169. Локализованная дифтерия ротоглотки у детей: клиника, диагностика, лечение, тактика введения апдс, профилактика.

Дифтерия ротоглотки (зева) – наиболее часто встречающаяся форма (99 % случаев).

Клиника характеризуется наличием фибринозных налетов, расположенных на нёбных миндалинах и не распространяющихся за их пределы. В зависимости от размеров фибринозного налета различают островчатую форму (налеты расположены в виде островков между лакунами) и пленчатую форму (налеты полностью покрывают нёбные миндалины).

Островчатая форма сопровождается незначительной интоксикацией (вялость, слабость, нерезкая головная боль). Температура тела нормальная или повышена до 37,5 °C, возможна боль в горле. В ротоглотке слабая или умеренная гиперемия, незначительное увеличение размеров нёбных миндалин. Появляются налеты в виде точек, островков, полосок, не сливающихся между собой. В первые сутки налеты нежные, в виде «сеточки» или «паутинки», неплотные, легко снимаются. К концу первых суток налеты уплотняются, возвышаются над слизистой оболочкой, с трудом снимаются шпателем, кровоточат. Налеты располагаются преимущественно на внутренней поверхности нёбных миндалин. Тонзиллярные лимфатические узлы умеренно увеличены в размерах, практически безболезненные. При использовании в лечении АПДС налеты исчезают через 1 – 2 сут; продолжительность заболевания составляет 5 – 6 дней.

Пленчатая (тонзиллярная) форма характеризуется выраженной интоксикацией и повышением температуры тела до 37,6 – 38,0 °C. Отмечается боль в горле, усиливающаяся при глотании. Гиперемия в ротоглотке имеет застойный характер. На поверхности нёбных миндалин в 1 – 2-е сутки (после нежных, рыхлых налетов) возникают типичные плотные, гладкие, возвышающиеся налеты. Они покрывают значительную часть нёбных миндалин или всю их поверхность. Симметричность в расположении налетов отсутствует. Тонзиллярные лимфатические узлы увеличены в размерах до 1,5 – 2 см, при пальпации малоболезненные. При введении АПДС выраженность симптомов интоксикации уменьшается уже через сутки, миндалины очищаются от налетов через 2 – 3 сут; длительность заболевания составляет 7 – 9 сут.

Диагностика

1. Эпид. Анамнез

2. Клиническая картина

3. КАК: лейкоцитоз, нейтрофилез, повышенная СОЭ (выраженность гематологических изменений коррелирует с тяжестью болезни).

4. Бактериологическое исследование: мазок из зева и рта.

5. Для предварительной диагностики используют бактериоскопический метод.

6. Серологическая диагностика дифтерии основана на выявлении специфических антитоксических антител (пассивная гемагглютинация, непрямая гемагглютинация и нейтрализация). Обязательным условием является определение специфических антител в динамике болезни в парных сыворотках, взятых с интервалом в 10 – 14 сут. Диагностическое значение имеет нарастание титра специфических антител в 4 раза и более. ИФА применяют для количественного и качественного определения антибактериальных и антитоксических иммуноглобулинов.

7. пцр

Лечение проводится только в стационаре (вне зависимости от тяжести и локализации патологического процесса).

· Постельный режим при локализованной форме дифтерии зева следует соблюдать 5 – 7 сут.

· Питание больных в остром периоде дифтерии проводится жидкой или полужидкой пищей; после исчезновения налетов назначается пища, соответствующая возрасту ребенка.

· Специфическая терапия - антитоксическая противодифтерийная сыворотка (АПДС), которая нейтрализует циркулирующий дифтерийный экзотоксин. При установлении диагноза «дифтерия» АПДС следует вводить немедленно, не ожидая результатов бактериологического исследования. В тех случаях, когда больной поступает в стационар после исчезновения фибринозных налетов, а в посеве обнаруживают токсигенные коринебактерии, АПДС вводить не рекомендуется. Введение при локализованной форме однократное.

· В качестве специфического средства для лечения больных дифтерией используют иммуноглобулин человека с повышенным содержанием дифтерийного антитоксина, как основное средство специфической терапии (локализованная форма). Патогенетически обосновано применение гипериммунной противодифтерийной плазмы.

· Этиотропная терапия. Антибиотики назначают всем больным дифтерией (макролиды: эритромицин, рокситромицин, кларитромицин, азитромицин; цефалоспорины I – II поколения (цефалексин, цефазолин, цефуроксим). Продолжительность антибиотикотерапии при локализованной форме 7 дней. Лечение больных с локализованными формами дифтерии ротоглотки может быть ограничено введением АПДС, назначением антибиотиков.

· Патогенетическая терапия, если необходима: глюкокортикойды, инфузионная терапия. При присоединении ДВС-синдрома назначают ингибиторы протеаз, гепарин. С целью снижения частоты и тяжести специфических осложнений в комплексную терапию тяжелых форм дифтерии в ранние сроки болезни включают рекомбинантные интерфероны.

Профилактика.

Неспецифическая профилактика дифтерии включает организацию и осуществление территориального эпиднадзора за дифтерийной инфекцией; локализацию и ликвидацию очага инфекции.

Специфическая профилактика.

1. Экстренная активная иммунизация. Контактные подлежат немедленной иммунизации в зависимости от их вакцинального статуса:

– вакцинированным, получившим последнюю дозу анатоксина более 5 лет назад, вводят 1 дозу АДС-М (АД-М);

– непривитым, а также лицам с неизвестным прививочным анамнезом вводят АДСанатоксин двукратно с интервалом в 45 дней;

– дети, правильно вакцинированные против дифтерии, получившие последнюю дозу анатоксина менее 5 лет назад, ревакцинации по контакту не подлежат.

2. Плановая активная иммунизация проводится детям с 3-месячного возраста.

Для иммунизации против дифтерии применяют отечественные препараты: АКДС-вакцину, АДС-анатоксин, АДС-М-анатоксин, АД-М-анатоксин и зарубежные вакцины: «Д. Т. Вакс» – аналог АДС; «Имовакс Д. Т. – Адюльт» – аналог АДС-М; «Тетракок» – для профилактики коклюша, дифтерии, столбняка и полиомиелита; «Инфанрикс» – для профилактики коклюша (бесклеточный коклюшный компонент), дифтерии и столбняка.