159. Парагрипп у детей: этиология, патогенез, опорно-диагностические признаки типичной формы, диагностика, лечение.

РНК вирус, содержащий гемаглютинины и нейраминидазу, в отличие от вируса гриппа для этихбелков не характерна вариабельность антигенной структуры. С точки зрения распространения является вторым-третьим в зависимости от возраста. Вирус проникает в эпителиальные клетки, где и размножается. На слизистые он попадает воздушно-капельным путём от больного человека. При распаде заражённой клетки вирусные частицы и разрушенные элементы клетки попадают в кровь, вызывая еле заметную интоксикацию. Места размножения вируса становятся опасными из-за потенциального вторичного присоединения бактериальной инфекции. Повышенную тропность вирус проявляет к гортани, из-за чего может появиться обструктивный ларингит. Парагрипп характеризуется отсутствием выраженного интоксикационного синдрома и большим проявлением воспалительных явлений в носоглотки и гортани.

Клиническая картина. Умеренная интоксикация 3-5 дней, в общей сложности, до 7 дней, температура 37-38 градусов. В большинстве случаев симптомы появляются постепенно. Из более-менее специфичных симптомов можно выделить грубый лающий кашель, лёгкую заложенность носа и умеренное серозное отделяемое. Высокий риск обструктивного ларингита существует у детей до 5-6 лет. Итог: основной синдром – катаральный.

В диагностики стоит опираться на симптомы и характер начала и течения заболевания, потому что из-за малого времени вирусемии даже ОАК может не дать хоть сколько-нибудь значимых отклонений.

Лечение. Симптоматическое (хотя из-за нейроминидазы есть осельтамивир, но тяжёлые формы столь редки, что его используют крайне редко) – регидратация, элиминационная терапия (промывание носа физ.раствором или специальными спреями, аквазивин, например), деконгестанты, не нужны противокашлевые (!), ибупрофен (если температура всё-таки каким-то образом поднялась выше 39).

160 + 161. Острый тонзиллофарингит у детей: определение, этиология, патогенез, классификация. + Общие проявления острого тонзиллофарингита любой этиологии, тактика лабораторно-инструментального обследования.

Острый тонзиллофарингит – острое инфекционное воспаление слизистой оболочки и лимфатических структур ротоглотки. Термин употребляется в таком контексте, потому что при вирусных инфекциях клинически сочетаются тонзиллит с фарингитом.

Этиология. Наиболее частыми возбудителями ОТФ являются респираторные вирусы (аденовирус, вирус Эпшейна-Барр, вирус парагриппа, респираторно-синтициальный вирус, риновирус, бокавирус, метапневмовирус), среди бактериальных возбудителей первостепенное значение имеет бетагемолитический стрептококк группы А.

Патогенез. Даже в клинреках ничего не стали писать в этом разделе, потому что просто инвазия в слизистую оболочку с развитием воспаления.

По локализации (постановка и кодировка диагноза может базироваться на определении преобладания выраженности воспаления того или иного отдела ротоглотки):

//острый тонзиллит

//острый фарингит

//острый тонзиллофарингит.

По этиологии:

//стрептококковый

//нестрептококковый (или вирусный)

Для ОТФ любой этиологии характерны:

*острое начало, фебрильная лихорадка (>38 C, реже ОТФ протекает с нормальной или субфебрильной температурой)

*дискомфорт и/или боль в горле, усиливающиеся при глотании,

**возможна иррадиация в ухо

**возможно двустороннее увеличение, болезненность регионарных лимфатических узлов в раннем детском возрасте

**возможен отказ от еды (от проглатывания любой пищи, даже жидкой)

*состояние удовлетворительное или средней тяжести.

Диагноз ставится на основании патогномоничных данных: жалоб больного на выраженную боль в горле, усливающуюся при глотании, данных физикального обследования: гиперемии, инфильтрации, отечности небных миндалин, увеличении регинарных лимфатических узлов.

По клиническим рекомендациям при картине ОТФ следует проводить экспресс-тест специальной системой в мазке с ротоглотки на Б-гемолитический стрептококк группы А, так как это может влиять на тактику ведения пациента и потенциальные осложнения (ревматическая лихорадка, например) (в целом, на этом и построена классификация по этиологии). Единственная особенность – не проводить тест рутинно у детей до 3 лет (так как стрептококк тут редко становится причинй ОТФ, НО если есть эпид анамнез (в семье кто-то чем-то подобным болел недавно), то тест оправдан)

162. Эпидемиология стрептококковой инфекции, патогенез, классификация стрептококковой инфекции.

