196. Клинические формы паротитной инфекции (диагностика, лечение, профилактика).

Клиника.

Инкубационный период эпидемического паротита колеблется от 11 до 21 сут (чаще 15 – 19 сут).

1. Типичные формы (с увеличением размеров околоушных слюнных желез) могут быть изолированными, когда имеется только паротит, и комбинированными – сочетанное поражение околоушной слюнной железы и других железистых органов (подчелюстных и подъязычных слюнных желез, поджелудочной железы, половых желез и др.); поражение околоушной слюнной железы и ЦНС; поражение околоушной слюнной железы и других органов и систем организма.

· Поражение околоушных слюнных желез (паротит) – типичная, изолированная форма. Начальный период: в ряде случаев могут наблюдаться недомогание, вялость, головная боль, нарушение сна (в течение 1 – 2 сут). Однако чаще заболевание начинается остро с повышения температуры тела. В период разгара дети предъявляют жалобы на боль при открывании рта, жевании, реже – в области мочки уха, шеи. Выявляется увеличение размеров околоушной слюнной железы, а через 1 – 2 сут, как правило, и другой околоушной слюнной железы. На стороне поражения возникает припухлость впереди уха (вдоль восходящей ветви нижней челюсти), под мочкой уха, сзади ушной раковины, так что мочка уха находится в центре «опухоли». Припухлость тестоватой или эластичной консистенции; кожа напряжена, цвет ее не изменен. Увеличенная в размерах околоушная слюнная железа при пальпации безболезненна или умеренно болезненна. Степень увеличения размеров околоушных слюнных желез различная: от незаметной при осмотре (определяемой пальпаторно) до значительной, с изменением конфигурации лица и шеи. При резком увеличении размеров околоушных слюнных желез может развиться отек подкожной клетчатки, распространяющийся на шею, надключичную и подключичную области. У больных с ЭП определяют «болевые точки Филатова»: болезненность при надавливании на козелок, сосцевидный отросток и в области ретромандибулярной ямки. Выявляют также характерные изменения слизистой оболочки полости рта: отечность и гиперемию вокруг наружного отверстия выводного протока околоушной слюнной железы (симптом Мурсона). Увеличение размеров пораженных слюнных желез обычно отмечается в течение 5 – 7 сут, но иногда исчезает через 2 – 3 дня или сохраняется до 10 сут от начала заболевания. В период реконвалесценции температура тела нормальная, улучшается самочувствие пациента, восстанавливается функциональная активность слюнных желез (к концу 3 – 4-й нед.). У больных с типичной формой ЭП возможно поражение других железистых органов: подчелюстных и подъязычных слюнных желез, поджелудочной железы, половых желез (типичная, комбинированная форма).

· Поражение подчелюстных слюнных желез (субмандибулит) чаще бывает двусторонним. При субмандибулите «опухоль» в виде продолговатого или округлого образования определяется кнутри от края нижней челюсти. Железа тестоватой консистенции, несколько болезненная при пальпации; возможен отек подкожной клетчатки.

· Поражение подъязычных слюнных желез (сублингвит) в изолированном виде встречается редко, обычно сочетается с паротитом или субмандибулитом. Припухлость и болезненность определяются в подбородочной области и под языком; «опухоль» тестоватой консистенции. При выраженном увеличении подчелюстных и подъязычных слюнных желез возможно развитие отека глотки, гортани, языка.

· Поражение поджелудочной железы (панкреатит) встречается у половины больных. У большинства детей развивается одновременно с поражением околоушных слюнных желез, реже – на 1-й неделе болезни и в единичных случаях – на 2-й неделе. Клинически панкреатит проявляется резкими схваткообразными болями в левом подреберье, нередко опоясывающего характера. Повышается температура тела с возможными колебаниями до 1 – 1,5 °C (сохраняется до 7 сут и более). Почти всегда отмечаются тошнота, повторная рвота, снижение аппетита, икота, запоры, в редких случаях – поносы. У детей первых 2 лет жизни изменяется характер стула – жидкий, плохо переваренный, с наличием белых комочков. Язык обложен, суховатый. При тяжелых формах отмечается многократная рвота; пульс учащен, артериальное давление снижено, возможно развитие коллаптоидного состояния.

