149. Синкопальные состояния у детей: определение, патофизиология, классификация

Синкопе (обморок, синкопальное состояние) – преходящая (транзиторная) внезапная потеря сознания, связанная с временной общей гипоперфузей головного мозга, характеризующаяся быстрым развитием, короткой продолжительностью и полным спонтанным восстановлением.

Пресинкопе(син.: предобморочное состояние) – схожая группа симптомов и признаков, которые происходят перед эпизодом синкопе. Часто термином пресинкопе описывают состояния «продрома передсинкопе», которое, однако, не сопровождается потерей сознания.

Пресинкопе может перейти в синкопе или быть прервано до наступления утраты сознания.

Коллапс - остро развивающаяся сосудистая недостаточность, характеризующаяся падением сосудистого тонуса и относительным уменьшением объема циркулирующей крови.

Патофизиология синкопальных состояний:

Преходящая гипоперфузия ГМ – ключевой момент в определении обморока.

1) Снижение системного АД приводит к ухудшению церебрального кровотока (внезапное прекращение церебрального кровотока на 6-сек может привести к потере сознания).

2) Системное АД определяется величиной сердечного выброса и общего сосудистого сопротивления (ОПСС).

3) Снижение ОПСС, снижение сердечного выброса – основные причины синкопальных состояний (чаще в развитии обморока участвуют оба механизма).

Причины снижения ОПСС:

1. Снижение рефлекторной активности, приводящее к вазодилатации вследствие снижения тонуса сосудов (в этом случае развивается рефлекторное синкопе) 2. Изменения вегетативной нервной системы – BHС (структурные, функциональные) могут привести к низкому, неадекватному периферическому сосудистому сопротивлению. При недостаточности ВНС симпатические вазомоторные волокна не способны повысить ОПСС при переходе в вертикальное положение (недостаточный вазоконстрикторный ответ). Происходит депонирование крови в венах ниже диафрагмы - это приводит к снижению венозного возврата, соответственно, сердечному выбросу.

Основные причины снижения сердечного выброса:

1.Рефлекторная брадикардия и, как следствие, развитие кардиоингибиторного рефлекторного синкопе. 2. Сердечно-сосудистые заболевания: нарушения ритма сердца, структурные поражения сердечно-сосудистой системы, тромбоэмболия легочной артерии и легочная гипертензия 3. Неадекватный венозный возврат вследствие уменьшения объема циркулирующей крови или задержки жидкости вследствие венозной недостаточности.

Классификация синкопе по этиологическому принципу.

Рефлекторные (нейрогенные) обмороки – обусловленные раздражением рефлекторных зон:

1. Вазовагальные:

• -ортостатические вазовагальные обмороки (стоя, реже сидя);

• -вызванные эмоциональным стрессом (страх, боль (соматическая или висцеральная), гемофобия, страх при виде медицинских инструментов)

2. Ситуационные:

• -кашель, чихание;

• -мочеиспускание;

• -постнагрузочные;

• -раздражение желудочно-кишечного тракта (прием пищи, глотание, рвота, дефекация, боль вживоте);

• - другие причины (смех, игра на духовых инструментах, подъем тяжести, натуживание)

3. Синдром гиперчувствительности каротидногосинуса

4. Неклассифицированные формы (без продрома, без триггеров и/или с атипичными проявлениями)

5. Обморок, связанный с ортостатической гипотензией

6. Первичная вегетативная недостаточность:

• -чистая вегетативная недостаточность;

• -мультисистемная атрофия;

• -болезнь Паркинсона;

• -болезнь Леви

7. Вторичная вегетативная недостаточность:

• -сахарный диабет, алкогольная болезнь, амилоидоз, уремия, повреждение спинногомозга, аутоиммунная автономная нейропатия, паранеопластическая автономная нейропатия;

• -лекарственная ортостатическая гипотензия (вазодилататоры, диуретики, антидепрессанты);

• -потеря жидкости (кровотечения, диарея,рвота)

Кардиогенный обморок

1. Аритмогенный:

• -брадикардия ввиду дисфункции синусового узла, АВ-блокады, нарушения функции имплантированного пейсмекера;

• -пароксизмальная тахикардия: наджелудочковая, желудочковая;

• -лекарственно индуцированные брадикардия и тахикардия

2. Органические заболевания сердца и крупных сосудов:

• -сердце (аортальный стеноз, острый инфаркт миокарда/ишемия миокарда, гипертрофическая кардиомиопатия, аритмогенная дисплазия правого желудочка, образования в сердце (миксома, опухоли), поражение перикарда/тампонада, врожденные пороки развития коронарных артерий, дисфункция искусственных клапанов сердца;

• -сосуды (тромбоэмболия легочной артерии, расслаивающаяся аневризма аорты, тяжелая легочнаягипертензия)