42. Анатомо-физиологические особенности печени и желчевыводящих путей в различные периоды детства.

Шабалов: С момента рождения и в первые 3 месяца жизни: печень: правая доля по правой среднеключичной линии выступает из-под края реберной дуги на 2 см, выделение желчных кислот составляет лишь 50 % от уровня взрослых, однако печень детей первых трех месяцев жизни обладает большей «гликогенной емкостью», чем у взрослых;

С 4—5 месяцев до 1 года: печень относительно велика (край правой доли печени по среднеключичной линии выступает на 1—2 см ниже реберной дуги). Выделение желчных кислот невелико, что при искусственном вскармливании создает предпосылки к развитию стеатореи;

После 1 года: до 7 лет правая доля по среднеключичной линии выступает из-под реберной дуги на 1—1,5 см, в более старшем возрасте ее пальпируют у края реберной дуги;

Мазурин: Печень с системой протоков и желчный пузырь развиваются из печеночного дивертикула на 4-й неделе внутриутробного развития из вентрального отдела энтодермы первичной средней кишки. Из проксимального отдела дивертикула формируются будущие желчные протоки и пузырь, из дистального — печеночные балки. К рождению печень является одним из самых крупных органов. Левая доля печени к рождению очень массивна, что объясняется ее своеобразным кровоснабжением. Дифференцирование как морфологически, так и функционально к рождению ребенка не завершено.

К 18 мес постнатального развития левая доля печени уменьшается. У новорожденных дольки печени (lobuli hepatis) отграничены нечетко. Фиброзная капсула тонкая, имеются нежные коллагеновые и тонкие эластические волокна. В постнатальном периоде печень продолжает расти, однако скорость увеличения ее массы отстает от массы тела.

Так, масса печени удваивается к 10 (масса тела утраивается), к 2—3 годам утраивается.

У детей первых 5—7 лет жизни нижний край печени всегда выходит из-под правого подреберья и легко прощупывается. Обычно он выступает на 2—3 см из-под подреберья по среднеключичной линии у ребенка первых 3 лет жизни. С 7-летнего возраста в спокойном положении нижний край не пальпируется, а по средней линии он не должен выходить за верхнюю треть расстояния от пупка до мечевидного отростка.

В составе печени у новорожденного содержится больше воды (75—80% до 8-недельного возраста), чем у взрослого (65—70%), в то же время меньше белка, жира и гликогена. Лишь с возрастом увеличивается содержание плотных веществ.

Хотя формирование долек происходит в эмбриональном периоде развития, однако окончательное их дифференцирование завершается лишь в постнатальном периоде (к концу первого месяца жизни). Полагают, что в печени содержится около 500 тыс. долек. Соединительная ткань в виде ретикулиновых и коллагеновых волокон, а также базальных мембран синусоидов, кровеносных сосудов и желчных протоков портального тракта у детей очень нежна и лишь у пожилых людей образует грубые волокнистые сплетения. Имеются возрастные изменения микроструктуры клеток печени. У детей при рождении около 1,5% гепатоцитов имеют 2 ядра, в то время как у взрослых — 8,3%. У детей много рибосом. С возрастом меняется структура митохондрийПомимо различных органелл, в гепатоците детей обнаруживают различные включения, среди которых особое место занимает гликоген, синтезирующийся уже во внутриутробном периоде. Его количество увеличивается в постнатальном периоде. Липидов у деетй в 2 раза меньше чем у взрослых (3,5% и 7%)

Желчный пузырь у новорожденных, как правило, скрыт печенью, что затрудняет его пальпацию и делает нечетким его рентгенологическое изображение. Имеет цилиндрическую или грушевидную форму. С возрастом размеры желчного пузыря увеличиваются

По данным ультразвукового исследования, средние размеры желчного пузыря в возрасте от 2 до 7 лет не должны по длине превышать 2,5—4 см, в возрасте 8—12 лет — 5 см, 13—15 лет — 7 см при максимальной ширине 3 см. У детей после 7 лет проекция желчного пузыря находится в точке пересечения наружного края правой прямой мышцы живота с реберной дугой и латеральнее (в положении лежа). Дно желчного пузыря у новорожденного покрыто со всех сторон брюшиной, а тело и шейка — лишь с 3 сторон (с боков и снизу). Дно желчного пузыря соприкасается с петлями тонкой кишки, тело — с поперечной ободочной, а шейка пересекает верхнюю поверхность верхней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки. Длина пузырного протока у новорожденных детей сильно варьирует, и он обычно длиннее общего желчного протока.

Пузырный проток находится вдоль свободного края печеночно-двенадцатиперстной связки и обычно в начальной части образует изгиб, что позволяет иногда различать восходящее и нисходящее колено. Пузырный проток, сливаясь с печеночным протоком на уровне шейки желчного пузыря, образуют общий желчный проток (ductus choledochus). Длина общего желчного протока очень вариабельна даже у новорожденных (5—18 мм). С возрастом она увеличивается.