100. Острый обструктивный бронхит у детей: этиология, патогенез, клиника, лечение и профилактика.

ООБ — острый бронхит, протекающий с синдромом бронхиальной обструкции, то есть с экспираторной одышкой.

Этиология

Вирусы парагриппа III типа, РС вирус, аденовирусы, метапневмовирус. У старших детей в возникновении ООБ определенное место занимают Mycoplasma pn., Ch. pneumoniae и Simkania nevegensis.

Патогенез

Обструкция дыхательных путей может быть результатом скопления материала в просвете, утолщения стенки, сокращения бронхиальных мышц, уменьшения силы ретракции легкого, разрушения дыхательных путей без соответствующей потери альвеолярной ткани и (или) компрессии дыхательных путей.

Отек слизистой оболочки бронхов и гиперсекреция слизи как следствие воспаления — ведущие механизмы нарушения бронхиальной проходимости при ООБ, но не единственные.

Ухудшение проходимости бронхов может быть связано с нарушением мукоцилиарного клиренса; дискринией (нарушением свойств слизи дыхательных путей); дефектами местного и секреторного иммунитета; дефектами макрофагальной системы; гиперреактивностью бронхов, когда обструкция развивается на воздействия, не вызывающие такой реакции у здоровых лиц; гипертрофией мышечной ткани; гиперплазией и метаплазией слизистой оболочки. Какие из перечисленных нарушений имеют место при ООБ, зависит от генотипа и фенотипа ребенка.

Клиника

• Клиническая картина определяется в начале болезни симптомами респираторной вирусной инфекции — подъем температуры тела, катаральные изменения верхних дыхательных путей, нарушение общего состояния ребенка.

• Постепенно увеличивается частота дыхания и продолжительность выдоха. Дыхание становится шумным и свистящим. Хрипы могут быть слышны на расстоянии. Чем младше ребенок, тем чаще у него помимо сухих могут быть выслушаны и влажные среднепузырчатые хрипы.

• По мере увеличения выраженности одышки становится все большим участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания — втяжение межреберий и эпигастрия надключичных ямок, раздувание крыльев носа.

• Нередко выявляют периоральный цианоз, бледность кожных покровов. Дыхательная недостаточность обычно не превышает II степени.

• При физикальном обследовании, помимо рассеянных сухих хрипов и жесткого дыхания, обнаруживают признаки вздутия легких: сужение границ относительной сердечной тупости, коробочный оттенок перкуторного тона. Грудная клетка увеличена в переднезаднем размере.

• Изменения в периферической крови соответствуют характеру вирусной инфекции. Бактериальная флора наслаивается редко.

• Рентгенологически, помимо двустороннего усиления легочного рисунка и расширения корней легких, выявляют: низкое стояние уплощенных куполов диафрагмы, повышение прозрачности легочных полей, горизонтальное расположение ребер, то есть признаки вздутия легких (гиперинфляции).

• Течение заболевания, как правило, непродолжительное (7-12 дней). Возможны рецидивы из-за перекрестной инфекции.

Лечение

Госпитализации подлежат дети со среднетяжелым и тяжелым течением ООБ.

• Кислородотерапия (увлажненный кислород) — необходимый метод лечения с обструктивными нарушениями любой степени тяжести. Применяется увлажненный теплый 30-40 % кислород.

• У детей до года общее количество жидкости с учетом грудного молока или молочных смесей должно быть 140—150 мл/кг массы в сутки (1/3 объема — раствор для оральной регидратации).

• Устранение бронхообструкции. Целесообразно применение селективных β2-адреномиметиков (беротек(фенотерол), сальбутамол); блокаторы М-холинорецепторов (атровент=ипратропия бромид) и комбинированного препарата беродуал (комбинация β2-адреномиметика фенотерола с М-холинолитиком ипротропием бромидом), курс не более 5 дней. Вдыхание препарата из дозированного ингалятора производят с обязательным использованием спейсера. Вдыхание 1—2 доз сальбутамола (вентолина) уменьшает обструкцию через 10—15 мин. Применение небулайзера (распылителя с компрессором) позволяет подавать растворы через маску под давлением с оптимальной скоростью 8 л/мин. При отсутствии ингаляционных средств доставки или недостаточном эффекте от ингаляционного применения адреномиметиков (что обычно связано с плохой проходимостью дыхательных путей) целесообразно внутримышечное введение 0,05 % раствора сальбутамола (0,2 мл детям в возрасте 2—12 месяцев и 0,4 мл детям в возрасте 2—4 лет).

• При отсутствии эффекта и нарастании ДН (сатурация менее 95%) – ИГКС через небулайзер (пульмикорт).

• Антибиотикотерапия при неосложненных формах ООБ не показана.

• Лечебная физкультура — массаж грудной клетки (особенно вибрационный), дыхательная гимнастика — крайне желательны при нетяжелом течении и не на высоте обструкции.

Профилактика

• предупреждение вирусных заболеваний;

• гипоаллергенная среда;

• закаливание;

• оздоровление на курортах.