Критерии диагностики

Большие критерии:

Кардит

Полиартрит

Хорея

Кольцевидная эритема

Подкожные ревматические узелки

Малые критерии

Клинические: артралгии, лихорадка

Лабораторные: повышенные острофазовые реактанты - СОЭ; СРБ ЭКГ - удлинение интервала Р-Q, Признаки митральной и /или аортальной регургитации при допплер – ЭХО-КГ

Диагностические критерии активности ОРЛ

ОРЛ I (минимальной) степени активности:

проявления малой хореи; изолированный миокардит; латентное течение.

ЭКГ признаки поражения миокарда (при наличии миокардита): снижение вольтажа зубцов ЭКГ, атриовентрикулярная блокада I степени, увеличение электрической активности миокарда левого желудочка, возможна экстрасистолия. Показатели крови: СОЭ до 20-30 мм/ч, лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом. Серологические тесты: АСЛ-О> 200 ЕД.

ОРЛ II (умеренной) степени активности: эндомиокардит; СН I и IIА степени. Показатели крови: лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом; СОЭ >30 мм/ч; Серологические тесты: АСЛ-О>400 ЕД.

ОРЛ III степени активности: эндомиокардит с явлениями сердечной недостаточности IIБ степени; панкардит с явлениями сердечной недостаточности IIА и IIБ степени; ревматический процесс с поражением сердца и малой хореей. Показатели крови: лейкоцитоз, часто с нейтрофильным сдвигом; СОЭ более 50 мм/ч; Серологические тесты: титры антистреполизина-О, антистрептогиалуронидазы, стрептокиназы выше допустимых цифр в 3-5 раз.

Лечение ОРЛ у детей и подростков должно быть: ранним, комплексным, длительным (3-4 месяца), этапным (стационар, ревматологический реабилитационный центр, диспансерное наблюдение в поликлинике).

Стационарное лечение –основной этап терапии: создание соответствующего лечебно-двигательного режима с занятием ЛФК; проведение этиопатогенетической медикаментозной терапии; санацию очагов хронической стрептококковой инфекции, постельный режим, далее пациент переводится на полупостельный и позже на тренирующий режим.

Медикаментозная терапия: подавление воспалительного процесса в организме и ликвидация стрептококковой инфекции.

С противовоспалительной целью: ГКС и НПВП (При I степени активности). Характер, длительность, выбор средств противовоспалительной терапии зависят от состояния ребенка, степени активности и глубины иммунного воспаления, индивидуальных особенностей пациента.

ГКС показаны при II и III степени активности острой ревматической лихорадки, а также всем пациентам из группы риска по формированию клапанных пороков сердца.

преднизолон из расчета 15-20 мг в сутки детям до 10 лет и 20-25 мг в сутки после 10 лет жизни.

ГКС отменяются постепенно, начиная с вечерней дозы, обычно рекомендуется отменять по 2,5 мг в 5-7 дней. Курс лечения в среднем составляет 6-8 недель, при тяжелых кардитах – до 10-12 недель.

Диклофенак натрия (вольтарен, бетарен и др.), ибупрофен. Их назначают из расчета 2 мг/кг массы тела в сутки в 2-3 приема. Курс лечения – 1- 1,5 месяца.

Учитывая стрептококковую этиологию - антибактериальная терапия в течение 10-14 дней. Чаще используются полусинтетические пенициллины (ампициллин, ампиокс, карбенициллин, амоксициллин, аугментин). Затем больной переводится на лечение бициллином-5, который назначается 1 раз в месяц.

При клинических проявлениях малой хореи дополнительно к основной терапии назначают: ноотропные препараты: пирацетам (ноотропил) – 0,2-0,4 г 2-3 раза в сутки, курс до 2 месяцев

Первичная профилактика включает два этапа: меры общего плана и борьбу со стрептококковой инфекцией.

Меры общего плана: обеспечение правильного физического развития ребенка; закаливание с первых месяцев жизни; полноценное витаминизированное питание; рациональная физкультура и спорт; выполнение широкого комплекса санитарно-гигиенических правил

Меры по борьбе со стрептококковой инфекцией: ранняя диагностика; правильное лечение инфекций верхних дыхательных путей, вызванных стрептококком группы А.

Вторичная профилактика, направленная на предупреждение рецидивов и прогрессирования болезни у детей и подростков, перенесших ОРЛ, состоит в регулярном введении бициллина-5.

