192. Корь (этиология, патогенез, эпидемиология, классификация, основные периоды типичной формы).

Корь (Мorbilli) – острое инфекционное заболевание, вызываемое вирусом кори, передающееся воздушно-капельным путем, характеризующееся лихорадкой, нарастающим синдромом интоксикации, выраженным катаральным синдромом, поражением слизистых оболочек полости рта, наличием пятнисто-папулезной сыпи с переходом в пигментацию.

Этиология:

Возбудитель кори Polinosa morbillarum относится к парамиксовирусам (семейство Paramyxoviridae, род Morbillivirus), содержит РНК.

Штаммы вируса кори идентичны в антигенном отношении, обладают комплементсвязывающими, гемагглютинирующими, гемолизирующими свойствами и симпластобразующей активностью.

Вирус кори неустойчив в окружающей среде, чувствителен к ультрафиолетовым лучам и солнечному свету. В капельках слюны погибает через 30 мин, при высыхании – мгновенно. Хорошо переносит низкие температуры: при – 70 °C сохраняет активность в течение 5 лет.

Вирус кори можно выделить из крови, носоглоточных смывов, кала, мочи, цереброспинальной жидкости (ЦСЖ), отделяемого конъюнктив. С целью культивирования вируса в настоящее время используют различные тканевые культуры (почки и амнион человека, почки обезьян, собак, морских свинок, телят, фибробласты эмбрионов кур и японских перепелов).

Эпидемиология:

Контагиозность 80-90%, всеобщая восприимчивость, максимально у детей от 1 года до 5 лет

Заразиться корью может любой человек, не имеющий иммунитета— тот, кто не был вакцинирован или тот, кто не выработал иммунитет после вакцинации

Источником инфекции - только больной человек, в том числе с атипичной формой кори.

Инкубационный период 7-21 день

Больной заразен с последних дней инкубационного периода (2 сут), в течение всего катарального периода (3 – 4 сут) и периода высыпания (3 – 4 сут).

С 5- х суток появления сыпи больной корью становится незаразным.

Временная естественная защищенность против кори имеется только у детей первых 3 мес. жизни вследствие наличия у них врожденного иммунитета, полученного от матери. В дальнейшем иммунитет снижается, и к 6 – 10 мес. жизни дети становятся восприимчивыми к инфекции. При отсутствии у матери специфических противокоревых антител ребенок может заболеть даже в периоде новорожденности.

Иммунитет после перенесенной кори стойкий, пожизненный. Постинфекционный и поствакцинальный иммунитет качественно однородны.

Патогенез

Входные ворота - слизистые оболочки верхних дыхательных путей и конъюнктивы.

1) Вирус адсорбируется на эпителии слизистой оболочки, затем проникает в подслизистую оболочку и регионарные лимфатические узлы (РЭС), где происходит его первичная репродукция.

2) С 3-го дня инкубационного периода вирус проникает в кровь, вызывая первую волну вирусемии.

3) В середине инкубационного периода в лимфатических узлах, селезенке, печени, миндалинах, в фолликулах, миелоидной ткани костного мозга уже имеется высокая концентрация вируса, которая еще больше нарастает к концу инкубации.

4) В дальнейшем вырус выходит из органов РЭС, развивается вторая волна вирусемии à клинические появления

5) Вирус обладает выраженной эпителиотропностью и вызывает катаральное воспаление ротоглотки, носоглотки, гортани, трахеи, бронхов, бронхиол. Поражается также пищеварительный тракт – слизистая оболочка полости рта, тонкая и толстая кишка. Патологические изменения слизистых оболочек губ, десен, щек

6) Одним из характерных свойств патологического процесса при кори является его проникновение в глубину тканей. У больных корью развивается специфическая аллергическая перестройка организма, сохраняющаяся продолжительное время. Установлена роль вируса кори в развитии медленных инфекций, протекающих с дегенеративными изменениями в ЦНС (хронические энцефалиты, подострый склерозирующий панэнцефалит).

Кратко: входнеы ворота à дыхатлеьные пути и регионраные луàпервичная вирусемия à лу и др органы РЭС à вторичная вирусемия à поражение конъюктивы, сосудов, внутр органов + подавление Т лимфоцитов

Большое значение в патогенезе кори имеет развивающаяся анергия (вторичный иммунодефицит) – снижение местного и общего иммунитета, в результате чего создаются благоприятные условия для активации как патогенной, так и условно-патогенной микрофлоры и частого развития осложнений, преимущественно в дыхательной системе.

Известно, что корь приводит к обострению хронических заболеваний.

Классификация

По типу:

1. Типичные.

