96. Бронхиальная астма у детей: определение, патогенез, классификация.

Бронхиальная астма — гетерогенное заболевание, характеризуется хроническим аллергическим воспалением дыхательных путей (бронхов) и диагностируется по респираторным симптомам – свистящее дыхание, одышка, стеснение в груди или кашель, вариабельных по длительности и интенсивности в сочетании с обратимоц обструкцией ДП.

Этиология. Развитие заболевания связано с комплексным воздействием внутренних и внешних факторов.

Внутренние (врожденные) факторы обусловливают генетическую предрасположенность ребенка к возникновению БА, выраженность атопии, гиперреактивность бронхов и являются неуправляемыми. Генетическое предрасположение к развитию БА. Известно как минимум три группы генов, ответственных за формирование заболевания: гены атопии (контроль аллергической сенсибилизации и уровня общего IgE), гены бронхиальной гиперреактивности и гены эозинофильного воспаления. Атопия. Наличие в семейном анамнезе сочетания БА и других аллергических заболеваний, отягощенный личный атопический анамнез (атопический дерматит, острые аллергические реакции, аллергический ринит) в значительной степени увеличивают риск развития БА у ребенка.

Бронхиальная гиперреактивность - состояние, при котором просвет бронхов сужается слишком легко или слишком мощно в ответ на воздействие провоцирующих факторов. Предрасположение к гиперреактивности бронхов может быть предопределено генетически, может явиться следствием повреждения респираторного тракта во время внутриутробного развития, быть результатом повторных респираторных инфекций и формироваться в процессе хронического аллергического воспаления. Бронхиальная гиперреактивность является универсальной характеристикой БА, степень ее коррелирует с тяжестью заболевания.

В раннем и дошкольном возрасте БА у мальчиков встречается чаще, чем у девочек. С возрастом (старше 10 лет) разница в частоте заболевания постепенно уменьшается. С наступлением полового созревания и во взрослом возрасте БА встречается чаще у девушек и женщин.

Внешние факторы (многочисленные и во многом управляемые) непосредственно приводят к манифестации БА и вызывают ее обострение.

-Аллергены - домашние и внешние (пылевые, грибы)

Респираторные инфекции. У детей с атопией отмечается склонность к частым вирусным инфекциям. Респираторные вирусы (риновирусы, метапневмовирусы, респираторно-синтициальные (РС) вирусы, грипп) у детей поражают эпителий дыхательных путей, способствуют гиперпродукции IgE, развитию гиперреактивности бронхов и сенсибилизации организма к неинфекционным аллергенам. Вирусные инфекции являются наиболее частыми провоцирующими факторами бронхообструктивного синдрома у детей раннего возраста и обострений бронхиальной астмы (вирусиндуцированный фенотип БА). Не только вирусные инфекции, но и инфекции, вызванные Mycoplasma и Chlamydia, могут приводить к обострению бронхиальной астмы и усугублять течение заболевания.

-Пассивное и активное курение, воздействие внешних поллютантов (комплекс частиц двуокиси серы, озон, окислы азота, выхлопные газы, нитриты, сульфиты) и поллютантов помещений (оксид азота, оксид и диоксид углерода, формальдегид)

-Триггеры — факторы, вызывающие обострение БА путем стимуляции воспаления в бронхах и/или провокации острого бронхоспазма. Среди триггеров выделяют специфические (аллергенные) и неспецифические (неаллергенные).

-Физическая нагрузка провоцирует бронхоспазм гиперреактивных бронхов изменением температуры, влажности и осмолярности секрета дыхательных путей при гипервентиляции. Гипокапния при гипервентиляции вызывает рефлекторный бронхоспазм.

-Психоэмоциональная нагрузка, помимо гипервентиляции, способствует высвобождению нейропептидов (субстанция Р, р-эндорфинов, вазоактивного интестинального пептида и др.), что приводит к стимуляции автономной нервной системы.

-Изменение метеоситуации часто вызывает обострение БА у детей с выраженной гиперреактивностью бронхов, что, вероятно, является проявлением комплекса вегетососудистой дисфункции.

-Загрязнение воздуха резкопахнущими веществами приводит к обострению заболевания через раздражение ирритантных рецепторов блуждающего нерва, чувствительность которых у детей, больных БА, повышена.

-Социально-экономический статус семьи

Патогенез.

Звенья патогенеза:

А) иммунопатологическое

Б) структурное (ОБРАТИМОЕ ЗВЕНО): функциональные и морфологические изменения стенок бронхов В) формирование стойкой гиперреактивности бронхов

Г) нарушение нейроэндокринной регуляции (стойкое преобладание влияния вагуса и извращенная реакция на адреналин)

БА является воспалительным заболеванием дыхательных путей, развивающимся вследствие взаимодействия различных клеток и медиаторов воспаления. Три основных аспекта патофизиологии БА: аллергического воспаления; бронхиальной гиперреактивности; ремоделирования (структурные изменения) дыхательных путей.

