102. Внебольничная пневмония: определение, этиологическая классификация, клинические проявления типичной пневмонии, современные методы диагностики и лечения.
Материалы лекции.
Внебольничная пневмония - острое инфекционное заболевание легких различной, преимущественно бактериальной, этиологии, развившееся вне стационара или в первые 48-72 часа пребывания ребенка в стационаре,
• сопровождаемое лихорадкой и симптомами поражения нижних дыхательных путей (одышка, кашель, физикальные данные),
• при наличии инфильтративных изменений на рентгенограмме.
Классификация внебольничных пневмоний по морфологии (рентгенологической картине): • Очаговая - один или несколько очагов инфильтрации размером 1-2 см • Очагово-сливная - неоднородная массивная инфильтрация, состоящая из нескольких очагов
• Сегментарная - пневмония, ограниченная одним анатомическим сегментом легочной ткани. • Полисегментарная - пневмоническая инфильтрация в нескольких сегментах легких.
По клиническим данным оТипичные - вызванные кокковой флорой или гемофилюсом, редко Staphylococcus aureus и Streptococcus pyogenes о Атипичные - вызванные микоплазмой, хламидиями, легионеллой, коклюшной палочкой о Ковидная пневмония?
По тяжести о очень тяжелые пневмонии (при наличии угрожающих жизни симптомов), о тяжелые (в основном, осложненные) о нетяжелые (неосложненные) пневмонии (ред.)
Подробнее:
Тяжелая пневмония 1)Кашель или одышка + хотя бы один из следующих симптомов: v - центральный цианоз или насыщение крови кислородом < 90%; v - дыхательная недостаточность II и более степени v - системные опасные признаки (неспособность сосать грудное молоко или пить; нарушение микроциркуляции;нарушения сознания; судороги) 2)Наличие осложнений (деструктивная пневмония, плеврит и пр.) Нетяжелая пневмония о Нет дыхательной недостаточности или дыхательная недостаточность І степени • Неосложненное течение пневмонии
КЛИНИКА
Клиническая картина пневмонии
• Ранними и важными клиническими признаками пневмонии являются симптомы дыхательной недостаточности
• тахипноэ (ЧДД более 60 в минуту у детей до 3 мес.; более 50 в минуту- от 3 мес. до 1 года; более 40 в минуту - от 1 года до 5 лет)
• кряхтящее/стонущее дыхание, втяжение уступчивых мест грудной клетки и раздувание крыльев носа при дыхании
• показатели пульсоксиметрии < 90-92% при дыхании комнатным воздухом
• Одышка и тахипноэ встречаются лишь у 50-70% детей, их отсутствие не исключает пневмонии (нетяжелые пневмонии).
Еще больше информации:
• Симптомы пневмонии часто неспецифичны и зависят от возраста больного и инфекционного агента.
• Пневмония - острое заболевание, обычно с кашлем и лихорадкой, которая без лечения держится, в отличие от вирусной инфекции, более 3 дней;
• Ринит и другие признаки ОРВИ часто отсутствуют.
• Клинические симптомы пневмонии - лихорадка, кашель, хрипы в лёгких - малоспецифичны, т.к. наблюдаются и при ОРВИ.
• Лихорадка и кашель не обязательно говорят в пользу пневмонии, но отсутствие лихорадки обычно исключает пневмонию у ребенка старше 6 месяцев.
• Боль в грудной клетке возникает при воспалении плевры.
Физикальные признаки пневмонии
• Притупление перкуторного звука над пораженным участком легкого,
• Асимметричное проведение дыхания с его ослаблением в области очага пневмонии,
• Наличие крепитации или мелкопузырчатых хрипов в этой же области.
• Но до 20-30% типичных пневмоний могут быть «немыми», т.е. без классических физикальных симптомов.
• Их отсутствие не исключает пневмонии
ДИАГНОСТИКА (для любой формы пневмонии)
Лабораторные диагностические исследования
• При типичной внебольничной пневмонии изменения в общем (клиническом) анализе крови (общем (клиническом) анализе крови развернутом), как правило, представлены о лейкоцитоз (учитываем возрастные нормативы), о уровень СРБ более 30-50 мг/л.
• У госпитализированных пациентов с тяжелым течением пневмонии для оценки эффективности терапии рекомендуется провести исследование прокальцитонина
Микробиологические исследования • Ребенку с тяжелым течением внебольничной пневмонии рекомендуется провести микробиологическое (культуральное) исследование крови на стерильность с определением чувствительности возбудителя к антибиотикам и другим лекарственным препаратам • Забор крови должен быть осуществлен до начала антибактериальной терапии. • Также исследование крови на стерильность рекомендуется проводить у пациентов с плохим ответом на лечение, то есть при прогрессировании симптомов после начала антибиотикотерапии. (ред.)
