176. Коли-инфекция у детей (этиология, патогенез, классификация диареегенных штаммов, диагностика, лечение, профилактика).

Эшерихиозы – группа острых бактериальных инфекций с фекально-оральным путем передачи, клиническим проявлением которых бывает диарейный синдром на фоне развития энтерита или энтероколита.

Эпидемиология. Источник инфекции – больной человек. Основной путь передачи инфекции – контактно-бытовой, его регистрируют преимущественно у детей первого года жизни. При возникновении вспышек эшерихиоза в детских коллективах часто регистрируют алиментарный или пищевой путь заражения. Возможен эндогенный путь развития эшерихиоза. Подъем заболеваемости наблюдают в летне-осенний период. У детей, перенесших эшерихиозную инфекцию, вырабатывается типоспецифический иммунитет, отличающийся слабой напряженностью

Этиология и патогенез. Энтеропатогенные кишечные палочки (эшерихии). Кишечную палочку относят к грамотрицательным микроорганизмам.Эшерихии хорошо растут на простых питательных средах (среда Эндо и др.) в аэробных условиях при температуре 37 оС, устойчивы во внешней среде, но быстро погибают при кипячении и воздействии

дезинфицирующих средств. Эшерихии имеют три антигена: О – соматический (термолабильный), Н – жгутиковый и К – капсульный. Группа эшерихии неоднородна. Большая часть из них составляет основу нормальной аэробной микрофлоры кишечника. Согласно классификации ВОЗ (1981), все эшерихии, вызывающие заболевания человека, разделены на пять подгрупп.

• Энтеропатогенные эшерихии, к которым относят серовары О18, 026, О41, О44, О55, О86, О111, О112, О114, 0119, 0125, 0127, 0128, О142, О158, О408, вызывающие заболевания у детей раннего возраста.

• Энтеротоксигенные эшерихии – серовары О2, Об, О8, Oil, O15, 020, 025, О27, О78, О85, О112, О114, О115, О126, О128, О139, О142, О148, О153, О166, О167, которые обусловливают у детей и взрослых холероподобные заболевания.

• Энтероинвазивные эшерихии – серовары О28, О29, О32, О112, OI24, О129, О135, О136, О143, О144, О151, О164, О167, обладающие инвазивными свойствами и вызывающие шигеллезоподобные заболевания.

• Энтерогеморрагические эшерихии – серовар О157, вызывающий геморрагический колит.

• Энтероагрегативные кишечные палочки, к которым относят серовары О26 и О111, обладающие шигоподобным токсином (веротоксином).

Диагностика. Диагностику эшерихиозов проводят с учетом результатов эпидемиологических, клинических и бактериологических исследований.

В общем анализе крови определяются лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ.

В копрограмме выявляются нейтральный жир, слизь, лейкоциты и эритроциты при развитии энтероколита и гемоколита.

Лабораторное подтверждение инфекции у детей осуществляют только бактериологическим методом диагностики при выделении патогенных эшерихий из испражнений.

Дифференциальный диагноз инфекций, вызываемых энтеропатогенными и энтеротоксигенными эшерихиями, проводят с ОКИ, протекающими по типу водянистых диарей (ротавирусной инфекцией, сальмонеллезом), а также с функциональными нарушениями со стороны ЖКТ (лактазной и дисахаридазной недостаточностью, синдромом нарушенного кишечного всасывания и др.). Энтероинвазивные эшерихиозы следует дифференцировать с шигеллезом, сальмонеллезом, кампилобактериозом, а также с неинфекционной патологией: кишечной инвагинацией, аллергоэнтеропатиями и др.

Лечение эшерихиозов у детей включает: лечебное питание, регидратационную, этиотропную, патогенетическую и симптоматическую терапию. Обязательной госпитализации подлежат больные с тяжелыми, а иногда и среднетяжелыми формами, требующими проведения инфузионной терапии. Дети с легкими формами лечатся в домашних условиях. Госпитализируются также дети по эпидемиологическим показаниям, новорожденные и при наличии тяжелых сопутствующих заболеваний (гипотрофия и др.).

Для стартовой этиотропной монотерапии легких и среднетяжелых форм эшерихиозов могут быть использованы пробиотики(бифидобактерии), энтеросорбенты(смектит) или иммуноглобулины внутрь(иммуноглобулин человека нормальный).

