48. Семиотика железодефицитной анемии у детей.

Болезни крови – 3ье место по расрпостранённости в России среди детей, ведущее из них – анемия. Критерии анемии: Hb меньше 110 г/л раннего и дошкольного возраста, 120 г/л у школьников, также может сочетаться с Er меньше 4*10¹² /л.

Наверное, целесообразно сказать о сопутствующих заболеваниях (тоже вроде бы семиотика), которые могли бы навести педиатра на мысль о железодефиците: любые гастроэнтерологические проблемы (нарушается всасывание железа как при целиакии, так и при просто диареях), любые пищевые недостаточности (ребёнку нужно больше железа, чем взрослому, а кроме как из еды получить ему его неоткуда, сюда же относится искусственное вскармливание, так как женское молоко содержит 0,5 мг железа в 1 литре).

При наличии анемии у ребёнка, как и у взрослого, мы можем увидеть сидеропенические проявления: дистрофические изменения кожи и придатков (ломкость ногтей, их исчерченность, койлонихии, выпадение волос, извращение вкуса и обоняния, сухость кожи (особенно локтей)), миалгия и мышечную слабость. А также анемические симптомы (бледность кожи и слизистых, снижение аппетита, повышенная утомляемость, головокружение, шум в ушах), а также у детей будут видны когнитивные расстройства, иммунные нарушение, замедление темпов роста и развития.

При физикальном осмотре могут быть обнаружены приглушение тонов сердца, систолический шум для сердца, шум «волчка» для сосудов, тахикардия. Из изменений в инструментальных исследованиях можно выделить нарушение реполяризации на ЭКГ. В лабораторной диагностике мы имеем: ОАК (снижение HB, ЦП, уменьшение Er, микроцитоз, гипохромия, анизоцитоз, пойкилоцитоз, ретикулоцитоз, снижение MCV, снижение MCHC, снижение MCH, повышение RDW), «железные» показатели (снижение сывроочного железа, увеличение желзосвязывающей сопосбности крови, уменьшение ферритина, повышение растворимых трансфериновых рецепторов).

49. Лимфаденопатия у детей различного возраста: критерии диагностики, причины развития.

Лимфаденопатия – это увеличение ЛУ любой природы (более 1 см в диаметре, ИСКЛ: локтевые – увеличение более 0,5 см и паховые – увеличение более 1,5 см).

Локализованная – увеличение одного или нескольких ЛУ в одной анатомической области.

Генерализованная – увеличение одного или нескольких ЛУ в не смежных областях.

В случаях достоверно не установленной этиологии увеличения ЛУ правильнее использовать термин «лимфаденопатия».

Критерии диагностики

1. Жалобы (местная болезненность, местное или общее повышение температуры, общесоматические жалобы)

2. Анамнез (давность увеличения ЛУ, симптомы инфекционного поражения, симптомы интоксикации (лихорадка, потеря веса, утомляемость, ночные поты), эпидемиологический анамнез, использование лекарственных препаратов и лечение)

3. Полное физикальное обследование (в том числе лимфоидной системы)

4. Общий анализ крови (с подсчетом ретикулоцитов, тромбоцитов, лейкоцитарной формулой и СОЭ)

5. Биохимический анализ крови (с определением ЛДГ, ЩФ, протеинограммы, СРБ, СФ, креатинина, мочевины, РФ, АСЛ-О, холестерина)

6. УЗИ периферических ЛУ

7. Рентгенография органов грудной клетки (томограмма по показаниям)

8. УЗИ органов брюшной полости

9. Консультация специалистов: фтизиатр, отоларинголог, инфекционист, дерматолог, хирург, кардиоревматолог, гематолог, онколог и др. по показаниям.