Стрептококковая инфекция – инфекционые заболевания, вызываемые стрептококками, преимущественно β-гемолитическими группы А, и имеющие общие эпидемиологические, патогенетические, морфологические и иммунологические закономерности.

Эпидемиология

1. Источник: - больной человек любой формой стрептококковой инфекции;

- бактерионосители (патогенных штаммов);

- реконвалесценты – носители стрептококка, имеющие хроническую патологию верхних дыхательных путей.

2. Пути передачи: - воздушно-капельный;

- контактно-бытовой (чаще у детей раннего возраста);

- пищевой (при употреблении инфицированных продуктов - (молоко, сметана, творог, кремы).

Для новорожденных и детей первых месяцев жизни среди всех форм преобладают гнойно-воспалительные заболевания (отит, стрептодермия, лимфаденит, остеомиелит), т.к. у них есть антитоксический иммунитет от матери; для детей дошкольного и раннего школьного возраста (3-8 лет) чаще – скарлатина.

Иммунитет: антитоксический (стойкий, длительный) и антибактериальный (против одного определенного серотипа стрептококка, недлительным, ненапряженным) иммунитет.

Патогенез

I. Входные ворота:

- нёбные миндалины и слизистые оболочки верхних дыхательных путей;

- поврежденная кожа (при ожогах, ранениях); пупочная ранка (у новорожденных); слизистые оболочки половых путей (у родильниц).

II. Основные синдромы после внедрения стрептококка:

1. Токсический: интоксикация, повышение температуры тела и сыпь (обусловлен действием токсичных субстанций стрептококка; зависит от выраженности вирулентных свойств стрептококка, массивности инфицирования, состояния макроорганизма).

2. Инфекционный (септический) – воспаление в месте входных ворот – воздействие микробных факторов стрептококка. Первичный очаг -> лимфогенный путь -> лимфатические узлы -> лимфаденит, реже – аденофлегмона; или интраканаликулярно – через слуховую трубу в среднее ухо -> отит, синуситы. Возможно гематогенное распространение -> развитие септицемии и септикопиемии.

3. Аллергический (при гематогенном распространении – сенсибилизация макроорганизма из-за действия продуктов распада стрептококков (чужеродные белки) и термостабильной фракции эритрогенного токсина – развитие инфекционно-аллергических осложнениц).

III. Формирование антибактериального и антитоксического иммунитета.

IV. Выздоровление.

Классификация

I. Скарлатина.

II. Рожа.

III. Стрептококковая инфекция различной локализации:

A. Локализованные формы:

a) ЛОР-органов: ангина, отит, синусит и др.

b) Кожи, ПЖК (стрептодермия, абсцесс)

c) Лимфатической системы (лимфаденит, лимфангоит)

d) Дыхательной системы (ринит, фарингит, ларингит, трахеит, бронхит, бронхиолит, пневмония)

e) Костей, суставов (остеомиелит, артрит)

f) ССС (эндокардит, перикардит)

g) МПС (нефрит, пиелит, цистит, аднексит)

h) НС (менингит, абсцесс ГМ)

i) Пищеварительной системы (ПТИ, холецистит, панкреатит)

B. Генерализованные формы:

a) Септицемия

b) Септикопиемия

2. По тяжести:

1. Легкая форма.

2. Среднетяжелая форма.

3. Тяжелая форма.

Критерии тяжести:

– синдром лихорадки;

– выраженность синдрома интоксикации;

– выраженность местных изменений.

3. По течению:

А. По длительности:

1. Острое (до 1 мес.).

2. Затяжное (до 3 мес.).

3. Хроническое (свыше 3 мес.).

Б. По характеру:

1. Гладкое.

2. Негладкое:

– с осложнениями;

– с наслоением вторичной инфекции;

– с обострением хронических заболеваний

163. Стрептококковая инфекция: эпидемиология, патогенез, классификация, опорно-диагностические признаки.

Эпидемиология

1. Источник: - больной человек любой формой стрептококковой инфекции;

- бактерионосители (патогенных штаммов);

- реконвалесценты – носители стрептококка, имеющие хроническую патологию верхних дыхательных путей.

2. Пути передачи: - воздушно-капельный;

- контактно-бытовой (чаще у детей раннего возраста);

- пищевой (при употреблении инфицированных продуктов - (молоко, сметана, творог, кремы).

