дошкольного возраста и школьникам начальных классов перед сезонным повышением заболеваемости (август – сентябрь). По эпидпоказаниям проводят детям в возрасте от 1 года до 14 лет, а также беременным, имевшим непосредственный контакт с больным ВГА.