3.Метаболические артериальные гипотензии

Артериальные гипотензии, вызванные нарушением метаболизма веществ с гипо- и гипертензивным действием, встречаются редко.

• Возможные причины.

-Дистрофические изменения в органах и тканях (например, при хронических интоксикациях, инфекциях, голодании). Это обусловливает снижение выработки и/или эффектов метаболитов с гипертензивным действием (например, эндотелина, ПгF, тромбоксана А2, ангиотензиногена и др.), падение тонуса миоцитов стенок артериол, снижение сократительной функции миокарда.

-Гипогидратация организма. Вызвана уменьшением объёма жидкости в организме в связи со снижением интенсивности метаболизма. Последний, как известно, сопровождается образованием воды.

• Патогенез. Основными звеньями патогенеза являются снижение тонуса ГМК стенок сосудов и вследствие этого - ОПСС, падение сократительной функции сердца, ведущее к уменьшению сердечного выброса крови, уменьшение содержания воды в организме, в том числе объёма циркулирующей жидкости. В совокупности указанные факторы обусловливают стойкое снижение АД ниже нормы - артериальную гипотензию.

94. Анемии вследствие нарушения кровообразования. В12- фолиеводефицитная анемия. Причины, механизмы развития, картина крови.

Анемии — это патологические состояния, характеризующиеся уменьшением количества эритроцитов и/или гемоглобина (Нb) в единице объема крови.

По этиопатогенезу В12 дефицитные анемии относятся к ДИЗЭРИТРОПОЭТИЧЕСКИМ (нарушен процесс кроветворения).

Причины (этиологические факторы):

1) Нарушение всасывания витамина В12:

a. Отсутствие секреции внутреннего фактора Кастла/Касла (гастромукопротеин) наследственного и приобретенного характера (гастрэктомия на 2/3, полипоз, опухоли желудка);

b. Поражение тонкой кишки (энтериты — спру, целиакия, резекция тонкой кишки).

Наиболее частая причина — атрофические состояния (гастрит, антитела против внутреннего фактора Кастла, антитела против париетальных клеток желудка, аутоиммунные механизмы, что имеет место при пернициозных анемиях (болезнь Адиссона–Бирмера).

2) Токсическая поражения печени (алкоголь).

3) Конкурентный расход — глистная инвазия широкого лентеца или при синдроме «слепой петли» или при множественном дивертикулезе.

4) Нарушение транспорта витамина В12 транскобаламином при нормальном всасывании.

5) Возможна наследственная (аутосомно-рецессивная) — у детей.

Механизмы развития:

Для начала вспомним основные функции витамина В12 (внешнего антианемического фактора): Витамин В12 содержит два кофермента — метилкобаламин и аденозилкобаламин.

· 5-дезоксиаденозилкобаламин участвует в метаболизме жирных кислот, способствует превращению метилмалоновой кислоты (токсичной, главным образом для миелина) в янтарную (нетоксичную) активируя фермент метилмалонил-КоА-изомеразу

· метилкобаламин нужен для синтеза тетрагидрофолиевой кислоты (обеспечивает активность редуктазы, которая превращает фолиевую к-ту в тетрагидрофолиевую), которая, в свою очередь, используется для синтеза ДНК.

Дефицит витамина В12 (по какому именно пути см. в этиологию выше) => :

a) Т.к. не хватает кофермента метилкобаламина, то и ДНК меньше необходимого => гемопоэз перестраивается на более «экономичный» (более короткий и с меньшими затратами ДНК) – МЕГАЛОБЛАСТИЧЕСКИЙ (эмбриональный) => появление в КМ МЕГАЛОБЛАСТОВ (ну и мегалоцитов d=12 мкм при норме 7-8 мкм) => такие эритроциты меньше живут (60-80 дней при норме 120), быстрее повреждаются, не во все участки микроциркуляторного русла могут пройти и хоть Hb в них больше, кислород тканям отдают хуже => ГЕМОЛИЗ, ГЕМИЧЕСКАЯ ГИПОКСИЯ

b) ВНУТРИКОСТНОМОЗГОВОЕ РАЗРУШЕНИЕ ЭРИТРОЦИТОВ (а если точнее, то мегалобластов не потерявших ядро, а таких очень много)

c) Снижение количества эритроцитов (ЭРИТРОПЕНИЯ) (входит в само понятие анемии и из механизмов: нарушение (снижение) образования, многие мегалобласты не способны превратиться в мегалоциты и выйти в кровоток гемолиз)

d) ГИПЕРХРОМИЯ (гемоглобина в мегалоците очень много, поэтому ЦПК большой и такие клетки без просветления в центре, т.к. гемоглобина много)

e) СНИЖЕНИЕ ТРОМБОЦИТОВ И ЛЕЙКОЦИТОВ, АТРОФИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ЖКТ (т.к. снижен синтез ДНК, снижен гемопоэз и общие регенераторные способности организма)

f) Нарушение нервной системы в виде ФУНИКУЛЯРНОГО МИЕЛОЗА (здесь дефицит витамина приводит к дефициту кофермента - 5-дезоксиаденозилкобаламина, который должен был препятствовать превращению метилмалоновой кислоты в янтарную. Метилмалоновая кислота (токсичная) накапливается => миелин, защищающий нервные волокна разрушается, повреждается волокно (аксон) и развивается ФУНИКУЛЯРНЫЙ МИЕЛОЗ)

Картина крови:

Этот тип анемии:

· Дизрегуляторная (по активности кроветворения)

· Мегалобластическая (по типу кроветворения): в крови Мегалоциты (12–15 мкм) безъядерные, неправильной формы без просветления в центре

· Гиперхромная (по цветовому показателю крови = отношению % Hb к % эритроцитов)

· Пойкилоцитоз (клетки различной причудливой формы)

· Эритроциты с остатками ядер (тельца Жоли, кольца Кебота): остаток ядра в виде 1–2–3 базофильных глыбок

· Присутствует анизоцитоз (макроцитоз, т.е. клетки большие по диаметру)

· Лейкоциты снижены (с появлением полисегментированных нейтрофилов)

· Тромбоциты снижены (без кровотечения)

· Базофильная пунктация (зернистость): Рассеянные гранулы синего цвета, выявляемые при окраске по Романовскому–Гимзе

· Гипербилирубинемия незначительная (распад эритроцитов в костном мозге, а также несколько сниженный срок жизни периферических эритроцитов).