119. Острое повреждение почек у детей: определение, основные критерии диагностики.

Острое повреждение почек – патологическое состояние, развивающееся в результате непосредственного острого воздействия ренальных и/или экстраренальных повреждающих факторов, продолжающееся до 7-ми суток и характеризующееся быстрым (часы-дни) развитием признаков повреждения или дисфункции почек различной степени выраженности.

Под ОПП следует понимать быстрое развитие дисфункции органа в результате непосредственного воздействия ренальных или экстраренальных повреждающих факторов.

Основные критерии диагностики.

В практической деятельности ОПП следует определять в соответствии с рекомендациями KDIGO как наличие, как минимум, одного из следующих критериев:

− нарастание Scr (сывороточный креатинин) ≥0,3 мг/дл (≥26,5 мкмоль/л) в течение 48 ч, или

− нарастание Scr ≥1,5 раза от исходного, которое, как известно или предполагается, произошло в течение 7 суток, или

− темп диуреза < 0,5 мл/кг/ч в течение 6 ч.

*Критерий 48 часов принят для того, чтобы констатировать факт свершившегося ОПП ("устоявшегося" ОПП). В том случае, если ОПП возникает и полностью разрешается в течение 48 часов, следует говорить о полном и быстром разрешении ОПП. Кроме того, он позволяет дифференцировать два различных эпизода ОПП (возможно, разной этиологии).

Причины ОПП подразделяются на три основные группы, которые являются основой патогенетической классификации данного состояния:

1) преренальные (связанные с гипоперфузией почек);

2) ренальные (связанные с прямым повреждением основных компартментов органа – внутрипочечных сосудов, клубочков, канальцев и интерстиция);

3) постренальные (связанные с постренальной обструкцией тока мочи).

В зависимости от длительности ОПП подразделяют на

• Транзиторное – разрешается в пределах 48 часов

• Персистирующее – разрешается в пределах 48 часов - 7 суток.

120.Хроническая болезнь почек у детей: определение, стадии, особенности клинико-лабораторных проявлений .

Определение.

Хроническая болезнь почек (ХБП) – стойкие нарушения функции почек, продолжающиеся в течение 3-х месяцев и более, определяемые как структурные и/или функциональные изменения с различной степенью снижения клиренсной функции.

В детском возрасте основной причиной ХБН являются врожденные заболевания почек. Наиболее частыми этиологическими факторами неонатальной ХБП являются: гипоплазия / дисплазия почек, клапан задней уретры и другие врожденные аномалии почек и мочевыводящих путей. Другая этиология включает поликистоз почек, кортикальный некроз и тромбоз почечных сосудов.

Критерии определения ХБП.

*Следует подчеркнуть, что критерий «продолжительность >3 месяцев» не применим к новорожденным или младенцам в возрасте ≤3 месяцев, также как и критерий «СКФ <60 мл/мин/1,73 м2» не применим к детям в возрасте <2 лет, у которых следует применять значения, соответствующие возрасту. Общий белок в моче / экскреция альбумина с мочой выше пределов нормальных значений для соответствующего возраста может быть заменен на альбуминурию ≥30 мг/24ч. Все электролитные нарушения у детей должны рассматриваться с точки зрения возрастных норм.

Категории (стадии) СКФ при ХБП.

*данное разделение по стадиям ХБП применимо у пациентов старше 2 лет.

Категории (стадии) альбуминурии при ХБП.

• На ранних стадиях ХБП (С1 и С2) заболевание часто протекает бессимптомно, если нет признаков и/или симптомов, которые являются прямым результатом основных структурных аномалий почек или системных заболеваний с поражением почек.

Пациенты, не имеющие симптомов, могут быть идентифицированы по повышенному креатинину сыворотки в зависимости от возраста, отклонениям в анализе мочи (протеинурия, гематурия или нарушение концентрационной способности почек) или выявлению заболевания почек с помощью визуализирующих исследований, включая пренатальное ультразвуковое исследование. У пациентов могут быть признаки анемии и дефицита витамина D.

