215. Вирусный гепатит с у детей: эпидемиология, патогенез, клиническая картина типичной формы, лечение, диспансерное наблюдение.

Вирусный гепатит С – инфекционное заболевание, вызываемое РНК-содержащим вирусом, с гемоконтактным механизмом передачи, протекающее преимущественно как хроническая инфекция с частым развитием цирроза печени и гепатокарциномы.

Эпидемиология. Источником инфекции является человек, больной острой или хронической НС-вирусной инфекцией.

Механизм передачи — гемоконтактный.

Пути передачи. Вирус гепатита С передается человеку преимущественно при проведении медицинских манипуляций инструментами, приборами и аппаратами, загрязненными инфицированной кровью и ее препаратами. HCV чаще попадает в макроорганизм с зараженной кровью и, в меньшей степени, с другими биологическими жидкостями (слюной, мочой, спермой и др.).

Передача возбудителя половым путем происходит редко, однако риск возрастает при большом количестве сексуальных партнеров. Определение идентичных генотипов HCV в семьях подтверждает возможность бытовой передачи возбудителя (инфицирование при пользовании общими расческами, ножницами, бритвами, зубными щетками и др.). Маркеры HCV нередко обнаруживаются у лиц, контактировавших с больными хроническим гепатитом С.

Патогенез.

Входные ворота: вирус проникает в организм человека через поврежденную кожу и (или) слизистые оболочки. В патогенезе вирусного гепатита С ведущую роль играет иммунный цитолиз, индуцируемый Т-клеточной цитотоксичностью, которая направлена против HCV и инфицированных гепатоцитов. Не исключается возможность прямого цитопатогенного действия вируса гепатита С на печеночные клетки. Большое значение имеют циркулирующие иммунные комплексы.

Хронизация патологического процесса при гепатите С связана со снижением способности мононуклеаров крови продуцировать α-интерферон, дисбалансом соотношения Т-хелперов и Т-супрессоров, что обусловливает недостаточность клеточного и гуморального звеньев иммунитета. Хронический процесс в печени у больных вирусным гепатитом С верифицируют в большинстве случаев как хронический агрессивный гепатит, реже как хронический персистирующий гепатит.

Хронический гепатит С нередко возникает как первично-хронический процесс без клинически манифестного начального периода, а также после легких и среднетяжелых форм болезни.

Клиническая картина. При типичной форме (желтушной) острого гепатита С выделяют следующие периоды: инкубационный, преджелтушный, желтушный, послежелтушный и реконвалесценции.

Инкубационный период колеблется от нескольких суток (при массивном заражении) до 26 нед., в среднем продолжается 6 – 8 нед. Преджелтушный период характеризуется постепенным началом, утомляемостью, кратковременным повышением температуры тела, диспепсическими расстройствами. Отмечается умеренное повышение содержания печеночно-клеточных ферментов. В конце периода появляются потемневшая моча и частично обесцвеченный кал.

В желтушном периоде наблюдается слабая или умеренно выраженная желтушность кожи и слизистых оболочек, сохраняются вялость, отсутствие аппетита, тошнота. Изредка отмечается рвота. У всех больных незначительно увеличены размеры печени и селезенки. С появлением желтухи симптомы интоксикации не исчезают, а наоборот, усиливаются. Синдром цитолиза характеризуется повышением содержания печеночно-клеточных ферментов в сыворотке крови (в 3 – 20 раз по сравнению с верхней границей нормы). Концентрация билирубина увеличивается в 2 – 8 раз.

Послежелтушный период и период реконвалесценции характеризуются торпидностью течения, медленной обратной динамикой клинических симптомов болезни. Нередко наблюдаются затяжное и хроническое течение, клинико-биохимические и ферментативные обострения патологического процесса, а также внепеченочные проявления (гипо- и апластическая анемия, транзиторный агранулоцитоз, васкулиты, артралгии, патология мочевыделительной системы).

Лечение.

Общие принципы лечения больных вирусным гепатитом С такие же, как и при других вирусных гепатитах (постельный режим, диета, симптоматические средства). При остром ВГС показано проведение этиотропной противовирусной терапии с использованием рекомбинантного α-интерферона (интрон А) с момента выявления гепатита. Применяют индукторы эндогенного интерферона: циклоферон в/м или в/в 1 раз в день в дозе 6 – 10 мг/кг на 1, 2, 4, 6, 8, 10, 12, 14, 16, 18, 22, 24, 26 и 28-е сутки; амиксин у детей старше 7 лет по 0,15 г/сут внутрь в течение 1 – 2 сут, затем по 0,125 г через день; курс – 4 – 5 нед. При фульминантных формах используют глюкокортикоиды, при хронических – препараты рекомбинантного интерферона (интрон А и др.).

Диспансерное наблюдение.

Первое диспансерное обследование реконвалесцентов ВГС проводится врачом стационара, в котором больной находился на лечении. Срок первого обследования определяется в зависимости от тяжести перенесенного заблолевания, но проводится не позднее 1 мес. после выписки. В дальнейшем наблюдение осуществляется в консультативно-диспансерном кабинете инфекционного стационара, при его отсутствии – в кабинете инфекционных заболеваний поликлиники по месту жительства и проводится через 3, 6, 9, 12 мес.

Снятие с диспансерного учета при ВГС осуществляется через 12 мес. после выписки из стационара при нормализации клинико-лабораторных параметров, отсутствии признаков хронизации и 2-кратном отрицательном результате исследования на РНК HCV с интервалом в 3 мес.

При сохраняющихся изменениях клинико-лабораторных показателей наблюдение продолжают независимо от календарных сроков. Больные хроническим ВГС наблюдаются пожизненно. Дети, родившиеся от женщин с острым, хроническим ВГС и носителей HCV, подлежат диспансерному наблюдению врачом-педиатром совместно с инфекционистом поликлиники по месту жительства. Осмотр и обследование проводится при рождении, затем в 3, 6, 12 мес. и далее 1 раз в год до 3-летнего возраста.

Снятие с учета носителей анти-HCV проводится индивидуально после углубленного клинико-лабораторного и инструментального обследования при нормализации иммунологических, серологических и биохимических показателей, отрицательного результата исследования на РНК HCV, отсутствии хронизации процесса в течение 1 года. Дети, родившиеся от матерей с анти-HCV, наблюдаются в поликлиниках по месту жительства не менее 6 мес. с клинико-биохимическим и серологическим обследованием не реже 1 раза в месяц, так как у них может развиться острый ВГС.