Аллергическое воспаление. В результате повторного контакта с аллергенами, к которым имеется сенсибилизация, происходит связывание аллергена с IgE, фиксированным на мембране тучных клеток, эозинофилов, базофилов, что приводит к их активации. Следствием этой активации является высвобождение медиаторов (цитокины) воспаления и других активных веществ (лимфоцитов, макрофагов, дендритных клеток, структурных клеток – эпителиальные и гладкомышеные). Происходит миграция клеток воспаления в стенку бронхов, гиперпродукция слизи. Эозинофилы играют важную роль в развитии воспаления дыхательных путей при бронхиальной астме. Они определяются в жидкости бронхоальвеолярного лаважа и в биопсийном материале не только во время обострения, но и при ремиссии заболевания. При обострении заболевания наблюдаются признаки активации эозинофилов и повышенной секреции ими медиаторов.

Гиперреактивность дыхательных путей определяется как уменьшение проходимости дыхательных путей в основном за счет выраженного бронхоспазма в ответ на неспецифические стимулы. Увеличение массы гладкой мускулатуры бронхов при ремоделировании дыхательных путей является одним из

патогенетических компонентов БГР при астме. Другим механизмом БГР является повреждение и апоптоз эпителия, приводящие к «оголению» нервных окончаний.

Ремоделирование дыхательных путей (структурные изменения). Гипертрофия и гиперплазия гладких мышц, повышение васкуляризации субэпителиальной ткани и депонирование в ней структурных белков с утолщением базальной мембраны, отложения коллагена, изменение соотношения эпителиальных и бокаловидных клеток в пользу последних, дисбаланс протеаз и антипротеаз. Ремоделирование обнаруживается у больных бронхиальной астмой всех степеней тяжести и практически всех возрастных групп, включая детей дошкольного возраста.

Особым патогенетическим вариантом является «аспириновая астма». Астматические приступы у больных возникают при приеме не только аспирина, но и других НПВП. У чувствительных к НПВП больных происходит ингибиция циклоксигеназы и шунтирование метаболизма арахидо-новой кислоты с циклооксигеназного на липооксигеназный путь с повышением синтеза лейкотриенов C4, В4, D4 и E4. Повышение уровня перечисленных лейкотриенов приводит к привлечению эозинофилов и нейтрофилов в легочную ткань, к развитию стойкого бронхоспазма, гиперсекреции слизи и нарушению мукоцилиарного клиренса.

Различают так называемую чистую аспириновую астму (аспириновую триаду — анафилактоидная чувствительность к НПВП, приступы удушья, полипы носа), сочетание непереносимости аспирина и других НПВП с атопической БА.

Классификация

Фенотип БА – узнаваемые кластеры демографических, клинических и/или патофизиологических характеристик БА, которые являются результатом взаимодействия генов пациентов с внешней средой.

1. По фенотипу:

- Аллергическая БА (эозинофилия в мокроте, хороший ответ на ИГКС)

- Неаллергическая БА (эозинофилы, нейтрофилы или смешанный тип воспаления ДП, плохой ответ на ИГКС)

- БА с поздним дебютом – чаще у взрослых женщин, нет аллергии, высокие дозы ИГКС

- БА с фиксированной бронхообструкцией ДП – при длительной БА фиксированная обструкиция ДП вследствие ремоделирования бронхиальной стенки

- БА у больных с ожирением (эозинофильное воспаление)

2. По степени тяжести, определяющей объем необходимой терапии.

• Легкая интермиттирующая БА. –ступень 1

• Легкая персистирующая БА. – ступень 2

• БА средней тяжести. – ступень 3

• Тяжелая БА. – ступень 4

3. По этиологии: аллерг/неаллерг (нервно-психическая, , ГЭР-зависимая, дисметаболическая, В6-зависимая,аспириновая,дисгормональная)/смешанная

4. По периоду заболевания: приступ, обострение и ремиссию.

- Приступ БА - острое состояние (ограничено по времени) экспираторного удушья, затрудненного дыхания и/или свистящего дыхания и спастического кашля при существенном для данного больного снижении показателя пиковой скорости выдоха (ПСВ).

- Обострение БА (предприступный, приступный, постприступный) - период времени (дни, недели или даже месяцы), характеризующийся наличием клинически и субъективно выраженного либо скрытого синдрома бронхиальной обструкции. В этот период отмечают повторение острых приступов БА (различных по тяжести и длительности).

- Ремиссия (спонтанная, КС-зависимая, полная, неполная) - период клинического благополучия. Ремиссия может быть неполной (отсутствие клинических признаков болезни при сохранении функциональных нарушений). Ремиссия может наступать спонтанно или под влиянием терапии (фармакологическая ремиссия).

5. Генетическая предрасположенность – уровень общего IgE, специфического IgE и гиперреактивность бронхов (ГРБ) наследуются независимо друг от друга.

Осложнения: ателектаз, эмфизема, легочное сердце, спонт.пневмоторакс

У большинства детей встречается атопическая БА, хотя у ряда больных атопическую природу заболевания установить не удается. Степень тяжести определяют также и по объему базисной терапии, необходимой для достижения полной фармакологической ремиссии.