В этот период есть возможность вылечить любую обратимую причину дисфункции почек и предотвратить или замедлить прогрессирование хронического заболевания почек. Начинается просветительская работа, чтобы ребенок и семья могли понять и реализовать меры по предотвращению факторов риска, которые могут ускорить прогрессирование ХБП (например, отказ от нефротоксических препаратов, рецидивирующие инфекции, обезвоживание, ожирение и курение у подростков), и включить меры (например, строгий контроль АД и / или снижение протеинурии), которые могут замедлить процесс.

• ХБП легкой и средней степени тяжести (С3a и С3b). У детей, которые прогрессируют до стадий С3a и С3b, могут начаться осложнения, связанные с ХБП. К ним относятся: появление отеков, электролитные нарушения, анемия, АГ, дислипидемия, эндокринные нарушения, нарушение роста, минеральные и костные нарушения и снижение клиренса веществ, обычно выводимых из организма почками (уремия).

У таких пациентов лечение сосредоточено на профилактике и лечении этих осложнений. Кроме того, следует избегать факторов риска, описанных выше, для замедления прогрессирования ХБП.

• Тяжелая ХБП и терминальная стадия почечной недостаточности (С4 и С5). Пациентов, у которых продолжается прогрессирующее заболевание, необходимо выявлять заблаговременно до того момента, когда потребуется ЗПТ, чтобы обеспечить адекватную подготовку и обучение как пациента, так и его семьи. Подготовка к ЗПТ обычно начинается с ХБП 4 ст., когда СКФ падает ниже 30 мл / мин на 1,73 м2 .

Клинико-лабораторные данные.

Маркеры повреждения почек — это любые изменения, выявляющиеся при клинико-лабораторном обследовании, которые связаны с наличием патологического процесса в почечной ткани. Основными маркерами повреждения почек, позволяющими предполагать наличие ХБП у детей, являются альбуминурия (скорость экскреции альбумина с мочой ≥ 30 мг/сут, соотношение альбумин/креатинин мочи ≥ 30 мг/г (≥ 3 мг/моль)), протеинурия, стойкие изменения в осадке мочи, изменения почек при визуализирующих методах исследования, электролитные изменения состава крови и мочи, стойкое снижение скорости клубочковой фильтрации менее 60 мл/мин/1,73 м2, патоморфологические изменения в ткани почек, выявленные при прижизненной нефробиопсии, трансплантация почки в анамнезе.

В рекомендациях KDIGO 2012 г. прогрессирование ХБП определяется на основании хотя бы одного из следующих признаков:

1. Снижение СКФ (≥ 90 мл/мин/1,73 м2 — I стадия; 60–89 — II; 45–59 — IIIа; 30–44 — IIIб; 15–29 — IV; < 15 — V стадия).

Определенное снижение СКФ определяется как уменьшение СКФ на ≥ 25 % от базовой.

2. Быстрое прогрессирование заболевания определяется как устойчивое снижение СКФ более чем на 5 мл/мин/1,73 м2 в год.

3. Увеличение уровня сывороточного креатинина при неоднократных исследованиях.

Гипертензия и протеинурия — важные факторы риска прогрессирования первичной почечной болезни у детей и взрослых. Гипертензия усугубляет гиперперфузию и гиперфильтрацию в сохранившихся нефронах; протеинурия оказывает непосредственное повреждающее действие на подоциты и клетки канальцевого эпителия.

Любое тяжелое заболевание почек приводит к прогрессирующему уменьшению числа функционирующих нефронов, что проявляется снижением, а затем и утратой функции почек. С определенного момента механизмы прогрессирования поражения почек одинаковы при любом заболевании, будь то первичное гломерулярное поражение, тубулоинтерстициальный процесс или врожденные диспластические изменения паренхимы.

Анемия также широко рассматривается в литературе как маркер прогрессирования ХБП у детей.