91. Белково-энергетическая недостаточность питания у детей: клиническая картина в зависимости от степени тяжести. (Жидков)

Гипотрофия или БЭН.

Общие клинические проявления:

1. Снижение упитанности

2. Нарушение толерантности к пище

3. Нарушение обмена веществ

4. Снижение функции ЦНС

5. Снижение сопротивляемости организма

Клиника в зависимости от степени тяжести:

1. БЭН I степени тяжести (расчёты питания при корректировке будут производиться на должностную массу тела ребёнка):

Общее состояние - N

Истончение ПЖК в области туловища (около пупка 0,8-1,0 см)

Снижение дефекации

Повышенный аппетит

Лёгкая бледность

Масса тела снижена на 10-20% от должной

Индекс упитанности Чулицкой 10-15 (в N 20-25)

Снижение уровня альбуминов

У 40% детей с данной степенью БЭН симптомы Рахита 1 и 2 степени, ЖДА

2. БЭН II степени тяжести (расчёты питания на фактическую массу тела ребёнка):

Аппетит снижен

Нарушен сон

Отставание в психомоторном развитии, не сидит, плохо держит голову, не встаёт

Нарушение терморегуляции

ПЖК снижена (в обл. пупка 0,4-0,5 см) и на туловище и на КОНЕЧНОСТЯХ

Индекс Чулицкой меньше 10

Отставание массы тела на 20-30%

Отставание в росте на 2-4 см

Гиповитаминозы, микроэлементозы, Рахит, ЖДА, инфекции (пневмония, пиелонефрит)

3. БЭН III степени тяжести (расчёты питания на фактическую массу тела ребёнка):

Атрофия, Маразм, Атрепсия

Обычно у недоношенных или детей с пренатальной гипотрофией

Анорексия, снижение жажды

Общая вялость, снижение интереса, отсутствие активных движений.

Лицо - страдание

Щёки запавшиеПКЖ у пупка до 0,2 см

Индекс Чулицкой отрицательный масса тела снижена на 30% от должной

Рост отстаёт на более чем 4 см

Гипотермия

Снижение психомоторного развития

Дыхание поверхностное (апное)

Тоны сердца ослабленные, глухие, брадикардия, АД снижено

Живот увеличен в объеме (метеоризм), контурируются петли кишечника

Запоры чередуются с мыльно-известковыми опорожнениями

Резко нарушена толерантность к пище

Угнетены все виды обмена

Терминальный период (в терминальном периоде - безразличие. Лицо старческое):

- Гипотермия (32-33 по Цельсию)

- Брадикардия (60-49 уд/мин)

- Гипогликемия

92. Основные направления лечения белково-энергетической недостаточности питания у детей, этапы диетотерапии в зависимости от степени тяжести.

Основные подходы при гипотрофии: устранение факторов, обусловливающих нарушение нутритивного статуса; лечение основного заболевания; организация адекватного режима, ухода, массажа; стимуляция сниженных защитных сил организма или заместительная иммунотерапия (по показаниям); лечение сопутствующих заболеваний и осложнений, адекватная диетотерапия.

БЭН 1 степени

Период лечения – репарационный, длительность периода 7-10 дней и более, 5-7 кормлений.

При гипотрофии I степени расчеты и коррекция питания проводятся на долженствующую массу тела, которая складывается из массы тела при рождении и суммы нормальных ее прибавок за прожитый период.

Однако ряд заболеваний требует повышение энергетической ценности рациона (бронхо-легочная дисплазия, целиакия, муковисцидоз и др.

Предпочтение при назначении питания следует отдавать грудному молоку.

При смешанном и искусственном вскармливании — предпочтение отдается

• адаптированным молочным смесям, обогащенным про- и пребиотиками, нуклеотидами, которые улучшают всасывание пищевых веществ и стимулируют иммунную систему ребенка,

• кисломолочным смесям в количестве не более 1/2 от общего объема кормления.

Для повышения энергетической ценности рациона и увеличения квоты белка необходимо своевременное введение прикорма (каши, овощное пюре с мясом и растительным маслом, творог).

БЭН 2 степени

1. Период лечения – адаптационный - 2-5 дней - число кормлений на 1-2 больше рекомендуемых по возрасту

2. Период лечения – репарационный - 1-4 недели - число кормлений 5-7

3. Период лечения – усиленного питания - 6-8 недель - число кормлений 5-7

В адаптацию число кормлений увеличивается на 1–2 в сутки с соответствующим снижением объема каждого кормления. Предпочтительно использование женского молока, при его недостатке или отсутствии — адаптированных детских молочных смесей, обогащенных пробиотиками, олигосахаридами и нуклеотидами.

При нарушениях расщепления/всасывания пищевых ингредиентов целесообразно использование лечебных продуктов (например, смесей с повышенной квотой среднецепочечных триглицеридов при мальабсорбции жиров).