· Поражения мужских половых желез (орхит, простатит). Воспаление яичек (орхит). Орхит развивается остро, чаще на 3 – 10-е сутки болезни. Возможно возникновение орхита на 14 – 19-е сутки ЭП и даже через 2 – 5 нед. Орхит может предшествовать увеличению размеров околоушных слюнных желез («первичный» орхит), развиваться одновременно с паротитом («сопутствующий» орхит) и быть единственным проявлением болезни («автономный» орхит). Орхит может сочетаться с поражением придатков яичек (орхоэпидидимит). При ЭП наблюдается преимущественно одностороннее поражение семенных желез. Правое яичко вовлекается в процесс чаще, чем левое, что обусловлено особенностями его кровообращения. При возникновении орхита общее состояние больных резко ухудшается – температура тела повышается до 39 – 41 °C. Температурная кривая приобретает «двугорбый» характер, а при последовательном вовлечении в патологический процесс обоих яичек наблюдается и третий пик повышения температуры тела. Одновременно появляются боли в тестикулах, иррадиирующие в поясницу, промежность, усиливающиеся при вставании с постели, движениях. В ряде случаев наблюдаются головная боль и рвота. Наряду с симптомами интоксикации развиваются местные признаки орхита – увеличение объема яичка, его болезненность, гиперемия, истончение или отек кожи мошонки. Признаки орхита максимально выражены в течение 3 – 5 сут, затем постепенно уменьшаются и исчезают.

· Поражение предстательной железы (простатит) наблюдается в основном у подростков и взрослых. Больной отмечает неприятные ощущения, боли в области промежности, особенно во время испражнения и мочеиспускания. Увеличение размеров предстательной железы обнаруживают с помощью пальцевого исследования прямой кишки.

· Поражение женских половых желез. Оофорит отмечается у девочек в период полового созревания. Воспаление яичников характеризуется остротой процесса, резкой болезненностью в подвздошной области, высокой температурой тела. Обратная динамика, как правило, быстрая (5 – 7 сут). Исходы оофоритов чаще благоприятные.

· Маститы паротитной этиологии встречаются у женщин и мужчин. Отмечаются повышение температуры тела, болезненность, уплотнение молочных желез. Процесс ликвидируется быстро – через 3 – 4 дня; нагноения желез не наблюдается.

· Поражение щитовидной железы (тиреоидит) встречается крайне редко. Заболевание протекает с высокой температурой тела, болями в области шеи, потливостью, экзофтальмом.

· Поражение слезной железы (дакриоаденит) характеризуется сильной болью в глазах, отечностью век, их болезненностью при пальпации. У больных с типичной формой ЭП часто поражается ЦНС (типичная, комбинированная форма).

· Серозный менингит возникает, как правило, до 6-го дня болезни и может быть единственным проявлением паротитной инфекции. Наиболее часто паротитный менингит возникает у детей в возрасте от 3 до 9 лет. Начало острое, иногда внезапное. Отмечают резкое повышение температуры тела, повторную рвоту, не связанную с приемом пищи и не приносящую облегчения; возможны судороги, бред, потеря сознания. Больные жалуются на головную боль, вялость, сонливость, плохой сон, снижение аппетита. Выявляются менингеальные симптомы – ригидность затылочных мышц, симптомы Брудзинского I, II, III, симптом Кернига (выражены умеренно или слабо в течение 5 – 7 сут). При диагностике помогает спинномозговая пункция: давление ЦСЖ повышено, жидкость прозрачная или опалесцирующая, умеренный плеоцитоз (до 500 – 1000 кл./мкл) лимфоцитарного характера (лимфоцитов 96 – 98 %). У большинства больных содержание белка нормальное или умеренно повышено (0,6 г/л), концентрация хлоридов, как правило, в пределах нормы. Встречаются асимптомные ликвороположительные менингиты, которые чрезвычайно трудны для диагностики. Менингоэнцефалит встречается редко. В типичных случаях он развивается на 6 – 10-й день заболевания, чаще у детей до 6 лет. В патологический процесс вовлекаются черепные нервы, пирамидная и вестибулярная системы, мозжечок. Состояние больных крайне тяжелое, отмечаются высокая температура тела, сильная головная боль, многократная рвота, вялость, сонливость, нарушение сознания, бред, тонические и клонические судороги, парезы черепных нервов, конечностей по гемитипу, мозжечковая атаксия.