2. Атипичные:

– митигированная – стертость симптоматики и гладкое течение. развивается у больных, получивших в инкубационном периоде иммуноглобулин, плазму, кровь. Слизистые оболочки щек остаются чистыми, энантема и пятна Бельского – Филатова – Коплика отсутствуют.

– абортивная – резко заканчивается

– стертая - характеризуется слабыми (невыраженными), быстро проходящими симптомами интоксикации и катаральными явлениями.

– бессимптомная – нет клинических проялвений

По тяжести:

1. Легкая форма.

2. Среднетяжелая форма.

3. Тяжелая форма.

Критерии тяжести:

– выраженность синдрома интоксикации;

– выраженность местных изменений.

По течению (по характеру):

1. Гладкое.

2. Негладкое:

– с осложнениями;

– с наслоением вторичной инфекции;

– с обострением хронических заболеваний.

Основные периоды типичной формы

Типичные формы кори характеризуются цикличностью течения со сменой четырех периодов.

1) Инкубационный период - продолжается от 9 до 17 сут.

У детей, получавших иммуноглобулин, кровь, плазму, инкубационный период может удлиняться до 21 сут.

2) Катаральный период - продолжается 3 – 4 сут.

Для него характерны:

· синдром лихорадки – постепенно нарастающее повышение температуры тела (до 38,5 – 39,0 °C),

· нарастающий синдром интоксикации (снижение аппетита, недомогание, вялость, плаксивость, нарушение сна),

· синдром катарального воспаления слизистых оболочек верхних дыхательных путей и конъюнктив.

ü сухой лающий кашель, осиплость голоса

ü заложенность носа, иногда с необильными выделениями слизистого/ слизисто-гнойного характера

ü гиперемия и разрыхленность задней стенки глотки.

ü Поражение глаз: конъюктивит, отечность век, светобоязнь

Катаральный синдром максимален во время периода высыпания.

триада Стимпсона - сочетание симптомов насморка, кашля и конъюнктивита.

Перед началом высыпания нередко наблюдается резкое снижение температуры тела, иногда до нормальной, с последующим новым повышением уже при появлении сыпи.

ü За 1-2 дня до экзантемы появляется энантема мягкого и твердого неба:

на 2 – 3-и сутки болезни появляются пятна Бельского – Филатова – Коплика (патогномоничный симптом, позволяющий диагностировать корь уже в ранние сроки). Они представляют собой мелкие серовато-беловатые точки, окруженные венчиком гиперемии, локализуются у коренных зубов на слизистой оболочке щек, губ, десен

3) Период высыпания начинается на 4 – 5-е сутки болезни и продолжается 3 – 4 сут.

Он характеризуется

· появлением синдрома экзантемы

на фоне максимально выраженных

· симптомов интоксикации,

· лихорадки - характерно нарастающее повышение температуры тела до 40 °C и выше

· катарального синдрома..

Синдром экзантемы имеет характерные особенности, наиболее важной из которых является этапность распространения сыпи (патогномоничный симптом).

1) Первые элементы сыпи появляются за ушами, на переносице. В течение первых суток сыпь распространяется на лицо, шею, верхнюю часть груди и плеч.

2) На 2-е сутки сыпь полностью покрывает туловище и распространяется на проксимальные отделы рук,

3) 3 – 4-е сутки – на дистальные части рук и нижние конечности.

Сыпь по морфологии элементов пятнисто-папулезная (чаще) или пятнистая н неизмененной коже. Вначале она мелкая, насыщенного розового цвета. Элементы сыпи через несколько часов увеличиваются в размерах, сливаются и приобретают типичный вид: неправильной формы, крупные, пятнисто-папулезные, ярко-красные.

4) Период пигментации продолжается 7 – 14 сут.

Сыпь у больных корью быстро начинает темнеть, буреть, что свидетельствует о переходе ее в пигментацию вследствие образования гемосидерина. Пигментация начинается уже с 3-х суток периода высыпания и происходит этапно (патогномоничный симптом), в том же порядке, как появлялась сыпь.

В ряде случаев пигментация заканчивается небольшим отрубевидным шелушением.

Этапность появления сыпи и этапность ее перехода в пигментацию обусловливают характер экзантемы на 3 – 4-е сутки периода высыпания: на лице и верхней части туловища сыпь приобретает багрово-синюшный оттенок, с отдельными пигментированными элементами, а на верхних и, особенно, нижних конечностях сыпь еще яркая, с выраженной папулезностью. Данная особенность динамики коревой сыпи оказывает существенную помощь при проведении дифференциальной диагностики с другими заболеваниями, сопровождающимися синдромом экзантемы.