Рентгенография легких • Основной признак - наличие очаговых или инфильтративных изменений • Для пневмонии не характерны наблюдаемые у 70% детей с ОРВИ • усиление лёгочного или бронхососудистого рисунка, • вздутие лёгкого, • усиление тени корней лёгких, • линейные тени небольших ателектазов • Если нет очаговых или инфильтративных изменений. • При ясной клинической картине возможно лечение без рентгеновского исследования, хотя оно позволяет уточнить форму пневмонии и исключить осложнения. • Гомогенные тени с четкими границами (консолидация) характерны для типичных бактериальных пневмоний, • Неинтенсивные негомогенные, без четких границ - для вызванных микоплазмой; при нетяжелых, необширных («амбулаторных») пневмониях, • Диссеминированные изменения у грудных детей говорят в пользу хламидиоза (мелкоочаговые тени). • Небольшие негомогенные прикорневые затемнения часто наблюдаются при ОРВИ и обычно рассматриваются как вирусные пневмонии.
ЛЕЧЕНИЕ
Организация оказания медицинской помощи при пневмонии у детей
• Лечение неосложненной внебольничной пневмонии в большинстве случаев осуществляется амбулаторно.
• Госпитализация требуется для детей с тяжелым течением пневмонии, с признаками осложненной пневмонии, при отсутствии эффекта через 36-48 ч стартовой амбулаторной терапии
Объем лечения
• Антибактериальная терапия
• Оксигенотерапия
• Жаропонижающая терапия
• Гидратация (адекватный питьевой режим)
Антибактериальное лечение внебольничной пневмонии
• Рекомендуется использовать амоксициллин в качестве препарата первого выбора для исходно здоровых детей любого возраста с внебольничной пневмонией (предположительно бактериальной этиологии) нетяжелого течения.
• Такие дети могут получать лечение амбулаторно или в дневном стационаре.
• Амоксициллин - стартовый препарат у пациентов без факторов риска инфицирования лекарственно-устойчивыми и/или В-лактамазообразующими возбудителями.
• Амоксициллин
о 90 мг/кг/сутки внутрь (максимально - 2 г/сутки) (разделить на 2-3 приема) о для детей старше 12 лет - 2-4 г/сутки (по амоксициллину), разделить на 2-3 приема
Цефуроксим
о 20 мг/кг/сутки, разделить на 2 приема внутрь (с 3 месяцев), о детям старше 12 лет 1000 мг/сутки, разделить на 2 приема
• Ни один из пероральных "цефалоспоринов I|-||| поколения не является таким же эффективным против S. pneumoniae, как амоксициллин.
• Детям с анафилаксией на бета-лактамы в анамнезе рекомендуется использовать линезолид или макролид.
• Линезолид
о 30 мг/кг/сутки, разделить на 3 приема внутрь, о дети 12 лет и старше 1200 мг/сутки, разделить на 2 приема внутрь
• [Амоксициллин + клавулановая кислота]
о 90 мг/кг/сутки (по амоксициллину) внутрь (разделить на 2-3 приема)
о для детей старше 12 лет - 2-4 г/сутки (по амоксициллину), разделить на 2-3 приема
• Амоксициллин/клавуланат - стартовый препарат у пациентов с факторами риска
инфицирования
лекарственно-устойчивыми
и или
В-лактамазообразующими возбудителями.
• Макролиды не являются стартовыми препаратами при типичных внебольничных пневмониях.
• У детей с гиперчувствительностью 1 типа (IgE-опосредованной)
клиндамицин, азитромицин, кларитромицин (у взрослых - левофлоксацин).
• У детей с не-IgE-опосредованной гиперчувствительностью - цефалоспорины
Эмпирическая антибактериальная терапия внебольничной пневмонии у детей < 5лет
• Амбулаторное лечение, дети < 5лет (пневмония легкого или среднетяжелого течения)
• Вероятна типичная пневмония
о Амоксициллин внутрь ИЛИ [Амоксициллин + клавулановая кислота внутрь
о Альтернатива при аллергии на В-лактамные антибиотики - макролид, цефуроксим, линезолид
• Вероятна атипичная пневмония
о Азитромицин внутрь ИЛИ Кларитромицин внутрь ИЛИ Джозамицин внутрь
Эмпирическая антибактериальная терапия внебольничной пневмонии у детей ≥ 5 лет
• Амбулаторное лечение, дети ≥ 5 лет (пневмония легкого или среднетяжелого течения)
• Вероятна типичная пневмония
о Амоксициллин внутрь ИЛИ [Амоксициллин + клавулановая кислота) внутрь
о Альтернатива при аллергии на В-лактамные антибиотики - цефуроксим, линезолид
о При неэффективности и подозрении на атипичную этиологию можно добавить к В-лактаму макролид
• Вероятна атипичная пневмония
.° Азитромицин внутрь или Кларитромицин внутрь иЛи Джозамицин внутрь
Альтернатива при аллергии на макролиды - Доксициклин (для детей> 8 лет) внутрь