· Поражения черепных нервов (мононевриты) встречаются редко, преимущественно у детей старшей возрастной группы. Наиболее распространенными являются поражения VII пары по периферическому типу и VIII пары. При поражении слухового нерва отмечаются головокружение, нистагм, шум в ушах, снижение слуха вплоть до глухоты. Миелиты и энцефаломиелиты появляются чаще на 10 – 12-е сутки болезни. Они проявляются спастическим нижним парапарезом (повышение тонуса мышц и сухожильных рефлексов нижних конечностей, клонус стоп, патологические стопные знаки, снижение брюшных рефлексов), недержанием кала и мочи. Тяжелое поражение нервной системы в виде полирадикулоневрита возникает на 5 – 7- е сутки заболевания. Проявляется дистальными вялыми параличами и парезами в сочетании с корешковым болевым синдромом и выпадением чувствительности по дистально-периферическому типу. Наряду с воспалением околоушной слюнной железы, возможно поражение других органов и систем организма (типичная, комбинированная форма).

· Поражения дыхательной системы. При паротитной инфекции физикальные изменения в легких скудны. Однако у всех больных при рентгенологическом исследовании выявляют циркуляторно-сосудистые изменения (расширение корней легких, усиление легочного рисунка), перибронхиальные уплотнения легочной ткани. Они возникают с 1-х по 15-е сутки заболевания и сохраняются в течение длительного времени.

· Поражения мочевыделительной системы (уретриты, геморрагические циститы). Изменения в моче чаще определяются у детей дошкольного возраста, в половине случаев – на 1-й неделе болезни. Они возникают остро и проявляются протеинурией, гематурией, лейкоцитурией. Больные жалуются на частые болезненные мочеиспускания, нередко наблюдается макрогематурия. Общая продолжительность поражения мочевыделительной системы не более 1 недели.

· Поражение сердечно-сосудистой системы проявляется в виде миокардиодистрофии и реже – миокардита. Признаки миокардита обнаруживают к концу 1-й недели болезни, через 1,5 – 2 нед. отмечают улучшение электрокардиографических показателей. В патологический процесс могут вовлекаться: печень, селезенка, орган слуха (лабирин[1]тит, кохлеит), орган зрения (конъюнктивит, склерит, кератит, неврит или паралич зрительного нерва), серозные оболочки суставов. Изолированное поражение органов и систем организма наблюдается только в 15 % случаев, у 85 % пациентов поражения сочетанные или множественные.

2. Атипичные формы протекают без увеличения размеров околоушных слюнных желез. Они могут быть изолированными (поражается один орган/система) и комбинированными (поражаются два или более органа/системы).

· Стертая форма — с эфемерным поражением околоушной слюнной железы (увеличение размеров железы определяется пальпаторно, быстро исчезает).

· Бессимптомная форма – клинические признаки отсутствуют; диагностируется в очагах инфекции по нарастанию титра специфических антител в динамике исследования.

3. По тяжести выделяют легкие, среднетяжелые и тяжелые формы ЭП. Изолированное поражение околоушных слюнных желез (паротит) протекает, как правило, в легкой и среднетяжелой форме.

· Тяжелые формы болезни обусловлены вовлечением в патологический процесс других органов и систем организма (ЦНС, поджелудочной железы, половых желез). При тяжелой форме симптомы интоксикации резко выражены: сильная головная боль, повторная рвота, бред, галлюцинации, беспокойство, иногда судороги; температура тела достигает высоких цифр (39,6 °C и более). Околоушные слюнные железы значительно увеличены в размерах, болезненные при пальпации; отмечается отек подкожной клетчатки шеи.

· При легкой форме заболевания симптомы интоксикации выражены незначительно. Общее состояние остается удовлетворительным, температура тела повышается до 37,5 – 38,5 °C. Увеличение размеров околоушных слюнных желез выражено умеренно, отек подкожной клетчатки отсутствует.

