132.Острые панкреатиты у детей: этиология, патогенез, классификация, клиническая картина, план обследования больных, тактика ведения.

Причины бывают протоковые, ацинарные, смешанные, сосудистые.

Иностранная TIGAR-O: токсический, идиопатический, генетический, алкогольный, врожденные и обструктивный.

Причиной панкреатита у детей может быть нарушение оттока панкреатического секрета, возникающее при аномалиях развития или обструкции выводных протоков поджелудочной железы, 12-перстной кишки и желчного пузыря; тупых травмах живота; гельминтозах (аскаридозе); на фоне заболеваний ЖКТ (язвенной болезни, гастродуоденита, холецистита, гепатита, желчнокаменной болезни); злокачественной патологии (рака поджелудочной железы).

Чрезмерная стимуляция поджелудочной железы с повышением активности панкреатических ферментов может развиваться при неправильном питании ребенка - нарушении режима приема пищи; переедании, употреблении жирных, острых блюд, чипсов, газированных напитков, фаст-фуда и др. К развитию панкреатита у детей приводят тяжелые токсико-аллергические реакции на пищевые продукты и медикаменты (кортикостероиды, сульфаниламиды, цитостатики, фуросемид, метронидазол, НПВС).

Панкреатит у детей может быть связан с болезнями соединительной ткани, эндокринопатиями, обменными нарушениями (ожирением, гемохроматозом), гипотиреозом, муковисцидозом, ХПН; перенесенными острыми вирусными и бактериальными инфекциями (эпидемическим паротитом, ветряной оспой, герпесвирусной инфекцией, дизентерией, сальмонеллезом, сепсисом).

Не существует единой концепции патогенеза панкреатита.

Один из ведущих механизмов - нарушение равновесия между панкреатическими ферментами и их ингибиторами, в следствие чего происходит активация протеолиза с деструкцией ацинарной ткани и разванием экзокринной недостаточности. Протеолиз сопровождается накоплением гистамина и кининов, что вызывает расстройства гемодинамики. Благодаря мощным ингибиторным системам пат. процесс в железе как правило у детей не доходит до некроза, ограничивается отечной стадией.

Часто у детей в патогенезе поражений поджелудочной железы имеют нарушения оттока панкреатического сока и дуоденостаз. Из-за язвенной болезни может наблюдаться стаз сфинктера Одди или отек дуоденального сосочка. Стаз пищевого химуса в 12 перстной кишке может вызывать заброс кишечного сока с энтерокиназой в панкреатичесий проток. Это вызывает переход трипсиногена в трипсин, который обуславливает деструктивные процессы в поджелудочной железе.

Кислая среда желудочного сока при гастродуоденитах, вызванная забросами в двенадцатиперстную кишку соляной кислоты из желудка способствует непрерывной выработке энтерохромафинными клетками 12-п. кишки секретина, который стимулирует функцию поджелудочной железы с последующим развитием ее отека.

Классификация клинико-морфологическая:

• Острый легкий панкреатит - отечная форма, возможно скопление жидкости

• Острый тяжелый панкреатит - панкреонекроз неинфицированный, панкреонекроз инфицированный

• Острый тяжелый панкреатит осложненный - осложнен парапанкреатическим инфильтратом, некротическим парапанкреатитом, острой панкреатической кистой, перитонитом, гнойными абсцессами, сепсисом, дигестивными и панкреатическими свищами, кровотечением или полиорганной недостаточностью

Педиатры любят вот эту классификацию (2005 года)

• Фаза Период Клиническая форма

• Ферментативная(ранняя) первые 1-3 сут Отечный панкреатит, деструктивный панкреатит

• Реактивная(промежуточная) 5-14 сутки Инфильтративно-некротический панкреатит

• Поздняя асептическая и септическая секвестрация 3 недели и больше Незрелые постнекротические кисты, гнойно-некротический панкреатит

Основными симптомами панкреатита у детей становятся:

• дискомфорт и болезненность в животе, при этом неприятные ощущения носят чаще всего опоясывающий характер и нередко переходят на область спины;

• метеоризм, вздутие живота;

• обильная диарея;

• снижение аппетита;

• тошнота, приступы рвоты;

• изжога;

• горечь, сухость во рту;

• повышение температуры тела до 38 градусов.

Признаками острого панкреатита у детей грудного возраста могут стать:

• плач, выраженное беспокойство, при этом малыш постоянно поджимает ножки к животу и принимает вынужденную позу;

• белый налет на языке;

• вялость, повышенная сонливость;

• жажда.

Обследования: Анализ крови при острой форме болезни показывает нейтрофильный лейкоцитоз и повышение показателей СОЭ, биохимия крови – увеличение активности ферментов. Чтобы оценить секреторную функцию поджелудочной железы, исследуют кал в лабораторных условиях.

Ультразвуковое исследование брюшной полости позволит определить увеличенную поджелудочную железу у детей, некротические участки, неоднородность паренхимы. Обзорная рентгенография покажет наличие конкрементов, реактивные изменения в органах пищеварительного тракта. При необходимости показано выполнить КТ или МРТ.

