99. Острый бронхиолит у детей: этиология, патогенез, клинические проявления, лечение, профилактика.

Острый бронхиолит (J21.0) — острое воспалительное (вирусное) заболевание нижних дыхательных путей с преимущественным поражением мелких бронхов и бронхиол. Острым бронхиолитом болеют преимущественно дети 1-2 лет жизни на фоне ОРВИ (наиболее часто в возрасте 5—6 мес).

Этиология

Острый бронхиолит — вирусное заболевание. В 60-85% случаев его вызывает респираторно-синцитиальный вирус (PC-вирус), реже вирус парагриппа (чаще 3-го типа), цитомегаловирус, аденовирус, микоплазма, хламидии. Предрасполагающие факторы — аллергические диатезы, ЭКАК, ЛгАК, паратрофия, искусственное вскармливание.

Патогенез

• Интенсивные процессы роста и развития бронхиол приходятся на первые 2–6 месяцев жизни;

• Даже незначительное утолщение стенки бронхиол существенно влияет на их проходимость (обратно пропорциональна радиусу бронхиолы в 4-й степени).

Для острого бронхиолита у детей раннего возраста характерно двустороннее диффузное поражение бронхиол. Наиболее раннее поражение при бронхиолите — десквамация эпителия мелких бронхов и бронхиол, который замещается клетками росткового слоя, не имеющими ресничек. Перибронхиальное пространство инфильтрируется лимфоцитами, выражен отек подслизистой оболочки и адвентиции. Слущенный эпителий, волокна фибрина, слизь образуют плотные пробки внутри бронхов и бронхиол, приводя к частичной или полной обтурации. Степень обструкции, наличие или отсутствие коллатеральной вентиляции определяют развитие коллапса или гиперинфляции участков легкого, выраженность дыхательной недостаточности.

Клинические проявления

• В большинстве случаев предшествуют умеренно выраженные явления ринита, назофарингита.

• На 2-4-й дни болезни состояние ухудшается, ребенок становится вялым с периодами раздражительности, появляется вначале сухой, быстро переходящий во влажный кашель, нарастают одышка (до 60-80 в минуту), втяжение уступчивых мест грудной клетки, раздувание крыльев носа, напряжение грудино-ключично-сосцевидных мышц.

• Ярко выражены и другие признаки дыхательной недостаточности: бледность, периоральный цианоз, тахикардия. Грудная клетка расширена, перкуторный звук с коробочным оттенком. Диафрагма опущена. Тоны сердца несколько приглушены, границы относительной сердечной тупости сужены. Аускультативно над легкими обилие незвучных мелкопузырчатых и крепитирующих хрипов на вдохе и в самом начале выдоха, свистящие сухие хрипы на выдохе. После кашля может уменьшиться количество мелкопузырчатых хрипов. При поверхностном дыхании иногда хрипы не прослушиваются.

• Могут появляться периоды апноэ (особенно у недоношенных).

• Выраженная одышка приводит к эксикозу.

• Температура тела чаще высокая, но бывает и нормальная. У некоторых детей с первых часов болезни отмечают плохо поддающуюся терапии лихорадку, что типично для аденовирусной инфекции.

Тяжесть состояния ребенка определяется не интоксикацией, а выраженностью дыхательной недостаточности.

При анализе крови количество лейкоцитов либо нормальное, либо умеренно снижено, увеличена СОЭ.

При рентгенологическом исследовании отмечают повышенную прозрачность легочных полей, особенно на периферии, низкое стояние диафрагмы, небольшие участки снижения прозрачности легочной ткани благодаря субсегментарным ателектазам, спадения альвеол, но сливные инфильтративные тени отсутствуют.

Лечение

Лечение является «поддерживающим» и направлено на коррекцию дыхательной недостаточности. Показана госпитализация. Головной конец кровати должен быть приподнят на 30-40°. Назначают увлажненный кислород, кислородную палатку.

При неэффективности этих мероприятий проводят вспомогательную вентиляцию легких с постоянным положительным давлением в воздухоносных путях (СРАР) — назальные канюли, «усы» и система Infant Flow и др. Стойкая гиперкапния — показание для перевода на ИВЛ.

Одышка сопровождается обезвоживанием, поэтому показано обильное питье или инфузионная терапия.

Селективные В2-агонисты назначают ex iuvantibus детям с бронхиолитом, имеющим анамнестические и клинические данные, указывающие на атопический диатез.

Глюкокортикостероиды показаны больным бронхиолитом:

1) с клиническими данными, указывающими на недостаточность надпочечников;

2) с подозрением на облитерирующий бронхиолит (рецидив тяжелой бронхообструкции после светлого промежутка);

3) дыхательной недостаточностью III степени.

Антибиотики обычно не показаны.

При улучшении состояния больного целесообразно использовать постуральный (позиционный) дренаж и вибрационный массаж.

Профилактика

• Вторичная профилактика сводится к закаливанию, рациональному питанию (у детей, находящихся на естественном вскармливании, бронхиолиты встречаются достоверно реже, чем у детей, рано переведенных на искусственное вскармливание), предупреждению контакта с больными РС-инфекцией, профилактическому назначению Анаферона, раннему применению интерферона при первых признаках ОРВИ.

• У детей первого года жизни из групп риска для профилактики РС-вирусной инфекции в осенне-зимний сезон используют паливизумаб (синагис) - в/м, в дозе 15 мг/кг ежемесячно – от 3 до 5 введений. Синагис - моноклональные антитела к F-белку РС-вируса.