220. Менингококковая инфекция у детей: основные клинические синдромы, лабораторная и инструментальная диагностика, лечение и профилактика.
Менингококковая инфекция – острое инфекционное заболевание, вызываемое менингококком, передающееся воздушно-капельным путем и протекающее в различных клинических вариантах.
Этиология. Возбудитель — Neisseria meningitidis (менингококк Вексельбаума). Это грамотрицательный диплококк, неподвижный, жгутиков и капсул не имеет, спор не образует. Аэроб. Установлено наличие 13 серологических типов. Возбудитель вырабатывает ферменты – гиалуронидазу и нейраминидазу. Основным фактором патогенности является эндотоксин, который представляет собой белково-липополисахаридный комплекс. Неустойчив в окружающей среде, вне организма быстро погибает (под действием солнца, нагревания, дез. растворов). В слизи из носоглотки может сохраняться 1 – 2 ч.
Эпидемиология. Источником инфекции являются больные и носители. Механизмы передачи: капельный, реже контактный. Путь передачи – воздушно-капельный. Возбудитель выделяется из верхних дыхательных путей при чихании, кашле, плаче. Заражению способствуют скученность, тесный контакт, высокая температура воздуха и влажность, низкий гигиенический уровень жизни. Инфицирование возможно при прямом контакте с больным менингококцемией. Восприимчивость к менингококковой инфекции всеобщая. Среди больных с генерализованными формами пациенты до 14 лет составляют 70 – 85 %, из них на детей от 1 до 5 лет приходится 50 %. Среди взрослых заболевание чаще встречается в возрасте 19 – 30 лет. Повышение заболеваемости в зимне-весенний период (февраль – март). Менингококковая инфекция характеризуется периодическими повышениями заболеваемости (2-4 года с интервалом 5-12 лет). Иммунитет имеет типоспецифический характер. Ребенок первых месяцев жизни может иметь врожденный пассивный иммунитет, полученный от матери. Летальность при генерализованных формах колеблется от 5 – 6 % до 12 – 14 %, а у детей раннего возраста – до 50 %.
Патогенез. Входные ворота - слизистые оболочки верхних дыхательных путей (преимущественно носоглотки), где происходит размножение возбудителя. При носительстве менингококка из-за наличия гуморального иммунитета и высокого уровня местной резистентности происходит быстрая гибель возбудителя без развития клинических проявлений. При дефиците секреторного IgА внедрение менингококка приводит к воспалению с.о. носоглотки (назофарингит): гиперемия, инфильтрация, отечность, сохраняющаяся в течение 5 – 7 сут, иногда до 2 нед. Поражение носоглотки может сопровождаться непродолжительной бактериемией. Адекватная реакция организма, сопровождающаяся выработкой специфических антител, приводит к быстрому обратному развитию симптомов и выздоровлению. Иногда менингококки с кровью заносятся в различные органы: кожу, ЦНС, суставы, надпочечники, сердце и т. д. Генерализация процесса сопровождается, наряду с бактериемией, выраженной эндотоксинемией. Эндотоксин действует на прекапилляры, что нарушает периферическую гемодинамику, развивается инфекционно-токсический шок. Воздействие эндотоксина может приводить к генерализованному внутрисосудистому свертыванию (по сути ДВС). Возникают обширные кровоизлияния в кожу и органы. При сверхостром менингококковом сепсисе смена фазы гиперкоагуляции на гипокоагуляцию происходит в течение нескольких часов. Нарушение микроциркуляции, эндотоксинемия, ДВС-синдром приводят к тяжелым метаболическим расстройствам – ацидозу, полиорганной недостаточности, смерти. Развитие гнойного менингита и менингоэнцефалита обусловлено преодолением менингококками гематоэнцефалического барьера. Острый отек головного мозга может привести к вклинению миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие и параличу дыхательного центра.
Классификация менингококковой инфекции.
I. Локализованные формы: менингококковый назофарингит; носительство менингококка.
II. Генерализованные формы: менингококцемия; гнойный менингит; гнойный менингоэнцефалит; сочетанная форма (менингит с менингококцемией и др.).
III. Редкие формы: артрит; миокардит; остеомиелит; иридоциклит и др.
По тяжести: 1. Легкая форма. 2. Среднетяжелая форма. 3. Тяжелая форма. 4. Гипертоксическая (молниеносная) форма.
Критерии тяжести: выраженность синдрома интоксикации; выраженность местных изменений.
