217. Внутриутробные инфекции: этиология, эпидемиология, факторы риска, понятие torch-синдрома.

Внутриутробные инфекции — это инфекционные заболевания эмбриона, плода и новорождённого, возникающие вследствие заражения в дородовом периоде или в родах.

Причиной заражения плода являются явные или скрытые инфекции у матери. Причём инфекционный процесс может протекать бессимптомно или не иметь ярко выраженной симптоматики. Инфекцию у плода могут вызывать самые разнообразные возбудители. Выделяют несколько групп:

Вирусные инфекции: краснуха, цитомегаловирусная инфекция, вирусный гепатит, ВИЧ, герпетическая инфекция, энтеровирусная инфекция Коксаки, ВПЧ, ветряная оспа и пр.

Бактериальные: сифилис, стрептококковая инфекция, кишечная палочка, гонорея и пр.

Паразитарные и грибковые: токсоплазмоз, хламидиоз, микоплазмоз.

Сочетанные инфекции (вирусно-вирусные, вирусно-бактериальные, вирусно-микоплазменные и пр.).

В 1971 году Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) выделила понятие TORCH — синдром. Это аббревиатура внутриутробных инфекций, которые встречаются чаще всего:

Т — токсоплазмоз;

О — другие, в которые входит микоплазма, сифилис, гепатиты, стрептококки, кандида и прочие вирусные и бактериальные инфекции;

R — краснуха (rubella);

C — цитомегаловирус;

H — герпес.

При наличии инфекций у матери возможны следующие варианты исхода беременности:

-самопроизвольный аборт (выкидыш — чаще всего);

-замершая беременность;

-мертворождение;

-врождённые пороки развития (слепота, глухота, пороки сердца, головного мозга);

-внутриутробная задержка развития плода;

-преждевременные роды;

-воспалительный процесс в различных органах у плода и новорождённого.

Возможно несколько путей заражения:

Трансплацентарно — заражение происходит через плаценту в период беременности. Данный путь заражения характерен для цитомегаловируса, герпеса, ВИЧ, гепатита В, краснухи и пр.

Интранатально — при родах во время прохождения по инфицированному родовому каналу. Этим путём возможно заразиться гонококками, хламидиями, стрептококками группы В, кишечными бактериями (наиболее часто кишечная палочка и энтерококки).

Восходящий путь — при наличии у матери мочеполовой инфекции (цистита, вульвовагинита, кольпита, воспаления придатков, эрозии шейки матки, острого или хронического пиелонефрита и пр.), иногда наблюдается при преждевременном разрыве околоплодных оболочек. Проявление инфекции напрямую зависит от сроков заражения.

Для всех внутриутробных инфекций есть ряд общих симптомов:

Первые 2 недели после зачатия — спонтанный аборт на раннем сроке.

Со 2 по 10 неделю — грубые пороки развития, несовместимые с жизнью (грубый порок сердца, головного мозга и др.), как следствие, самопроизвольный аборт (выкидыш) или замершая беременность.

С 10 по 28 неделю — ранние фетопатии (болезни и пороки развития плода). Возможны выкидыш или замершая беременность.

С 28 по 40 неделю — поздние фетопатии. Развитие воспаления в разных органах.

В родах — воспаление в органах (миокардит, пневмония и пр.).

Наличие внутриутробной инфекции у ребёнка можно заподозрить при родах. Об инфицировании может свидетельствовать излитие мутных околоплодных вод с неприятным запахом или меконием (фекалиями новорождённого). Дети с внутриутробной инфекцией часто рождаются недоношенными, у них развивается асфиксия (кислородное голодание). С первых дней у таких детей также отмечаются:

желтуха;

низкая масса тела при рождении (менее 2,5 кг);

различные высыпания на коже;

респираторные расстройства (пневмонии, респираторный дистресс-синдром);

вялость;

бледность кожных покровов;

лихорадочные состояния или гипотермия (температура тела ниже 36,0 °C);

сердечно-сосудистая недостаточность;

неврологические нарушения (сниженный мышечный тонус, судороги, выбухающий большой родничок, пронзительный крик, повышенная возбудимость);

снижение аппетита, задержка прибавок массы тела;

желудочно-кишечные симптомы (срыгивание, рвота, вздутие живота, увеличение печени и селезёнки).