· Среднетяжелая форма характеризуется выраженными симптомами интоксикации (вялость, нарушение сна, головная боль, рвота), повышением температуры тела до 38,6 – 39,5 °С. Выражено увеличение размеров околоушных слюнных желез, в ряде случаев отмечается незначительная пастозность подкожной клетчатки шеи.

4. Течение ЭП (по характеру) может быть гладким и негладким (с осложнениями, наслоением вторичной инфекции, обострением хронических заболеваний).

Диагностика.

Опорно-диагностические признаки эпидемического паротита:

– контакт с больным ЭП;

– повышение температуры тела;

– жалобы на боль при жевании;

– припухлость в области околоушных слюнных желез;

– болевые точки Филатова;

– симптом Мурсона;

– полиорганность поражения (паротит, субмандибулит, сублингвит, панкреатит, орхит, серозный менингит и др.).

Эпидемиологическая диагностика.

· Наличие в окружении больного ребенка лиц с подобным заболеванием, или с подтвержденным диагнозом эпидемический паротит.

· Контакт с лицами с подобными заболеваниями с учетом механизма и пути передачи инфекции.

· Данные о вакцинации против эпидемического паротита.

Лабораторная диагностика.

Используют вирусологический и серологический методы. Выделение вируса из крови, слюны и ЦСЖ является бесспорным подтверждением диагноза. В реакции торможения гемагглютинации выявляют антитела (антигемагглютинины) к вирусу ЭП. Комплементсвязывающие антитела появляются на 2 – 5-е сутки болезни и сохраняются в сыворотке крови длительно, что позволяет использовать РСК как для ранней, так и для ретроспективной диагностики. Диагностическим признаком является нарастание титра специфических антител в 4 раза и более. При однократном серологическом обследовании в периоде реконвалесценции диагностическим считается титр1:80иболее.

Критерии лабораторного подтверждения диагноза:

· клинический анализ крови – лейкопения, лимфоцитоз, СОЭ не изменена.

· биохимический анализ крови – повышение активности амилазы крови и мочи.

· серологический метод – выявление иммуноглобулинов класса M (IgM) к вирусу эпидемического паротита. В реакциях РСК и РТГА исследуют парные сыворотки (первая берется в начале заболевания, вторая – через 2-3 недели). Диагностическим считается нарастание титра в 4 раза и более, при однократном серологическом обследовании диагностическим считается титр 1:80 и более.

· молекулярно-биологический метод (ПЦР) – выявление РНК вируса.

Инструментальная диагностика.

Лечение.

Лечение больных паротитной инфекцией комплексное, проводится с учетом формы, тяжести и периода болезни, возраста пациентов и их индивидуальных особенностей.

В домашних условиях показано лечение больных только с изолированным поражением околоушных слюнных желез, протекающим в легкой или среднетяжелой форме.

Показания к госпитализации:

1. наличие модифицирующих факторов риска в течении болезни:

· ранний возраст ребенка;

· пороки развития сердца, органов слуха и зрения;

· энцефалопатия;

· тяжелые аллергические заболевания;

· иммунодефицитные состояния;

2. тяжелое клиническое течение заболевания;

3. эпидемические показания:

· лица из организаций с круглосуточным пребыванием детей или взрослых;

· лица, проживающие в общежитиях и в неблагоприятных бытовых условиях (в том числе коммунальных квартирах);

· при наличии в семье заболевшего лиц из числа декретированных групп населения.

Обязательным является соблюдение постельного режима в течение всего периода разгара болезни: до 7 сут – при изолированном паротите, не менее 2 нед. – при серозном менингите (менингоэнцефалите), 7 – 10 сут – при воспалении яичек.

Питание ребенка определяется его возрастом, выраженностью местных изменений и возможным возникновением панкреатита. Больного следует кормить теплой жидкой или полужидкой пищей, если обычная вызывает болезненность при жевании. Рекомендуются протертые супы, жидкие каши, картофельное пюре, яблочное пюре, паровые котлеты, куриное мясо, овощные пудинги, фрукты, рыба. Исключаются продукты, оказывающие выраженный сокогонный эффект (соки, сырые овощи), а также кислые, острые и жирные блюда.