По течению (по характеру): 1. Гладкое. 2. Негладкое: с осложнениями; с наслоением вторичной инфекции; с обострением хронических заболеваний.
Клиническая картина. Инкубационный период — от 1 – 2 до 10 сут.
Локализованные формы. Менингококковый назофарингит. Заболевание начинается остро, протекает с умеренно выраженной лихорадкой, недомоганием, головной болью. Носовое дыхание затруднено, появляются скудные выделения из носа, першение в горле. При осмотре обнаруживаются разлитая гиперемия с.о. и зернистость задней стенки глотки. Симптомы болезни исчезают через 7 – 10 сут. Носительство менингококка – высев менингококка из носоглоточной слизи при отсутствии признаков воспаления и нарастания титров специфических антител в динамике исследования.
Генерализованные формы. Менингококцемия. Заболевание характеризуется выраженным синдромом интоксикации и поражением кожи, и реже др. органов (суставы, почки, надпочечники, селезенка). Болезнь начинается внезапно, с повышения температуры тела (до 39 – 40 °C и более). Характерны головная боль, недомогание, вялость, отказ от еды, возможна рвота. Основной симптом менингококцемии – сыпь. В начале заболевания чаще возникают розеолезные или розеолезно-папулезные элементы различного диаметра, исчезающие при надавливании, располагающиеся по всему телу (без определенной локализации). Через несколько часов, реже на 2-е сутки болезни, появляются геморрагические элементы багрово-красного цвета с синюшным оттенком, не исчезающие при надавливании, различного диаметра (от петехий до экхимозов), возвышающиеся над поверхностью кожи, плотные, обычно неправильной, «звездчатой» формы. Первые элементы сыпи обычно располагаются на нижней части тела: пятках, голенях, бедрах, ягодицах. Пятнисто-папулезные элементы бесследно исчезают через 1 – 2 дня, геморрагические пигментируются. В центре крупных высыпаний появляются некрозы, после отторжения - дефекты тканей с образованием язв, с формированием рубцов. В тяжелых случаях возможно развитие сухой гангрены пальцев рук и ног, ушных раковин, носа. По тяжести различают легкую, среднетяжелую, тяжелую и гипертоксическую (молниеносную) формы менингококцемии (различаются по скорости развития и выраженности перечисленных симптомов, последняя быстро выливается в ДВС, инфекционно-токсический шок, без лечения смертельна).
Менингококковый менингит. Заболевание начинается остро с повышения температуры тела до 40°С и более, озноба, сильной головной боли. Дети становятся беспокойными, головная боль усиливается при действии звуковых и световых раздражителей, поворотах головы, резко выражены явления гиперестезии. Появляется повторная рвота, не связанная с приемом пищи и не приносящая облегчения. Выявляются менингеальные симптомы (ригидность мышц затылка, симптомы Кернига и Брудзинского), у детей первого года жизни – симптом «подвешивания» (Лесажа), выбухание и пульсация большого родничка. Лицо больного бледное, склеры инъецированы. Тоны сердца приглушены, дыхание частое, поверхностное. Изменения со стороны ЦСЖ: к концу 1-х суток становится мутной, молочнобелого цвета, вытекает под давлением; характерны нейтрофильный плеоцитоз, незначительное повышение содержания белка. Менингококковый менингоэнцефалит. Отмечается преимущественно у детей раннего возраста, характеризуется острым началом с повышения температуры тела до фебрильных цифр. Наблюдается энцефалитический синдром – двигательное возбуждение, судороги, потеря сознания, поражение черепных нервов, гемипарезы. В ряде случаев возникают мозжечковая атаксия, снижение мышечного тонуса. Менингеальные симптомы выражены умеренно. Заболевание нередко заканчивается летальным исходом.
Сочетанная форма (менингококковый менингит в сочетании с менингококцемией). Имеет признаки обеих форм.
Редкие формы менингококковой инфекции (артрит, миокардит, остеомиелит, иридоциклит и др.) специфических клинических симптомов не имеют.
Осложнения. Специфические осложнения, угрожающие жизни: инфекционно-токсический шок, острая надпочечниковая недостаточность, отек-набухание головного мозга, ДВС-синдром.
Инфекционно-токсический шок может быть трех степеней тяжести: компенсир., субкомпенс., декомпенс.
Диагностика.
Контакт с больным или носителем.
Типичная клиническая картина.
