Задача 69

Больной 74 года, пенсионер. ВИЧ отрицательный. В анамнезе: язвенная болезнь желудка, гипертония. При обращении в районную поликлинику: жалобы на длительный кашель с выделением слизистой мокроты, потливость, быструю утомляемость, однократное кровохарканье.

Объективно: Пациент имеет астеническое сложение, сниженную массу тела, бледный цвет кожи. Температура во время врачебного приема - 37, 2 С.

При проведении лучевой диагностики органов грудной клетки - округлые полостные образования, расширение тени средостения и корней легких.

Вопросы:

1. Какой (какие) возбудитель(и) при данной патологии Вы предполагаете?

Я предполагаю, что у больного туберкулез. Тогда возбудителем будет являться Mycobacterium tuberculosis рода Mycobacterium семейства Mycobacteriaceae (палочка Коха, названа так из-за того, что была открыта Робертом Кохом в 1882 году).

2. Факторы вирулентности возбудителя.

Факторами патогенности микобактерий являются:

· корд-фактор – гликолипид клеточной стенки (эфир трегаллозы и миколовой кислоты), вызывающий повреждение клеточных мембран;

· липиды, содержащие миколовую, фтионовую, масляную, пальмитиновую, туберкулостеариновую кислоты, вызывающие появление многочисленных гигантских клеток;

· сульфатиды - серосодержащие поверхностные гликолипиды, усиливающие токсическое и антифагоцитарное действие корд-фактора, препятствующие слиянию фагосомы с лизосомой;

· липоарабиноманнан (LAM) – гетерополисахарид, подавляющий активацию Т-лимфоцитов и лейкоцитов, вызывающий секрецию макрофагами ФНО (под действием ФНО развивается лихорадка, отмечается снижение веса) и ИЛ-10 (тормозит пролиферацию Т-клеток);

· микозиды – специфические воска, образующие защитный экран на поверхности клетки.

Возбудители туберкулеза не образуют экзотоксинов. Высокотоксичными являются продукты распада бактериальных клеток. Главным фактором патогенности микобактерий является корд-фактор - гликолипид, располагающийся в клеточной стенке. Он обусловливает “скученный рост” бактерий в жидких средах в виде извилистых тяжей (или кос), в которых клетки микобактерий располагаются параллельными цепочками. Он подавляет миграцию лейкоцитов, повреждает мембраны митохондрий, ингибирует образование фаголизосомы, способствует адгезии микробной клетки. Наличие корд-фактора приводит к тому, что фагоцитоз при туберкулезе носит незавершенный характер.

3. Особенности подготовки мокроты для микроскопии.

Мокроту на МБТ в амбулаторных условиях собирают трижды, после соответствующего туалета полости рта:

1. Первая проба – в поликлинике или стационаре, в присутствии медицинского работника, через 1-2 часа после сна.

2. Вторая проба – в тот же день через несколько часов (3-4 часа).

3. Третья проба – на следующий день пациент приносит мокроту сам.

Препарат для бактериоскопического исследования готовят из гнойных частиц мокроты, которые выбирают из нескольких мест. Отобранные частицы тщательно растирают между двумя предметными стеклами до гомогенной массы. Высушивают на воздухе, фиксируют над пламенем. После фиксации мазка в пламени горелки, он обрабатывается карболовым раствором фуксина. Под действием входящего в его состав фенола (карболовая кислота) облегчается проникновение в дальнейшем анилинового красителя в микробную клетку, стенка которой «защищена» от проникновения обычных красителей слоем липидов. Затем обесцвечивают некислотоустойчивые микроорганизмы 5% раствором серной кислоты или 3% солянокислым спиртом. Микобактерии стойко удерживают краситель и остаются окрашенными в красный цвет. Обесцвеченные структуры докрашивают мителеновым синим.

Недостатком метода можно считать его низкую чувствительность. Для повышения чувствительности метода используют методики обогащения материала (флотация, седиментация) и окраску люминисцентными красителями.