Помимо этого, лечащий врач должен исключить язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, аппендицит, холецистит, острую кишечную непроходимость с помощью дифференциальной диагностики.

Локальная боль в области проекции поджелудочной.

В самом начале развития острого панкреатита может отмечаться несоответствие между тяжестью симптомов и данными, выявляемыми при объективном обследовании. При перкуссии живота можно определить наличие свободной жидкости в брюшной полости, размеры печени или границы ложной кисты поджелудочной железы. В ранних стадиях заболевания у пациентов с острым панкреатитом имеются умеренные боли в животе и локальное защитное напряжение мышц передней брюшной стенки. Вначале болезненность при пальпации и напряжение мышц передней брюшной стенки локализуются в эпигастральной области и верхних квадрантах живота. По мере прогрессирования заболевания появляются признаки распространенного перитонита, хотя пальпация все-таки максимально болезненна в эпигастральной области. В таких случаях иногда можно поставить ошибочный диагноз перфоративной язвы желудка или двенадцатиперстной кишки. При этом на первый план могут выступать защитное напряжение мышц передней брюшной стенки и симптомы раздражения брюшины, хотя это далеко не всегда является показанием к неотложному оперативному вмешательству. Однако у пациентов, у которых развивается клиника перитонита, могут возникать вторичные осложнения, которые необходимо исключить. К примерам таких вторичных осложнений можно отнести некроз большой кривизны желудка или поперечной ободочной кишки, а также развитие абсцессов. Все эти осложнения требуют неотложного оперативного лечения.

Проводится пальпация живота (прощупывание). При поверхностной пальпации в верхней части живота и левом подреберье брюшной полости наблюдается появление болей. При глубокой пальпации можно прощупать поджелудочную железу (обычно поджелудочная железа не пальпируется). Железа увеличивается и становится твердой на ощупь.

Тактика ведения:

Инфузионная терапия.

Поскольку в настоящее время отсутствуют контролируемые исследования, посвященные выбору вида растворов и объема инфузий у детей, нижеизложенные позиции базируются на рекомендациях для взрослых пациентов.

При ОП стартовым раствором являются кристаллоиды, содержащие декстрозу. Многоцентровое исследование 40 случаев ОП у взрослых показало значительное уменьшение выраженности синдрома системного воспалительного ответа (SIRS) на фоне применения раствора Рингера по сравнению с изотоническим раствором натрия хлорида. По современным данным, не следует назначать плазмозаменители взрослым. Другие исследователи не обнаружили преимуществ раствора Рингера с лактатом по сравнению с изотоническим раствором натрия хлорида с точки зрения смертности и продолжительности пребывания в стационаре.

В настоящее время отсутствуют четкие рекомендации по скорости инфузий и объему при ОП. Показана как можно более ранняя (первые 24 ч) агрессивная инфузионная терапия из расчета ~5–10 мл/кг в час на фоне мониторинга гемодинамики, контроля одного или нескольких неинвазивных параметров (частота пульса, артериальное давление, время наполнения капилляров, диурез (0,5–1,0 мл/кг в час)) или с использованием инвазивных методик, доступных в отделении интенсивной терапии. Такая «агрессивная» инфузионная терапия приводит к снижению частоты развития синдрома системного воспалительного ответа и сокращению сроков пребывания в стационаре. У взрослых сравнивали следующие схемы с применением раствора Рингера с лактатом: 1-я «агрессивная», когда в течение 4 ч после постановки диагноза инфузию осуществляли сначала из расчета 20 мл/кг болюсно, затем со скоростью 3 мл/кг в час; 2-я стандартная — сначала 10 мл/кг болюсно с последующей скоростью 1,5 мл/кг в час. На фоне применения 1-й схемы наблюдался более выраженный клинический эффект.

Обезболивающая терапия при остром панкреатите

При неинтенсивной боли применяют парацетамол и ибупрофен. При умеренно-тяжелой и сильной боли может возникнуть необходимость в применении опиоидов (морфин)

Выполнение ЭРХПГ может быть показано при билиарном панкреатите с обструкцией общего желчного протока или с холангитом.

В случаях тяжелого холангита ЭРХПГ должно быть сделано срочно в течение 24 ч. В других случаях холангита и/или обструкции ЭРХПГ необходимо провести в течение 72 ч.

При неосложненном билиарном панкреатите при первичной диагностике ОП рекомендуют холецистэктомию, при невозможности выполнения ее в эти сроки — в течение 30 дней после первого эпизода ОП, ассоциированного с желчнокаменной болезнью у детей.

Большинство текущих исследований включали пациентов с конкрементами, в то время как некоторые исследования и пациентов с билиарным сладжем, и с повышенными сывороточными трансаминазами или билирубином. В случаях развития тяжелого билиарного ОП холецистэктомию следует отложить на 6 нед. и сроки ее выполнения рассматривать в каждом случае индивидуально.