В репарацию объем питания постепенно увеличивается, при этом расчет нутриентов проводят на долженствующую массу тела. Сначала повышают углеводную и белковую составляющие рациона, в последнюю очередь — жировую.

Первыми целесообразно назначать безмолочные каши промышленного производства, которые разводятся грудным молоком или смесью, которую получает ребенок, затем вводят мясное пюре, творог, желток.

В этот период рекомендуется назначать ферментные препараты, поливитаминные комплексы и средства, положительно влияющие на обменные процессы (элькар, оротат калия, корилип, лимонтар, глицин и др).

В период усиленного питания высококалорийное питание в комплексе с лекарственными препаратами, улучшающими переваривание и усвоение пищи. Назначаются специализированные продукты с повышенным содержанием легкоусвояемого белка и содержащие среднецепочечные триглицериды (смеси для недоношенных и маловесных детей, низколактозная молочная смесь «Хумана ЛПСЦТ», смеси на основе высоко гидролизованного белка).

Постепенно, с 4 месячного возраста, вводятся продукты прикорма, преимущество следует отдавать кашам промышленного производства, для разведения которых используются указанные смеси.

Особое внимание уделяется достаточном у содержанию в рационах питания растительных масел, мясного пюре.

БЭН 3 степени

1. Период лечения – адаптационный - 10-14 дней - число кормлений 1-2-й день (10), 3-5-й день (7), после 6 дней (5-6)

2. Период лечения – репарационный - 2-4 недели - число кормлений по возрасту (5-7)

3. Период лечения – усиленного питания - 6-8 недель - число кормлений по возрасту (5-7)

Наиболее оправданным видом является длительное энтеральное зондовое питание, оно заключается в непрерывном медленном поступлении питательных веществ в ЖКТ. При таком способе кормления улучшается полостное пищеварение, постепенно повышается всасывающая способность кишки и нормализуется моторика верхних отделов ЖКТ. Белковый компонент смесей для энтерального питания стимулирует секреторную и кислотообразующую функцию желудка, поддерживает адекватную экзокринную функцию поджелудочной железы и секрецию холицистокинина, обеспечивает нормальную моторику билиарной системы и предотвращает развитие таких осложнений, как билиарный сладж и холелитиаз.

Наиболее оправданным является применение смесей на основе высоко гидролизованного молочного белка, не содержащих лактозу, обогащенных среднецепочечны ми триглицеридами («Алфаре», «Нутрилон Пепти СЦТ», «Нутрилак Пептиди СЦТ», «Прегестимил»).

Недостающие калории, нутриенты и электролиты в период применения смеси в низкой концентрации компенсируются за счет парентерального питания.

Длительность периода постоянного энтерального зондового питания варьирует от нескольких дней до нескольких недель в зависимости от выраженности нарушений толерантности к пище (анорексия, рвота, диарея).

В адаптацию постепенно повышается калорийность рациона до 120 ккал на кг фактической массы и осуществляется медленный переход на порционное введение питательной смеси — 10 раз, а затем 7–8 раз в течение дня с сохранением и равномерным распределением достигнутого объема.

В репарацию осуществляется коррекция белков, углеводов и затем жиров, расчет производится на долженствующую массу тела, что приводит к повышению энергетической ценности рациона. В питание ребенка постепенно вводятся высококалорийные продукты прикорма, возможно введение адаптированных кисломолочных смесей.

В период усиленного питания при хорошей переносимости рациона калорийность увеличивается до 130–145 ккал/кг/сут на долженствующую массу тела, с повышенным содержанием нутриентов, но не более: белки — 5 г/кг/сут., жиры — 6,5 г/кг/сут., углеводы —14–16 г/кг/сут. Средняя длительность этапа усиленного питания составляет 1,5–2 месяца.

Основным показателем адекватности диетотерапии является прибавка массы тела. Оптимальной считается прибавка, если она превышает 10 г/кг/сут., средней — 5–10 г/кг/сут. и низкой — менее 5 г/кг/сут.

Помимо медикаментозной (парентеральной) коррекции обезвоживания и электролитных нарушений, в остром периоде необходима своевременная диагностика возможной надпочечниковой недостаточности. Начиная с периода репарации, целесообразна заместительная ферментотерапия препаратами поджелудочной железы. При дисбиозе кишечника и проведении антибактериальной терапии назначаются биопрепараты. Показано применение витаминотерапии со стимулирующей и заместительной целью. Лечение рахита, железодефицитной анемии проводится, начиная с периода репарации. В периоды адаптации и репарации следует отдавать предпочтение пассивной иммунотерапии (иммуноглобулины). В период реконвалесценции могут назначаться неспецифические иммуностимуляторы.