С целью предупреждения гингивита и гнойного воспаления околоушных слюнных желез необходимо полоскать рот после еды кипяченой водой или слабым раствором калия перманганата, фурацилина.

Местно на область слюнных желез применяют сухое тепло. Используют шерсть (шерстяной платок, шарф), разогретый песок или разогретую соль, серую вату, электрическую грелку, синий свет, соллюкс-лампу, парафиновые аппликации. Местную терапию проводят до исчезновения опухоли. Компрессы противопоказаны.

При легкой и среднетяжелой формах изолированного поражения околоушных слюнных желез назначают: постельный режим, диету, сухое тепло (местно). Применяют жаропонижающие препараты (по показаниям): нурофен для детей в форме ректальных суппозиториев используют у детей от 3 мес. до 2 лет, в суспензии – от 3 мес. до 12 лет, нурофен в таблетках – от 6 лет и старше в разовой дозе 5 – 10 мг/кг 3 – 4 раза в сутки. При необходимости назначают десенсибилизирующие средства (лоратидин, супрастин, тавегил).

Лечение больных тяжелой формой ЭП проводят с применением этиотропных средств.

· При менингитах, менингоэнцефалитах, орхитах используют рекомбинатные интерфероны (реаферон, виферон и др.).

· Больным с поражением ЦНС проводят также дегидратационную терапию (лазикс, диакарб); назначают препараты, улучшающие трофику головного мозга (пантогам, энцефабол, ноотропил, трентал, инстенон), и рассасывающую (алоэ, лидаза) терапию. По показаниям применяют глюкокортикоиды (преднизолон в дозе 1 – 2 мг/кг/сут).

· При паротитных орхитах, наряду с этиотропной терапией, используют жаропонижающие средства, проводят дезинтоксикационную терапию (внутривенно капельно 10 % раствор глюкозы с аскорбиновой кислотой, реополиглюкин, реамберин), назначают глюкокортикоиды (преднизолон из расчета 2 – 3 мг/кг/сут). Местное лечение орхита: приподнятое положение яичек достигается использованием поддерживающей повязки – суспензория. В первые 2 – 3 сут положительный эффект оказывает холод (примочки с холодной водой или пузырь со льдом), затем – тепло на яички (сухая теплая ватная повязка, повязка с мазью Вишневского). Хирургическое лечение (разрез или пункцию белочной оболочки яичка) применяют при тяжелых формах орхита, особенно двусторонних, при отсутствии эффекта от консервативной терапии. Хирургическое вмешательство способствует быстрому снятию болей и предупреждает развитие атрофии яичек.

· При панкреатите назначают спазмолитики (папаверин, но-шпа), ингибиторы протеолитических ферментов (трасилол, контрикал), дезинтоксикационную терапию, глюкокортикоиды, ферменты (креон).

· Антибиотики назначают при присоединении вторичной бактериальной микрофлоры. В качестве общеукрепляющих средств назначают поливитамины, витаминно-минеральные комплексы.

Профилактика.

Больного ЭП изолируют до исчезновения клинических признаков (не менее чем на 9 дней от начала болезни). Дезинфекции после изоляции больного не требуется; достаточно влажной уборки, проветривания. В детском учреждении объявляют карантин на 21 день. Карантину подлежат не болевшие ранее ЭП и не иммунизированные против данной инфекции дети. При точно установленном сроке контакта с больным ЭП контактировавшие могут первые 9 дней посещать дет[1]ские учреждения. Дети в возрасте до 10 лет, имевшие контакт в семье, в детское учреждение не допускаются с 10-х по 21-е сутки с момента изоляции больного. С 10-го дня контакта проводят систематическое медицинское наблюдение для раннего выявления болезни. В очаге проводят экстренную вакцинацию ЖПВ всех контактных, непривитых и не болевших эпидемическим паротитом лиц (после регистрации первого случая заболевания).

Специфическую профилактику проводят живой паротитной вакциной Л-3. Используют также комбинированные вакцины «ММR-II», «Приорикс» – против эпидемического паротита, кори, краснухи.