101. Пневмонии в детском возрасте : этиология, патогенез, классификация, критерии диагностики у детей различного возраста.
Пневмония — острое инфекционное заболевание, различное по этиологии (преимущественно бактериальное), поражающее в основном респираторный отдел легочной ткани, характеризующееся респираторными нарушениями, локальными физикальными изменениями со стороны легких, симптомами интоксикации, очаговыми поражениями легких с внутриальвеолярной экссудацией (содержащим преимущественно полинуклеарные нейтрофилы) и наличием инфильтративной тени на рентгенограмме грудной клетки.
Этиология
Пневмококк (2/3 случаев), H. influenzae (10%), реже стафилококк (золотистый), микоплазма, Chlamydia pneumoniae, легионелла, вирусы.
Псевдомонады, клебсиеллы, стафилококк, E.coli, протей, Branchamella, серрация
Стрептококк В, грамотрицательная флора, хламидии (trachomatis), цитомегаловирус, Branchamella, уреаплазма
Различные бактерии, пневмоцисты, цитомегаловирус, микобактерии
Обычно смешанной вирусно-бактериальной и бактериально-бактериальной этиологии.
Госпитальная (аэробная, Грам(-) флора – синегнойная и гемофильная палочка, клебсиелла, протей, золотистый стафилококк)
Предрасполагающими факторами к развитию пневмонии у детей раннего возраста являются тяжелая перинатальная патология, аспирационный синдром, гипотрофия, врожденные пороки сердца, пороки развития легких, дисфункции иммунной системы, гиповитаминозы, рахит, анемия, хроническая инфекция, рецидивирующие бронхиты, переохлаждение, ИВЛ, хир.вмещательства. У детей школьного возраста к предрасполагающим факторам относятся хронические очаги инфекции ЛОР-органов, повторные ОРЗ, рецидивирующий бронхит, пассивное и активное курение.
Патогенез
Основным путем проникновения инфекции в легкие является бронхогенный с распространением инфекта по ходу дыхательных путей в респираторный отдел.
Гематогенный путь возможен при септических (метастатических) и внутриутробных пневмониях.
Лимфогенный путь — редкость, однако по лимфатическим путям процесс переходит из легочного очага в плевру.
Вирусная инфекция (ОРЗ) увеличивает продукцию слизи в верхних дыхательных путях и снижает ее бактерицидность; нарушает работу мукоцилиарного аппарата, разрушает эпителиальные клетки, снижает местную иммунологическую защиту, чем облегчает проникновение бактериальной флоры в нижние дыхательные пути и способствует развитию воспалительных изменений в легких.
Начальные воспалительные изменения при бронхогенном пути проникновения инфекции обнаруживают в респираторных бронхиолах. Далее они распространяются на паренхиму легких. При кашле инфицированная слизь из очага воспаления попадает в крупные бронхи, а затем, распространяясь в другие респираторные бронхиолы, обусловливает новые очаги воспаления, т. е. распространение инфекции в легких может происходить бронхогенно.
В участке клеточной инфильтрации возможно расплавление ткани с формированием абсцессов. Их опорожнение через бронх оставляет в легком полость, обычно заживающую небольшим рубцом. Прорыв абсцесса в плевральную полость ведет к пиопневмотораксу.
Изменения в малом круге кровообращения развиваются в ответ на воспалительный процесс. Нарушение функционального легочного кровотока, но облитерации сосудистого русла после пневмонии, как правило, не наблюдается.
Патогенез поражения сердечно-сосудистой системы при пневмонии: токсикоз и ДН → спазм артериол малого круга кровообращения → легочная гипертензия и повышенная нагрузка на правые отделы сердца → снижение сократительной способности миокарда → нарушение периферической гемодинамики, расстройство микроциркуляции. При тяжелой пневмонии возникают: энергетически-динамическая недостаточность миокарда (синдром Хегглина), дегенеративные изменения в мышце сердца и сосудах, повышение проницаемости капилляров.
У детей, больных пневмонией, закономерно нарушаются обменные процессы:
• кислотно-основное состояние — метаболический или респираторно-метаболический ацидоз с уменьшением мощности буферных оснований, накоплением недоокисленных продуктов;
• водно-солевой — задержка жидкости, хлоридов, гипокалиемия; у новорожденных и грудных детей возможно обезвоживание;
• белковый — диспротеинемия со снижением уровня альбуминов, повышением α1- и γ-глобулинов, увеличение содержания аммиака, аминокислот, мочевины и др.;
• углеводный — патологические сахарные кривые, при тяжелых пневмониях — гипогликемия;
• липидный — гипохолестеринемия, повышение уровня общих липидов на фоне уменьшения содержания фосфолипидов.