Для новорожденных и детей первых месяцев жизни среди всех форм преобладают гнойно-воспалительные заболевания (отит, стрептодермия, лимфаденит, остеомиелит), т.к. у них есть антитоксический иммунитет от матери; для детей дошкольного и раннего школьного возраста (3-8 лет) чаще – скарлатина.

Иммунитет: антитоксический (стойкий, длительный) и антибактериальный (против одного определенного серотипа стрептококка, недлительным, ненапряженным) иммунитет.

Патогенез

I. Входные ворота:

- нёбные миндалины и слизистые оболочки верхних дыхательных путей;

- поврежденная кожа (при ожогах, ранениях); пупочная ранка (у новорожденных); слизистые оболочки половых путей (у родильниц).

II. Основные синдромы после внедрения стрептококка:

1. Токсический: интоксикация, повышение температуры тела и сыпь (обусловлен действием токсичных субстанций стрептококка; зависит от выраженности вирулентных свойств стрептококка, массивности инфицирования, состояния макроорганизма).

2. Инфекционный (септический) – воспаление в месте входных ворот – воздействие микробных факторов стрептококка. Первичный очаг -> лимфогенный путь -> лимфатические узлы -> лимфаденит, реже – аденофлегмона; или интраканаликулярно – через слуховую трубу в среднее ухо -> отит, синуситы. Возможно гематогенное распространение -> развитие септицемии и септикопиемии.

3. Аллергический (при гематогенном распространении – сенсибилизация макроорганизма из-за действия продуктов распада стрептококков (чужеродные белки) и термостабильной фракции эритрогенного токсина – развитие инфекционно-аллергических осложнениц).

III. Формирование антибактериального и антитоксического иммунитета.

IV. Выздоровление.

Классификация

I. Скарлатина.

II. Рожа.

III. Стрептококковая инфекция различной локализации:

A. Локализованные формы:

a) ЛОР-органов: ангина, отит, синусит и др.

b) Кожи, ПЖК (стрептодермия, абсцесс)

c) Лимфатической системы (лимфаденит, лимфангоит)

d) Дыхательной системы (ринит, фарингит, ларингит, трахеит, бронхит, бронхиолит, пневмония)

e) Костей, суставов (остеомиелит, артрит)

f) ССС (эндокардит, перикардит)

g) МПС (нефрит, пиелит, цистит, аднексит)

h) НС (менингит, абсцесс ГМ)

i) Пищеварительной системы (ПТИ, холецистит, панкреатит)

B. Генерализованные формы:

a) Септицемия

b) Септикопиемия

2. По тяжести:

1. Легкая форма.

2. Среднетяжелая форма.

3. Тяжелая форма.

Критерии тяжести:

– синдром лихорадки;

– выраженность синдрома интоксикации;

– выраженность местных изменений.

3. По течению:

А. По длительности:

1. Острое (до 1 мес.).

2. Затяжное (до 3 мес.).

3. Хроническое (свыше 3 мес.).

Б. По характеру:

1. Гладкое.

2. Негладкое:

– с осложнениями;

– с наслоением вторичной инфекции;

– с обострением хронических заболеваний

Опорно-диагностические признаки

1. Контакт с больным стрептококковой инфекцией (или бактерионосителем);

2. Синдром интоксикации;

3. Повышение температуры тела;

4. Воспаление с яркой отграниченной гиперемией в месте входных ворот;

5. Склонность к гнойно-некротическим процессам;

6. Быстрое распространение воспалительного процесса.

164. Скарлатина у детей: этиология и эпидемиология, особенности патогенеза, лабораторная диагностика.

Cкарлатина – острое инфекционное заболевание, вызываемое β-гемолитическим стрептококком группы А, передающееся воздушно-капельным путем, характеризующееся лихорадкой, синдромом интоксикации, острым тонзиллитом с регионарным лимфаденитом, мелкоточечной сыпью, склонностью к осложнениям септического и аллергического характера.

Этиология: β-гемолитический стрептококк группы А (только если инфицирование происходит высокотоксигенными штаммами СГА при отсутствии у ребенка антитоксического и антимикробного иммунитета).

Эпидемиология

1. Источник: - больной человек скарлатиной или любой формой стрептококковой инфекции;

- бактерионосители (патогенных штаммов);

2. Пути передачи: - воздушно-капельный;

- контактно-бытовой (чаще у детей раннего возраста);

- пищевой (при употреблении инфицированных продуктов - (молоко, сметана, творог, кремы).

Сезонность: осенне-зимний период.

Иммунитет: антитоксический (стойкий, длительный) и антибактериальный (против одного определенного серотипа стрептококка, недлительным, ненапряженным).