Дополнительные (по показаниям):

1. Серологическая диагностика (при подозрении на лимфаденит или реактивные ЛАП инфекционной природы)

2. Диагностика пробным лечением

3. Биопсия ЛУ (цитологическое и гистологическое исследование биоптата)

4. Ренгеноконтрастная лимфография

5. Пункция костного мозга/трепанобиопсия (при подозрении на гематологические заболевания, болезни накопления)

6. ЯМР и/или КТ ЛУ надключичной зоны, грудной и брюшной полости, подвздошной области при опухолевой природе увеличения ЛУ

7. Радиоизотопное исследование ЛУ

Причины развития

I. Инфекции

1. Вирусные (риновирус, вирус парагриппа, вирус гриппа, аденовирус, РС-вирус, ЭБВ, ЦМВ, ВИЧ, вирус кори, вирус инфекционного паротита, вирус краснухи, вирус ветряной оспы, простой вирус герпеса, вирус герпеса 6 типа). Характеристика ЛУ - двусторонние, множественные, мелкие, безболезненные, без гипертермии и эритемы, редко нагнаиваются.

2. Бактериальные (стрептококковые, стафилококковые, туберкулез, боррелиоз, Bortanella (Rochalimeae) henselaе – болезнь кошачьих царапин, сифилис, лептоспироз).

Характеристика ЛУ - при острых инфекциях – мягко-эластичные, болезненные, часто гиперемия кожных покровов, лимфангит. Увеличенные л/у, которые являются результатом предыдущего воспалительного процесса – плотно- эластичные, подвижные, безболезненные.

Соответствие возраста ребенка и наиболее частых возбудителей

Возраст	Возбудитель
Дети до 1 года	S. aureus, Стрептококки группы В
2-4 года	S. aureus, β-гемолитический стрептококк группы А, Атипичные микобактерии
5-15 лет	Анаэробные бактерии, Токсоплазма, Хламидии, Туберкулёзная палочка

3. Грибковые (гистоплазмоз, кокцидиомикоз, бластомикоз)

4. Паразитарные (эхинококк, трипаносомия, микрофиллария)

5. Протозойные (хламидии, токсоплазма, микоплазма, малярия)

II. Опухолевые заболевания

Лимфомы (лимфогранулематоз, НХЛ) – плотно-эластичные, малоподвижные, слияние в «пакеты», могут быть слегка болезненны.

Лейкозы (ОЛЛ, ОМЛ).

Метастазы солидных опухолей: нейробластома, рабдомиосаркома, назофарингеальный рак, рак щитовидной железы и др. ЛУ – плотные, неподвижные, неровная поверхность, безболезненные, кожные покровы могут быть синевато-красного цвета, истончены.

III. Системные иммунологические заболевания

1. Аутоиммунные болезни: СКВ, ЮРА

2. Иммунодефициты

3. Саркоидоз

4. Гистиоцитозы (клональное пролиферативное заболевание, при котором происходит активное размножение патологических иммунных клеток гистиоцитов и эозинофилов, которые инфильтрируют органы, вызывая в них фиброзные изменения)

5. Саркоидоз

6. Болезнь Кавасаки (чаще младенцы и дети раннего возраста) – острый системный васкулит, увеличение чаще шейных л/у (один, более 1,5см), лихорадка, эритема и отек конечностей, полиморфные высыпания, билатеральная бульбарная конъюнктивальная инъекция.

7. Болезнь Кикучи (гистиоцитарный некротизирующий лимфаденит) - вустороннее болезненное увеличение шейных л/у (наиболее часто), генерализованная лимфаденопатия, кожные высыпания, гепатоспленомегалия. общие симптомы.

8. Болезнь Кастлемана (ангиофолликулярная лимфоидная гиперплазия)

IV. Болезни обмена веществ (болезнь Гоше, Ниманна-Пика)

V. Аллергические заболевания (атопический дерматит)

VI. Генетически обусловленные

VII. Медицинские препараты (фенитон, атенолол, капотен, карбамазепин, гидралазаин, пенициллины, прокаинамид, дараприм, аллопуринол, квинидин, бактрим, сулиндак (клинорил), препараты золота).