Адгезия м/о к поверхности эпителиальных клеток ДП, повреждение мерцательного эпителия, нарушение мукоцилиарного клиренса), застой слизи, нарушение бронхиальной проходимости -> аспирация -> колонизация возбудителя с развитием воспалительного ответа преимущественно в респираторных бронхиолах с последующим распространением его на паренхиму легкого, формирование очагов пневмонии, нарушается перфузия, приводит к гипоксемии, гиперкапнии-> Тканевая гипоксемия-> ОДН -> повреждение альвеолярно-капиллярных контактов -> размножение в альвеолах -> бактериемия.
Дыхательная недостаточность — состояние, при котором либо легкие не обеспечивают поддержание нормального газового состава крови, либо последнее достигается за счет ненормальной работы аппарата внешнего дыхания, приводящей к снижению функциональных возможностей организма.
Классификация
Внебольничная пневмония — возникшая у ребенка вне лечебного учреждения.
Внутрибольничная пневмония (госпитальная, нозокомиальная) — развившаяся через 48ч после госпитализации или в течение 48 ч после выписки из стационара.
Внутриутробная пневмония — пневмония, развившаяся в первые 72 ч после рождения.
Морфологическую форму пневмонии определяют по клинико-рентгенологическим данным.
Очаговая — наиболее распространенная форма пневмонии; очаги размером 1-2см.
Очагово-сливная — пневмония, при которой инфильтративные очаговые изменения наблюдаются в нескольких сегментах или во всей доле легкого, на их фоне могут быть видны более плотные участки инфильтрации и/или полости деструкции.
Сегментарная — в процесс вовлекается весь сегмент, который, как правило, находится в состоянии ателектаза или гиповентиляции.
Долевая — пневмония, при которой определяют лобарный пневмонический инфильтрат.
Крупозная (пневмококковая) пневмония диагностируется прежде всего по клиническим данным. Термин «крупозная пневмония» подразумевает полисегментарную или лобарную пневмонию пневмококковой этиологии с характерными для этого заболевания клиническими проявлениями.
Интерстициальная — редкая форма пневмонии, при которой поражен интерстиций.
Аспирационная — пневмония, возникающая при заболеваниях, сопровождающихся рефлюксом, дисфагией; у больных с нарушением сознания.
Тяжелая форма пневмонии диагностируется, когда:
— больной нуждается в интенсивной терапии при легочно-сердечной недостаточности или токсикозе;
— пневмония протекает с осложнениями.
Затяжные пневмонии диагностируют при отсутствии разрешения пневмонического процесса в сроки от 1 до 6 месяцев от начала болезни. При рецидивировании пневмонии необходимо обследование ребенка на наличие муковисцидоза, иммунодефицитного состояния, хронической аспирации пищи и др.
Критерии диагностики у детей различного возраста
Диагностика острых пневмоний начинается с оценки фона, на котором протекает настоящее заболевание (особенность питания, развития, перенесенные болезни и их течение, аллергические реакции), и его клинической характеристики до прихода врача (контакты с больными ОРЗ, жалобы ребенка, его поведение, аппетит, температура тела, кашель, одышка, проводимая терапия и ее эффект). При осмотре необходимо обратить внимание на наличие признаков дыхательной недостаточности, симметричность и очаговость перкуторных и аускультативных данных над легкими, наличие сопутствующих заболеваний и состояний.
Комитет экспертов ВОЗ рекомендовал для работников первичного звена здравоохранения руководствоваться следующими критериями подозрения на пневмонию и назначения антибиотиков:
1. Кашель.
2. Западение межреберных промежутков.
3. Отказ от питья.
4. Число дыханий более 50 в минуту (у детей старше 1 года — более 40, а школьников — более 30 в минуту).
Всех детей с подозрением на пневмонию необходимо направлять на рентгенологическое исследование грудной клетки, помня, что у детей (особенно у новорожденных и грудных) нередко рентгенологические изменения, характерные для пневмоний (типичные очаговые, очагово-сливные, сегментарныые и другие затемнения), могут развиваться до появления характерной локальной симптоматики пневмоний. Обязателен клинический анализ крови. Повторную рентгенограмму грудной клетки делают через две недели, а при осложненном течении — по показаниям.
Выявление этиологии пневмонии очень желательно. Для этого делают посевы мокроты, слизи из зева (совпадение с флорой нижних отделов дыхательных путей только в '/ 3 случаев), крови. Все посевы следует делать до назначения антибиотика. Посевы крови у детей с бактериальной пневмонией позволяют выявить возбудитель лишь у 10-15% больных.
Помогают диагностике серологические исследования. Особую популярность приобрел метод обнаружения бактериальных антигенов в крови и мокроте, моче, аспирате из бронхов с помощью встречного твердофазного иммуноэлектрофореза. Результаты бактериологического обследования особенно важны при госпитальных пневмониях, ибо возбудители их могут быть самые различные, а чувствительность к антибиотикам тоже может варьировать даже у одного вида микроба.