Патогенез

I. Входные ворота:

- слизистая оболочка нёбных миндалин и ВДП;

- иногда - поврежденная кожа; слизистые оболочки половых путей (у родильниц).

Пути распространения: гематогенный, лимфогенный, интраканаликулярный (через каналы) и по соприкосновению – на близлежащие ткани.

II. Основные синдромы после внедрения стрептококка:

1. Токсический – попадание в кровь экзотоксина -> интоксикация, повышение температуры тела, мелкоточечная сыпь, изменения языка, реакция регионарных ЛУ, изменения ССЗ.

2. Инфекционный (септический) – воспаление в месте входных ворот – воздействие микробных факторов стрептококка. Воспалительные или некротические изменения в месте ВВ.

3. Аллергический (с первых дней, максимально выражен – на 2-3 неделе) (осложнения инфекционно-аллергического характера (гломерулонефрит, миокардит, синовит, ревматизм), которые обычно развиваются на 2 – 3-й неделе болезни в результате вторичного инфицирования другими серотипами стрептококка).

При скарлатине происходит смена фаз вегетативной нервной деятельности: в начале заболевания наблюдается повышение тонуса симпатического отдела вегетативной нервной системы («симпатикус-фаза»), которая в дальнейшем сменяется преобладанием тонуса парасимпатического отдела нервной системы («вагус-фаза»).

III. Формирование антибактериального и антитоксического иммунитета.

IV. Выздоровление.

Опорно-диагностические признаки скарлатины:

– контакт с больным скарлатиной или другой формой стрептококковой инфекции;

– острое начало болезни;

– лихорадка, соответствующая степени тяжести болезни;

– синдром интоксикации;

– синдром острого тонзиллита с регионарным лимфаденитом;

– яркая отграниченная гиперемия слизистой оболочки ротоглотки («пылающий зев»);

– бледный носогубный треугольник на фоне гиперемии кожи щек и яркости губ (симптом Филатова);

– раннее появление мелкоточечной сыпи;

– динамика изменений языка («малиновый язык»);

– крупнопластинчатое шелушение кожи пальцев рук и ног.

Лабораторная диагностика

1. Бактериологический метод (обнаружение СГА из любого очага поражения).

2. Экспресс-метод - реакция коагглютинации (выявление антиген СГА в исследуемом материале (слизь из ротоглотки и носа, отделяемое раны и др.) в течение 30 мин).

3. Общий анализ крови (в остром периоде болезни - лейкоцитоз, нейтрофилез, повышенная СОЭ).

165. Классификация, периоды и течение типичной скарлатины, дифференциальный диагноз, осложнения.

Классификация

По типу:

1. Типичная

2. Атипичная (ожоговая, раневая, послеродовая, послеоперационная)

По тяжести:

1. Легкая

2. Среднетяжелая

3. Тяжелая (токсическая, септическая, токсико-септическая)

Критерии тяжести:

- выраженность синдрома интоксикации

- выраженность местных изменений

По течению (по характеру):

1. Гладкое

2. Негладкое (с осложнениями, с наслоением вторичной инфекции, с обострением хронических заболеваний).

Периоды типичной скарлатины:

1. Инкубационный период (от нескольких часов до 7 дней, чаще 2 – 4 дня).

Первичный очаг чаще в ротоглотке (ПРИ ТИПИЧНОЙ ФОРМЕ). Отмечается четкая цикличность развития скарлатины со сменой четырех периодов: инкубационного, начального, высыпания и реконвалесценции.

2. Начальный период (от возникновения первых симптомов болезни до появления сыпи; от нескольких часов до 1 – 2 дней).

Скарлатина начинается остро.

Синдром лихорадки: температура тела повышается до 38 °C и более.

Синдром интоксикации: вялость, слабость, снижение аппетита, головная боль, может быть тошнота и рвота, тахикардия.

Синдром острого тонзиллита с регионарным лимфаденитом: боли в горле (особенно при глотании), яркая отграниченная гиперемия СО ротоглотки и нёбных миндалин («пылающий зев»), может присоединяться мелкоточечная сыпь на мягком нёбе, характерно увеличение размеров, умеренное уплотнение и чувствительность при пальпации передневерхнешейных (тонзиллярных) ЛУ.

3. Период разгара (высыпания). На фоне максимальной выраженности синдромов начального периода появляется мелкоточечная сыпь.