Диагностика внутриутробной инфекции

Во время беременности женщину неоднократно обследуют (мазки, анализ на ВИЧ, сифилис, гепатит В, анализ мочи и пр.), проводится УЗИ, допплерометрия (сейчас её чаще называют допплер УЗИ беременных), которая позволяет оценить маточно-плацентарный кровоток. При выявлении признаков инфицирования беременной женщины проводится своевременное лечение или прерывание беременности по медицинским показаниям (например, при краснухе) [7].

Допплерометрия. Кровоток в пуповине.

Существуют маркеры инфекции, которые заметны на УЗИ плода. Но эти признаки не являются специфичными для внутриутробной инфекции. Что может насторожить врача при проведении УЗИ:

изменение количества околоплодных вод в большую или меньшую сторону (маловодие, многоводие);

задержка внутриутробного развития плода (отставание в росте и в весе по гестационному возрасту);

преждевременное созревание плаценты, кальцинаты, отёки плаценты;

отёки плода;

аномалии развития внутренних органов у плода;

нарушение кровотока в пуповине и/или плаценте.

При рождении ребёнка с признаками внутриутробной инфекции проводится следующий комплекс обследований:

Клинический анализ крови. Характерна тромбоцитопения (снижение тромбоцитов), повышение скорости оседания эритроцитов (СОЭ), при вирусных инфекциях лейкопения (снижение количества лейкоцитов) с последующим лейкоцитозом (увеличением количества лейкоцитов), возможен сдвиг формулы влево (появление незрелых нейтрофилов).

Общий анализ мочи (для выявления интерстициального нефрита и инфекционного процесса в почках).

Биохимический анализ крови (определение белка и его фракций, определение функции печени).

Посевы мочи, кала, отделяемого из глаз, желудочного содержимого и пр.

Рентгенография органов грудной клетки при наличии признаков дыхательных расстройств.

УЗИ органов брюшной полости, нейросонография (УЗИ головного мозга).

УЗИ головного мозга

Спинномозговая пункция при наличии неврологических нарушений.

Обнаружение возбудителя методом ПЦР (полимеразной цепной реакции), выявление антител к возбудителю.

Дифференциальную диагностику проводят со следующими патологиями:

-Родовыми травмами.

-Постгипоксической энцефалопатией. Развивается после перенесённой гипоксии плода в родах, отличается отсутствием инфекции у матери.

-Приобретёнными инфекционными заболеваниями. Отличается отсутствием пороков развития у ребёнка и инфекции у матери, также выясняется, что ребёнок контактировал с инфекционным больным.

-Конъюгационной желтухой новорождённого. Возникает со второго дня жизни. Отличается отсутствием маркеров инфекции, в анализе крови отмечается гипербилирубинемия за счёт повышения непрямого билирубина.

-Наследственной патологией, например тугоухостью. Передаётся из поколения в поколение или с периодичностью встречается в роду, нет связи с инфекцией.

Лечение внутриутробной инфекции

При обнаружении у новорождённых признаков внутриутробной инфекции необходимо проводить лечение сразу после рождения. Назначают антибактериальные, противовирусные, противоэпилептические препараты. Проводится лечение неврологических симптомов, поддержка основных функций органов и систем (ИВЛ, кислород, витамины). Лечение назначается индивидуально и зависит от клинической картины.

-Искусственная вентиляция лёгких новорождённого

Специфическое лечение назначается при выявлении возбудителя.

При обнаружении микоплазм, уреаплазм или хламидий назначается антибиотик (азитромицин, "Сумамед").

При выявлении сифилиса назначается антибиотик из пенициллиновой группы.

При обнаружении вирусов герпеса, цитомегаловируса проводится противовирусная терапия. Препарат подбирается индивидуально врачом.

При назначении антибактериальной терапии нужно учитывать, что все антибиотики обладают рядом побочных эффектов: нарушение микрофлоры, развитие устойчивости к данному антибактериальному препарату и другие неблагоприятные последствия.