При лабораторном подтверждении легких и среднетяжелых форм ЭПЭ (или бактериовыделении по окончании курса этиотропной терапии) назначают: Бактериофаг колипротейный внутрь

Ферментотерапия проводится только при наличии клинических и копрологических признаков нарушенного пищеварения для коррекции переваривающей и всасывательной функции ЖКТ. Клиническими показаниями являются среднетяжелые и тяжелые формы (за исключением ЭТЭ), протекающие с вовлечением в патологический процесс ВОПТ (энтерит, гастроэнтерит и др.), бродильная диспепсия.

Ферментным ЛС стартовой терапии (до получения результатов копрограммы) является панкреатин или его аналоги.

Для пероральной регидратации рекомендуется использование стандартных декстрозосолевых растворов ВОЗ – натрия хлорид/калия хлорид/натрия цитрат/декстроза (раствор Регидрон). Однако при ЭПЭ в основе диареи лежит гиперосмолярность химуса, и предпочтение для проведения пероральной регидратации следует отдать гипоосмолярному декстрозосолевому раствору с экстрактом ромашки – натрия хлорид/калия хлорид/натрия бикарбонат/экстракт ромашки сухой/декстроза.

Инфузионная регидратация:

• тяжелые формы обезвоживания (II-III степени) с признаками гиповолемического шока

• сочетание эксикоза (любой степени) с тяжелой интоксикацией;

• олигурия или анурия, не исчезающие в ходе первого этапа регидратации;

• неукротимая рвота (невозможность приема жидкости через рот) и нарастание объема стула во время проведения пероральной регидратации (за счет нарушенного кишечного всасывания) в течение первых двух суток.

Антибактериальная терапия проводится:

• тяжелые и септические формы ЭПЭ, особенно при осложнениях бактериальной природы (отит, пневмония и др.),

• отсутствие положительной динамики или нарастание тяжести состояния больного первые 2-3 суток лечения по вышеприведенным схемам!!!

• среднетяжелые формы ЭПЭ у новорожденных и детей первых месяцев жизни из-за опасности генерализации процесса,

• при всех формах детям до 1 года:

с иммунодефицитными состояниями, ВИЧ-инфицированным детям в стадии СПИДа,

находящимся на иммуносупрессивной терапии,

с гемолитическими анемиями.

• Курс антибактериальной терапии – 7 дней.

• Антибактериальные ЛС в качестве стартовой этиотропной терапии среднетяжелых форм ЭПЭ, ЭГЭ и ЭИЭ:

• Гентамицин внутрь, Канамицин внутрь, Налидиксовая кислота внутрь, при тяжелых формах амоксициллин внутрь, амоксициллин_клавуланат в/в, цефалоспорины.

Симптоматическая терапия: жаропонижающие, противорвотные (метоклопрамид), от боли спазмолитики(дротаверин, папаверин).

Натрия альгинат суппозитории назначают при ЭИЭ и ЭГЭ при гемоколите. Это ЛС обладает выраженными противовоспалительным, гемостатическим, антидиарейным и репаративным действиями на эпителий толстого кишечника.

Для купирования метеоризма назначается низколактозная или безлактозная диета, «пеногасители» на основе ди- или симетикона, ферментные ЛС (панкреатин/симетикон/активированный уголь/никотинамид и др.), энтеросорбенты (смектит диоктаэдрический, лигнин гидролизный и др.).

Профилактика и мероприятия в очаге

Проводятся мероприятия, направленные на предупреждение инфекционных заболеваний с фекально-оральным механизмом передачи. Специфическая профилактика находится в стадии разработки. Строжайшее соблюдение санитарно-гигиенического и противоэпидемиологического режима в родильных учреждениях, детских отделениях. Естественное вскармливание является одним из самых важных методов профилактики. Раннее выявление источника инфекции. Текущая и заключительная дезинфекция в очаге. Наблюдение за контактными в течение 7 дней. Санитарно-просветительская работа с населением.

Диспансеризация

Лица, переболевшие эшерихиозом, подлежат диспансеризационному наблюдению педиатра (терапевта) и инфекциониста в течение 1 мес. Снятие с учета производят после двукратного отрицательного бактериологического обследования.