Синдром экзантемы развивается чаще в первые 2 дня заболевания. По морфологии сыпь: мелкоточечная, мелкие розеолы размером 1 – 2 мм, расположенные близко друг к другу, обильные с локализацией на сгибательных поверхностях конечностей, передней и боковых поверхностях шеи, боковых частях груди, на животе, поясничной области, внутренних и задних поверхностях бедер и голеней, в местах естественных сгибов – подмышечных, локтевых, паховых, подколенных. Сыпь в первый день яркая, до ярко-красной, к 3-4 дню бледнеет до слабо-розовой. При травматизации кожи могут появляться мелкие петехии, располагающиеся изолированно или образующие геморрагические полоски (линии Пастиа), которые остаются дольше сыпи и могут служить дополнительным признаком при более поздней диагностике скарлатины.

Кожа больных сухая, шероховатая (гипертрофия волосяных фолликулов).

Типично - изменения языка: 1 сутки - обложен беловатым налетом, со 2-х по 4-5 сутки постепенно очищается и становится ярким, с выступающими грибовидными сосочками («малиновый язык»).

В остром периоде есть характерный вид лица больного: на фоне яркого румянца щек и вишневой или малиновой окраски губ выделяется бледный носогубный треугольник (симптом Филатова).

Изменения других органов и систем организма в остром периоде скарлатины, как правило, выражены незначительно (со стороны ССС: приглушение тонов сердца, тахикардия, незначительное повышение АД).

Дальше - последовательное угасание симптомов скарлатины (сначала минус интоксикация, температура, сыпь есть до 2-6 суток, реакция ЛУ нормализуется к 4-5 суткам, язык – к концу 2 недели).

4. Период реконвалесценции (со 2 недели заболевания, продолжается 10-14 дней).

Наличие у некоторых больных шелушения кожи (крупнопластинчатое шелушение, особенно на пальцах рук и ног, может быть мелкое отрубевидное шелушение на коже ушных мочек, шеи, туловища.) и «сосочкового» языка, линий Пастиа.

Сохраняется повышенная чувствительность к стрептококковой суперинфекции и связанная с ней опасность развития инфекционно-аллергических и септических осложнений.

Течение скарлатины (по характеру): гладкое, если у больного после нормализации температуры тела и исчезновения симптомов интоксикации отсутствуют осложнения или сопутствующие заболевания, влияющие на основной процесс. Негладкое - развитие осложнений (специфических, неспецифических), обострением хронических заболеваний и наслоением вторичной инфекции.

Дифференциальный диагноз

С заболеваниями, сопровождающимися сыпью (с другими экзантемами): краснухой, корью, ветряной оспой, стафилококковой инфекцией со скарлатиноподобным синдромом, менингококцемией, а также с аллергическими сыпями, потницей, геморрагическими васкулитами, псевдотуберкулезом, энтеровирусной инфекцией. Дифф. диагностику проводим по следующим параметрам: симптомы (катаральные явления, интоксикация, изменения СОПР), время появления сыпи, ее морфология, размеры, порядок высыпаний, локализация сыпи, ее яркость, состояние кожи (фон), обратное развитие, поражение других органов и систем + эпид. анамнез + лабораторные методы (микробиологический, вирусологический, серологический, гематологический и др.).

ЕСТЬ ХОРОШАЯ ТАБЛИЦА В УЧЕБНИКЕ ТИМЧЕНКО НА 604 СТРАНИЦЕ.

Осложнения

Специфические осложнения: токсические, инфекционные (септические) и аллергические; по срокам возникновения – ранние (возникают на 1 неделе) и поздние (на 2 неделе и позже).

I. Токсические осложнения: инфекционно-токсический шок (при токсической форме скарлатины).

II. Септические осложнения:

1. Тонзиллит (ранние сроки - только некротический, в поздние – любого характера);

2. Лимфаденит (ранние сроки - гнойный, в поздние – любого характера).

3. Отит, аденоидит, паратонзиллярный абсцесс, синуситы, ларингит, бронхит, пневмония;

4. Тяжелые: септицемия, септикопиемия, менингит.

III. Аллергические осложнения: инфекционно-аллергический миокардит, гломерулонефрит, ревматизм, синовит.

Ранние осложнения - токсические и инфекционные (септические). Причина развития –отсутствие антибактериальной терапии или неправильно проводимое этиотропное лечение (несоответствующий антибиотик, малая доза и нерегулярный прием препарата, короткий курс и позднее начало терапии).

Поздние осложнения - преимущественно инфекционно-аллергические, но могут быть и септическими. Причина развития - специфическая сенсибилизация стрептококком, также - вторичное инфицирование.