173. Новая коронавирусная инфекция (Covid-19) у детей: особенности проявлений и ведения.
Коронавирусная инфекция – острое вирусное заболевание с преимущественным поражением верхних дыхательных путей, вызываемое РНК-содержащим вирусом семейства Coronaviridae (SARS-CoV-2).
Возбудители имеют отростки в виде шипов (по форме похоже на солнечную корону). Также они имеют S-белок (spike), благодаря которому прикрепляются к рецептору – ангиотензинпревращающему ферменту 2. Возбудители во внешней среде сохраняют жизнеспособность от нескольких часов до 1-2 суток (COVID-19 более устойчивый), чувствительны к эфиру и дегенератам, УФО, температуре свыше 56оС.
Источник инфекции – больной человек. Основной механизм передачи – аспирационный. Возможна реализация фекально-орального механизма. Пути передачи: воздушно-капельный (при кашле, чихании, разговоре) при контакте на близком расстоянии, контактно-бытовой.
Особенности проявления у детей
В целом дети болеют реже (6-7%), и у них отмечается более легкое течения заболевания (выздоровление в течение 1-2 недель), чем у взрослых. У детей от 0 до 3 лет заболевание протекает тяжелее.
Наиболее часто у детей встречаются:
· лихорадка;
· непродуктивный кашель;
· боль в горле;
· заложенность носа, нарушение носового дыхания (аденоидный тип лица);
· симптомы поражения ЖКТ (диарея, рвота, боли в животе);
· коинфекции (грипп А и В, M. pneumonia и т.д.);
· «ковидные пальцы» в отсутствии иных симптомов болезни (пальцы или фаланги с признаками кожного васкулита, болезненные, внешне похожие на отмороженные);
· папуловезикулезная сыпь (как при ветряной оспе);
· неврологические осложнения (синдром Гийена-Барре, инсульты, полинейропатии);
· офтальмологические проявления (в острой фазе и отдаленном периоде): острый конъюктивит различной степени, кератоконъюктивит, гиперимия конъюктивы, отек век и боль в глазных яблоках.
Нередко COVID-19 у детей может протекать как ОРВИ с гастроэнтеритом. Поражение обусловлено цитопатическим действием вируса на зараженные клетки. В клинической картине часто встречаются рвота и диарея (отмечается довольно часто), которые быстро приводят к обезвоживанию. Также отмечаются тошнота и абдоминальный дискомфорт (боль в животе).
В зависимости от тяжести течения разливают следующие формы:
1. Бессимптомную (встречается довольно часто) – дети с положительным результатом лабораторного исследования на наличие РНК SARS-CoV-2, у которых отсутствуют клинические признаки заболевания и визуальные изменения на рентгенограмме.
2. Легкую – дети с симптомами интоксикации (лихорадка, слабость, миалгия) и поражение верхних дыхательных путей (кашель, боль в горле, насморк, чихание); при осмотре изменения в ротоглотке; в некоторых случаях только гастроинтестинальные симптомы.
3. Среднетяжелую – дети с лихорадкой, кашлем (сухой) и пневмонией; аускультативно могут выслушиваться хрипы, но нет явных признаков дыхательной недостаточности и гипоксемии.
4. Тяжелую (тяжелая пневмония) – дети с симптомами ОРВИ в начале заболевания (лихорадка, кашель), которые могут сопровождаться симптомами со стороны ЖКТ (диарея); появляются признаки ДН; признаки пневмонии на рентгенограмме и КТ органов грудной клетки.
5. Критическую (ОРДС, септический шок и др.) – дети в быстрым прогрессированием заболевания.
Важная особенность – возможность развития мультисистемного воспалительного синдрома (МВС, Кавасаки-подобная болезнь), который проявляется высокой лихорадкой и вовлечением в патологический процесс не менее 2 органов или систем, а также развитием тромбозов. Для определения случая МВС рекомендуется ориентироваться на следующие критерии +2 и более признака:
· сыпь, или двусторонний негнойный конъюктивит, или признаки воспаления слизистой оболочки;
· гипотония или шок;
· поражение ССС (дисфункции миокарда, перикардиты, вальвулиты);
· признаки коагулопатии (по ТВ, частичному тромбопластиновому времени, уровню D-димера);
· острые желудочно-кишечные нарушения (диарея, рвота или боль в животе)
· + повышение маркеров воспаления + отсутствие других очевидных микробных причин воспаления + подтверждение COVID-19 или вероятный контакт с больным COVID-19.
Диагностика COVID-19 у детей
1. Микробиологическая (специфическая) диагностика – исследуют биологические образцы заболевших детей (назофаренгиальные смывы, мокрота, бронхоальвеолярный лаваж, образцы крови и кала). Для верификации этиологии инфекции применяется метод ПЦР. IgM антитела появляются на 5е сутки от начала симптомов, а IgG на 14е сутки.
2. Лабораторная диагностика:
· клинический анализ крови: в начале болезни лейкоциты в норме или лейкопения с признаками лимфопении (характерна для более тяжелого течения);
· биохимический анализ крови (указывает на наличие органной дисфункции, развитие осложнений): возможно повышение уровня трансаминаз, КФК-МВ, миоглобина, тропонина I, СРБ, прокальцитонина, ИЛ-6 (характерно для более тяжелого течения);
· исследование уровня гликированного гемоглобина;
· пульсоксиметрия;
· исследование газов артериальной крови с определением PaO2, PaCO2, pH, бикарбонатов, лактата – всем пациентам с признаками ОДН;
· коагулограмма: определение протромбинового времени, МНО, АЧТВ и уровня D-диамера;
· при МВС в крови: повышение ИЛ-6, цитокинов, СРБ, трансаминаз, ЛДГ, ферритина нейтрофильный лейкоцитоз, выраженные нарушения в коагулограмме (в начале гиперкоагуляция, затем развитие коагулопатии потребления).
3. Инструментальная диагностика:
· КТ легких: двусторонние инфильтраты в виде «матового стекла» или консолидация легочной ткани, возможны двусторонние сливные инфильтративные затемнения, имеющие преимущественное распространение в нижних и средних зонах легких;
· УЗИ легких;
· ЭКГ
Лечение
Общие принципы: постельный режим, достаточное по калорийности питание и адекватная гидратация, контроль электролитного баланса и гомеостаза, мониторирование витальных функций и сатурации кислорода, коррекция дыхательных нарушений, по показаниям – кислородотерапия.
Жаропонижающие средства:
· парацетамол в суточной дозе 60 мг/кг, ибупрофен в суточной дозе 30 мг/кг;
· метамизол натрия в дозе 5-10 мг/20 кг в/м или в/в при стойком повышении температуры более 38,5оС или отсутствие эффекта на парацетамол, ибупрофен;
· спазмолитики в комбинации с анальгетиками при сохранении стойкой субфебрильной температуры, отсутствие эффекта на парацетамол, ибупрофен.
Принципы лечения МВС такие же, как при тяжелой форме заболевания, но в случае неэффективности терапии ГКС к терапии добавляют генно-инженерные биологические препараты (тоцилизумаб или канакинумаб).
Неспецифическая профилактика
1. Предотвращение воздушно-капельного пути передачи: закрывать рот и нос салфеткой при кашле, часто мыть руки и т.д.
2. Наблюдение за детьми, контактировавшими с заболевшими
3. Новорожденные от инфицированных матерей должны быть обследованы на возбудителя и изолированы (грудное вскармливание целесообразно сохранить)
4. Поддержание иммунитета: сбалансированное питание, адекватная физическая нагрузка, вакцинация и т.д.