112. Классификация и патогенез хронического гломерулонефрита у детей.

В патогенезе ХГН основная роль отводится им­мунным нарушениям, вызывающим хронический воспалительный процесс в клубочках и тубулоинтерстициальной ткани почек, кото­рые повреждаются ИК, состоящими из антиге­на, антител и комплемента. Комплемент оседает на мембране в зоне локализации комплекса аутоантиген-аутоантитело. Далее происходит миграция нейтрофилов к базальной мембране. При разрушении нейтрофилов выделяются лизосомные ферменты, усиливающие повреждение мембраны. В схеме патогене­за ГН приводят следующие варианты: 1) пассивный занос ИК в клубочек и их осаждение; 2) циркуляция антител, реагирующих со структурным антигеном; 3) вариант реакции с фиксированным ан­тителом самой базальной мембраны (ГН с антительным механиз­мом).

Образующиеся при участии комплемента комплексы антигена с антителом могут некоторое время циркулировать в крови. Затем, попадая в клубочки, начинают фильтроваться (в этом случае игра­ют роль их размеры, растворимость, электрический заряд и т.д.). ИК, которые застревают в клубочковом фильтре и не удаляются из почки, вызывают в даль­нейшем повреждение почечной ткани и приводят к хроническому течению иммунно-воспалительного процесса. Хроническое течение процесса обусловливается постоянной выработкой аутоантител к антигенам базальной мембране капилляров.

В другом случае антигеном может являться сама базальная мембрана клубочка, которая, в результате повреждения ранее хи­мическими или токсическими факторами обретает антигенные свойства. В этом случае антитела вырабатываются непосредственно к мембране, вызвая тяжелое течение болезни (ан­тительный гломерулонефрит).

Кроме иммунных механизмов, в процессе прогрессирования ХГН принимают участие и неиммунные механизмы, среди которых следует упомянуть повреждающее действие протеинурии на клубочки и канальцы, снижение синтеза простагландинов, внутриклубочковую гипертензию, артериальную гипертенизию, избыточное образование свободных радикалов и нефротоксическое действие гиперлипидемии. Одновременно происходит активация свертывающей системы крови, что усиливает коагулирующую активность и отложение фибрина в зоне расположения антигена и антитела. Выделение тромбоцитами, фиксированными в месте повреждения мембраны, вазоактивных веществ усиливает процессы воспаления. Длительный воспалительный процесс, текущий волнообразно (с периодами ремиссий и обострений), приводит, в конце концов, к склерозу, гиалинозу, запустеванию клубочков и развитию хронической почечной недостаточности.

Ряд авторов подчеркивает также большую роль генетической неполноценности Т-клеточного звена иммунитета в развитии хронического гломерулонефрита.

Исследования ряда нефрологических центров позволили сформулировать гипотезу происхождения хронического гломерулонефрита. Согласно ей, в силу генетической предрасположенности имеет место недостаточное поступление ранних лимфоидных (трофических) элементов в почку. Это нарушает нормальную физиологическую репарацию отдельных частей нефрона и способствует формированию воспалительного инфильтрата в почках с участием Т-лимфоцитов, мононуклеаров, выделением большого количества цитокинов, которые усиливают пролиферацию гломерулярных клеток, вызывают повреждение всех структур нефрона, в первую очередь 9 базальной мембраны, с последующим образованием иммунных комплексов.

Классификация ХГН приведена в табл. 3.92. Международная классификация ХГН по морфологическим признакам основана на данных биопсии почек. Выделяют следующие морфологические формы:

— мембранозный ГН;

— мембранозно-пролиферативный ГН;

— фокально-сегментарный гломерулосклероз;

— мезангио-пролиферативный (IgА-нефропатия);

— фибропластический (исход вышеперечисленных форм ХГН).

По активности:

• ремиссия;

• активная стадия (увеличение в 5–10 раз гематурии, протеинурии, гипертензии, нарастание отеков, появление нефротического синдрома или острого повреждения почек).

Клиническая классификация:

А. Изолированный мочевой синдром:

- рецидивирующая и устойчивая гематурия с или без протеинурии

- изолированная протеинурия

В. Нефротический синдром

С. Нефритический синдром