109. Миокардиты у детей: этиология, классификация, критерии поражения миокарда, методы лечения и профилактики. Миокардит — это воспалительное поражение миокарда инфекционной, токсикоинфекционной, инфекционно-аллергической, аутоиммунной или токсической этиологии.

Причиной миокардита может стать любое инфекционное заболевание вирусной, бактериальной, грибковой, риккетсиозной, паразитарной, смешанной этиологии и токсическое воздействие, включая лекарственное, химическое, а также ионизирующее излучение.

Клиническая классификация миокардитов

Этиологическая

♦ Вирусный

♦ Бактериальный

♦ Паразитарный

♦ Грибковый

♦ Аллергический и т.д.

По распространенности процесса

♦ Очаговый

♦ Диффузный

Варианты течения

♦ Молниеносный (фульминантный) миокардит

♦ Острый миокардит

♦ Хронический персистирующий миокардит

♦ Гигантоклеточный миокардит

♦ Эозинофильный миокардит

Механизмы повреждения сердца при миокардите

Прямое цитолитическое действие (вирусы кардиотропные)

Повреждение циркулирующими токсинами (дифтерия)

Неспецифическое клеточное повреждение вследствие генерализованного воспаления Аутоиммунное повреждение

Поражение эндотелия (коронарит, микротромбы)

Морфологические критерии миокардита (Даллас, 1984; ВОЗ)

Миокардит характеризуется наличием: воспалительной инфильтрации миокарда и (или) повреждением прилежащих кардиомиоцитов, некрозом не ишемического происхождения.

Критерии диагностики миокардита. Следует подозревать миокардит, если имеет место ≥1 клинический +≥1 диагностический критерии

Клинические проявления

• Острые боли в грудной клетке перикардиальные или псевдоишемические

• Недавно возникшая СН (от дней до 3 мес.) или ухудшение СН

• Подострая/хроническая СН (более 3 мес.)

• Сердцебиение и /или аритмия и /или синкопальные состояния или ВС, причины которых не установлены

• Кардиогенный шок, причина которого не ясна

Диагностические критерии

• I. ЭКГ/Холтер монитор/стресс-тест: АВ I-III, БЛНПГ, ST/T, ФП, СВТ, частая экстрасистолия

• II. Маркеры повреждения миокарда: тропонин Т/тропонин I↑

• III. Функциональные и структурные аномалии миокарда по (ЭХОКГ/МРТ) данным

• IV. МРТ критерии (Т2ВИ + LGE) – отек и/или классическое позднее контрастное усиление с гадолинием

Лабораторные методы

Маркеры повреждения миокарда: тропонин Т, I, ↑МВ-КФК

Признаки воспаления в анализе крови: ↑СОЭ (в 60% случаев),лейкоцитоз (в 25% случаев), эозинофилия, ↑С-реактивный белок, ↑α2, γ-глобулинов,

Признаки иммунного воспаления: ↑иммуноглобулинов М, G, А, ЦИК, антимиокардиальные антитела (до 1,5 лет)

ПЦР для выявления вирусов и бактерий в миокарде (чувствительность 99%, специфичность 100%)

бактериологическое исследование - четырехкратное увеличение титров антител в течение 4-х недель при бактериальных инфекциях

Инструментальные методы

ЭКГ – нарушение ритма, проводимости

Эндомиокардиальная биопсия (3-6 биоптатов)

Rg: увеличенная тень сердца, признаки венозного застоя в легких

ЭХО КГ

МРТ сердца с контрастированием

Лечение

Симптоматическая терапия

Этиотропная терапия

Патогенетическая терапия

− иммуносупрессивная (после исключения инфекционной природы миокардита - преднизолон от 30-40 мг в день до 1 мг/кг/веса , в течение 6 месяцев)

– иммуномодулирующая

антибактериальная терапия препаратами широкого спектра в стандартных дозировках (чаще защищенными пенициллинами, в сочетании с аминогликозидами, цефалоспоринами II, III, IV поколения) в течение 2–4 недель при доказанной бактериальной инфекции

Профилактика острого миокардита заключается в предупреждении вирусных инфекций: ведение здорового образа жизни, а так же регулярные профилактические осмотры, санация очагов хронической инфекции, избегать контакта с больными вирусными заболеваниями, проведение своевременной вакцинации ребенка по национальному календарю.