Лабораторная диагностика менингококковой инфекции включает бактериологическое, бактериоскопическое, серологическое исследования и экспресс-диагностику. Материалом для бактериологического исследования являются носоглоточная слизь, кровь, ЦСЖ. При микроскопии крови и ЦСЖ обнаруживают диплококки лежащие вне- и внутриклеточно. С целью определения полисахаридного антигена используют реакцию коагглютинации, реакцию латекс-агглютинации, реакцию встречного иммуноэлектрофореза (экспресс-метод).
Для выявления возбудителя и определения серогруппы применяют ПЦР. С помощью РПГА выявляются специфические антитела в сыворотке крови. В клиническом анализе крови: резко выраженный лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг вплоть до миелоцитов, анэозинофилия, повышенная СОЭ.
Дифф. диагностика с заболеваниями, сопровождающимися экзантемой:
Менингококковый менингит дифференцируют с менингитами, вызванными другой бактериальной микрофлорой (пневмококками, гемофильной палочкой и т. д.) и серозными менингитами, для которых характерны своеобразная клиническая картина и изменения в ЦСЖ.
Лечение. Все пациенты с генерализованными формами менингококковой инфекции или с подозрением на нее подлежат экстренной госпитализации. При установлении диагноза «менингококцемия» на догоспитальном этапе больному внутримышечно вводят: литическую смесь (анальгин с папаверином), глюкокортикоиды (преднизолон, гидрокортизон, дексазон) в разовой дозе 2 мг/кг по преднизолону (без шока); 5 – 10 мг/кг – при компенсированном шоке и до 20 – 30 мг/кг – при декомпенсированном шоке; антибиотики (целесообразнее – левомицетина сукцинат в разовой дозе 25 мг/кг), нормальный человеческий иммуноглобулин (1,5 – 3 мл). Больным с признаками ИТШ проводят инфузионную терапию для восполнения ОЦК. При подозрении на менингококковый менингит вводят литическую смесь, начинают проводить дегидратационную терапию (лазикс в дозе 1 – 2 мг/кг), по показаниям назначают глюкокортикоиды и противосудорожные средства. В стационаре лечение больных со специфическими осложнениями проводят в ОРИТ. В остром периоде назначаются постельный режим, молочно-растительная диета.
Этиотропная терапия: препаратом выбора является бензилпенициллин, который назначают из расчета 200 000 – 300 000 ЕД/кг/сут (6 введений внутримышечно или внутривенно). При гипертоксических формах назначают левомицетина сукцинат в суточной дозе 80 – 100 мг/кг (4 введения) до выведения больного из шока с дальнейшим переходом на пенициллинотерапию. Антибиотиками резерва являются цефалоспорины III поколения (цефотаксим, цефтриаксон), рифампицин. Курс антибиотикотерапии – 7 – 10 сут. Патогенетическая терапия проводится параллельно с антибактериальной. Внутривенно вводят реополиглюкин, плазму крови, альбумин, глюкозо-солевые растворы, антименингококковую плазму, кокарбоксилазу, АТФ, аскорбиновую кислоту. Применяют дезагреганты (трентал, курантил); проводят дегидратационную (маннитол, лазикс, реоглюман) и противосудорожную (седуксен, оксибутират натрия) терапию. С целью стабилизации гемодинамики назначают инотропы: допамин (дофамин). При гипертоксических формах по показаниям применяют плазмаферез, гемосорбцию, оксибаротерапию, квантовую терапию (лазеротерапию). При менингококковом назофарингите применяют сульфаниламиды, макролиды, левомицетин, рифампицин, цефтриаксон в возрастной дозировке течение 3 – 5 сут. Показано полоскание ротоглотки теплыми растворами фурацилина, натрия гидрокарбоната; местно – лазеротерапия. Диспансерное наблюдение. Реконвалесценты генерализованных форм менингококковой инфекции наблюдаются в поликлинике в течение 2 нед. В дальнейшем осмотры проводят через 3 мес., 6 мес. и 1 год. Реконвалесценты допускаются в детские коллективы (ясли, сады, школы) после однократного отрицательного результата бактериологического обследования.
Профилактика. Раннее выявление и лечение больных и носителей, влажная уборка и проветривание, карантин 10 сут. на контактных лиц, их осмотр и бактериологическое исследование.
Детям, контактным с больным генерализованной формой менингококковой инфекции, проводится профилактика рифампицином в течение 1 – 2 дней не позднее 7-го дня от момента контакта.
Активная иммунизация. Существует несколько отечественных (менингококковая А вакцина, менингококковая А+С вакцина) и зарубежных вакцин. Вакцинация проводится по эпид. показаниям.