36. Семиотика жалоб и осмотра при заболеваниях сердечно-сосудистой системы у детей различного возраста, клиническое значение.

К часто предъявляемым жалобам у детей с патологией сердечно-сосудистой системы относятся:

• Обмороки (синкопе). Важно узнать, при каких обстоятельствах произошла потеря сознания, длительность, частоту обморочных состояний, сопровождалась ли потеря сознания какими-то дополнительными симптомами, есть ли у ребенка или ближайших родственников неврологические заболевания, было ли сердцебиение в момент потери сознания.

• Боль в области сердца. Уточняются характер боли, время появления, связь с физической нагрузкой и положением тела, иррадиация.

• Одышка. Необходимо уточнить, существует ли одышка в покое или появляется при нагрузке. У ребенка старшего возраста можно спросить, сколько этажей по лестнице он может пройти до появления одышки. В раннем детском возрасте физическая нагрузка оценивается в зависимости от тех видов деятельности, которыми ребенок владеет в данном возрасте (например, для ребенка первых нескольких месяцев жизни нагрузкой является кормление, лежание на животе).

• Сердцебиение. Необходимо узнать, резко или постепенно возникает сердцебиение, связано ли оно с переменой положения тела (характерно для пароксизмальной тахикардии [ПТ]), нарушается ли самочувствие и сознание, как купируется сердцебиение, есть ли связь с физической нагрузкой или страхами.

• Отеки. Уточняются локализация отеков, время суток, в которое они возникают; когда отеки впервые стали возникать и есть ли связь с недавно перенесенными заболеваниями; наличие патологии почек у ребенка или ближайших родственников

• Цианоз и бледность кожных покровов. Важно узнать, внезапно ли возникает изменение цвета кожных покровов или существует постоянно, в какой период активности ребенка оно появляется (сон, плач и т.д.), генерализованно изменяется или имеет место специфическая локализация (например, акроцианоз или цианоз носогубного треугольника), дышит ли ребенок в момент возникновения изменения цвета кожных покровов, сопровождается ли цианоз какой-то дополнительной симптоматикой.

• Низкая масса тела ребенка. У детей с симптомами недостаточности кровообращения в связи с высокими энергозатратами на дыхание и сердцебиение часто наблюдается отставание в физическом развитии. Низкая масса тела является симптомом очень многих заболеваний, поэтому необходима тщательная дифференциальная диагностика.

• Головная боль. Также может быть симптомом многих состояний, в том числе повышенного АД.

При общем осмотре стоит обратить внимание на объективные признаки, связанные с симптомами недостаточности кровообращения: одышку, отеки, вынужденное положение, отставание в физическом развитии, гипотрофию .

При длительно существующей гипоксемии появляется характерное утолщение кончиков пальцев по типу «барабанных палочек» и изменение формы ногтевых пластинок, носящее название «часовые стекла» .

Цвет кожи у ребенка с патологией сердечно-сосудистой системы не обязательно должен иметь цианотичный оттенок. Цианоз заметен при содержании в крови восстановленного гемоглобина более 50 г/л и сложно различим у больных с тяжелой анемией (Hb<70 г/л), даже при значительном проценте восстановленного гемоглобина. Генерализованный цианоз возникает обычно в случае гипоксемии при наличии ВПС со сбросом.

Осмотр передней части шеи позволяет выявить набухание и пульсацию яремных вен.

У детей пальпация позволяет исследовать ранее выявленные при осмотре и обнаружить новые патологические изменения.

Пальпаторно можно получить важную диагностическую информацию о: сердечном выбросе, верхушечном толчке (располагается выше у детей грудного возраста), дрожание грудной клетки (симптом «кошачьего мурлыканья»), характер пульса, качество периферической циркуляции. Характеристика пульса включают в себя: частоту, ритм, амплитуду, наполнение.

Частота сердечных сокращений/мин у детей разного возраста.

Выслушивание проводится в общепринятых точках (местах наилучшего выслушивания звуковых явлений) в определенной последовательности.

При подозрении на заболевание не ограничиваются аускультацией только классических точек, а выслушивают всю область сердца, а также ряд экстракардиальных точек.

Аускультативная характеристика включает оценку:

ритмичности (ритмичные, аритмичные),

звучности (глухие, приглушенные, звучные, хлопающие),

ясности или компактности (ясные, или компактные, расщепление, раздвоение) тонов и

их соотношения.

Помимо этого, указывают наличие экстратонов, шумов.

Довольно часто, особенно у детей с астеническим телосложением, выслушивается III тон, который следует почти сразу за II тоном. Критерием его физиологичности является сравнительно низкая амплитуда (меньше половины I тона в точке выслушивания).

4 тон в норме не выслушивается.Значительное

усиление III тона (равен по громкости I тону) свидетельствует о снижении сократительной способности

левого желудочка, дилатации желудочков при хронической сердечной недостаточности и создает (в

сочетании с тахикардией) своеобразный тип мелодии сердца — систолический галоп.

Кроме тонов, могут выслушиваться и другие звуковые явления. Например,

во время систолы – экстратоны изгнания, натяжения папиллярных мышц,

а во время диастолы – щелчок (тон) открытия митрального клапана.

Физиологическое раздвоение I тона обусловлено неодновременным закрытием атриовентрикулярных клапанов,

II тона – неодновременным закрытием клапанов аорты и легочной артерии, что обусловлено различной продолжительностью сокращения правого и левого желудочков.

После выслушивания тонов сердца обращают внимание на наличие шумов, которые могут быть связаны с анатомическими изменениями в строении сердца (органические) или с нарушением функции неизмененных клапанов (функциональные).

При выслушивании шума необходимо определить следующие его характеристики: фазу сердечной деятельности, в которую он выявляется (систолический, диастолический шум);

Проводимость, или иррадиация шума

Для разных патологических ситуаций характерна различная иррадиация шума:

при открытом артериальном протоке шум обычно хорошо проводится в левую подключичную область,

при недостаточности митрального клапана — в левую подмышечную область по линии верхушечного толчка,

при коарктации аорты — в межлопаточную область вдоль позвоночника,

при дефекте межжелудочковой перегородки -вдоль нижней трети грудины.