113. Нефротический синдром. Причины, механизмы развития, последствия, профилактика.

Нефротический синдром – синдром, включающий массивную неселективную протеинурию (более 3 г/сутки), гипопротеинемию, гипоонкию, отеки и гиперлипидемию в связи с повреждением клубочкового фильтра.

Причины.

По происхождению нефротический синдром подразделяют на первичный и вторичный.

Первичный нефротический синдром не связан ни с одной из предшествующих болезней почек. По большей части его причиной служит генетически обусловленный дефект обмена веществ (липоидный нефроз) или трансплацентарный перенос специфических противопочечных антител от матери к плоду (врожденный родственный нефроз) и др.

Вторичный нефротический синдром обусловлен некоторыми болезнями почек (гломерулонефрит) или других органов (нефропатия беременных, сахарный диабет, амилоидоз, системная красная волчанка, сывороточная болезнь, стафилококковый сепсис и т. д.). Наблюдается также после отравления солями тяжелых металлов, при значительных ожогах, лучевом поражении, отторжении почечного трансплантата, приеме некоторых лекарственных средств ( сульфаниламидные препараты, пенициллин, кортикостероиды), нарушении кровоснабжения почек.

Патогенез.

В большинстве случаев развитие нефротического синдрома обусловлено иммунными механизмами, преимущественно гиперчувствительностью замедленного типа. При этом антигены могут быть как экзогенного (бактериальные, вирусные, паразитические, лекарственные, пищевые, соли тяжелых металлов и др.), так и эндогенного (денатурированные ДНК, нуклеопротеиды, белки опухолевой природы, тиреоглобулин) происхождения. Антитела, образующиеся в ответ на поступление антигенов, в основном относятся к IgM.

Поражение клубочков нефронов связывают с отложением на поверхности или в самой базальной мембране капилляров амилоида, глико- и липопротеидов, фибриногена с активацией гуморальных и клеточных механизмов воспалительной реакции. Как следствие, теряется структурная целостность базальной мембраны, изменяются ее состав и физико-химические свойства, резко повышается проницаемость клубочкового фильтра для белков плазмы крови.

В развитии нефротического синдрома принимают участие Т-лимфоциты, которые продуцируют фактор, активирующий хемотаксис нейтрофилов и их повреждающее действие, приводя к повышению проницаемости капилляров клубочков.

Общим для большинства форм нефротического синдрома является увеличение проницаемости клубочкового фильтра для белка вследствие снижения электрического заряда мембран и постепенно ухудшающаяся реабсорбция белка в канальцах нефронов. Протеинурия может иметь как селективный, так и неселективный характер. При этом количество теряемого организмом с мочой белка всегда более 3 г за сутки.

Следствием макропротеинурии (экскреции большого количества белка с мочой) является гипопротеинемия, которая, в свою очередь, влечет за собой развитие отеков первоначально по гипоонкотическому механизму: снижение онкотического давления крови приводит к усилению процесса фильтрации в капиллярах и ухудшению процесса реабсорбции, в результате чего жидкость скапливается в межтканевом пространстве. В ответ на гиповолемию и ишемию почек включается в работу РААС: увеличивается секреция альдостерона, интенсивно реабсорбируется Na⁺, вслед за этим увеличивается секреция АДГ и задерживается вода (наблюдается олигоурия), что изначально носит компенсаторный характер для восполнения дефицита ОЦК. Однако весь объем реабсорбируемой жидкости в сосудах не задерживается: вследствие низкого онкотического давления крови жидкость выходит в интерстициальное пространство, еще более увеличивая уже имеющиеся отеки, замыкая «порочный круг».

Гиперлипидемия (повышение содержание атерогенных фракций липопротеинов – ЛПНП, ЛПОНП – и холестерина) при нефротическом синдроме объясняется несколькими механизмами:

1. дефицит альбуминов (транспортных белков для ЛПНП и ЛПОНП) приводит к увеличению ЛПНП и ЛПОНП в крови;

2. в результате гипопротеинемии компенсаторно увеличивается активность синтетических процессов в печени, однако происходит не только активный синтез альбуминов, но и атерогенных фракций липопротеинов;

3. развивается нарушение ферментативных систем липидного обмена – в первую очередь, липопротеинлипазы, что приводит к накоплению ЛПОНП и ЛПНП;

4. развивающаяся недостаточность функции щитовидной железы из-за потери тиреоглбулинов с мочой способствует нарушению процессов этерификации холестерина в результате отсутствия суммарного эффекта тиреоидных гормонов с катехоламинами.

Последствия/Осложнения.

Железодефицитная анемия из-за потери трансферрина с мочой

Иммунодефицит из-за потери факторов комплемента и легких цепей иммуноглобулинов.

Тромбофилитический синдром с развитием тромбоэмболий из-за потери антикоагулянтов и ослабления фибринолитической активности, вследствие снижения уровня плазминогена.

Профилактика: Ранняя диагностика заболевания, тщательное лечение почечной и внепочечной патологии с аккуратным использованием лекарственных средств (исключая нефротоксическое действие).