33. Геморрагический синдром: коагулопатии. Нарушения свертывания крови в 1,2,3 фазе коагуляции Причины, механизмы развития, последствия.

Эта группа геморрагических синдромов связана с патологией свертывания крови. Различают коагулопатии I, II и III фазы свертывания крови.

Коагулопатии I фазы характеризуются невозможностью образовывать активный плазменный тромбопластин. К наиболее часто встречающимся коагулопатиям I фазы относятся гемофилии. Различают гемофилии А, В, С и D.

Гемофилия А связана с отсутствием VIII фактора, заболевание сцепленное с Х-хромосомой. Болеют мужчины (х'у), а женщины являются носителями (х'х).

Гемофилия В — заболевание, обусловленное дефицитом IX фактора, путь наследования также рецессивный, сцепленный с Х-хромосомой.

У 10–15% больных гемофилией А и у 1% больных гемофилией В в плазме определяются антитела соответственно к VIII и IX факторам.

В клинической картине гемофилий преобладают кровоизлияния в крупные суставы, глубокие подкожные, внутримышечные гематомы при ушибах, обильные и длительные кровотечения при травмах. Кровотечения зависят от качества повреждений. Чем больше повреждены ткани, тем меньше кровотечения, так как при повреждении тканей «выходит» тканевой тромбопластин, который нужно только активировать. Запускается внешний механизм свертывания крови, в котором VIII, IX факторы не участвуют.

Гемофилия С, связанная с дефицитом XI фактора, гемофилия D с отсутствием XII фактора относятся к аутосомно-рецессивным заболеваниям и встречаются редко в клинической практике. Болезнь Виллебранда (ангиогемофилия) — заболевание аутосомно-доминантное, связанное с отсутствием фактора Виллебранда, который участвует в адгезии Тр на коллагене и защищает VIII фактор от протеолиза. При дефиците фактора Виллебранда VIII фактор подвергается протеолизу и его содержание в плазме снижается. Кроме того, при болезни Виллебранда снижается содержание серотонина и развивается патологическая дилатация сосудов и повышение их проницаемости. При болезни Виллебранда наблюдаются самые длительные кровотечения, так как у больных нарушены все три звена гемостаза.

Коагулопатии II фазы возникают в результате дефицита протромбина, либо невозможности его перехода в активный тромбин. Гипопротромбинемия, как правило, возникает при патологии печени, при авитаминозах К, при обтурационной желтухе. Коагулопатия II фазы может быть связана с нарушением процесса активации протромбина, в котором участвуют X, VII, V факторы и значит их дефицит может привести к коагулопатии II фазы.

Коагулопатии III фазы могут быть связаны с гипо-, дис-, или афибриногенемией. Снижение уровня фибриногена чаще связывают с нарушением его синтеза (заболевание печени) или с повышенным потреблением, либо с активацией фибринолиза.

34. Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (синдром двс). Причины, механизмы развития, стадии, последствия. Принципы патогенетической терапии.

Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдром, син. коагулопатия потребления, синдром дефибринирования, тромбогеморрагический синдром, disseminated intravascular coagulation, сonsumption сoagulopathy, defibrination syndrome) – состояние, характеризующееся нарушениями в системе свертывания крови.

При этом в зависимости от стадии ДВС-синдрома происходит образование множественных тромбов (кровяных сгустков) в сосудах различных органов либо возникает кровотечение.

Система свертывания крови включает в себя тромбоциты, свертывающую и противосвертывающая системы. Совокупность этих защитных механизмов предотвращает потерю крови при различных повреждениях. Синдром ДВС возникает на фоне других серьезных заболеваний (например, осложнений во время родов и беременности, тяжелых травм, злокачественных опухолей и других). При этом из поврежденных тканей выделяется значительное количество факторов свертывания, что приводит к образованию множественных тромбов в различных органах и тканях. Это затрудняет кровообращение в них и, как следствие, вызывает их повреждение и нарушение функций. Большое кол-во тромбов приводит к истощению ресурсов свертывающей стюистемы крови и стадии гипокоагуляции.

ДВС-синдром является тяжелым осложнением и угрожает жизни пациента. Требуется проведение неотложных лечебных мероприятий, направленных на лечение основного заболевания (на фоне которого возник ДВС-синдром), предупреждение образования новых тромбов, остановку кровотечения, восстановление дефицита факторов свертывания и компонентов крови, поддержание нарушенных функций организма.

Причинами синдрома ДВС являются тяжелые патологические состояния: сепсис, все виды шоков, распад опухоли, обширные травмы, длительные хирургические операции, обширные воспаления с преобладанием некроза, акушерская патология (отслойка плаценты, эмболия околоплодными водами), васкулиты, переливание больших количеств крови, обширный гемолиз эритроцитов.

В течении ДВС-синдрома выделяют несколько стадий: 1 ст. — гиперкоагуляция, 2 ст. — коагулопатия потребления, 3 ст. — гипокоагуляция, 4 ст. — стадия исходов.

Первая стадия связана с поступлением в кровоток большого количества тканевого тромбопластина и быстрой активацией свертывания крови по внешнему механизму, что ведет к образованию тромбов. Ведущие симптомы этой стадии: похолодание конечностей, бледность кожных покровов, инспираторная одышка, На второй стадии происходит истощение факторов свертывания крови вследствие их усиленного потребления. В эту стадию происходит прогрессирующая активация фибринолиза. Кроме того, активируется процесс адгезии и агрегации Тр, что приводит к снижению их количества — возникает тромбоцитопения потребления. Третья стадия характеризуется истощением всех факторов свертывания, выраженной гипофибриногенемией, тромбоцитопенией, усилением фибринолиза. Все это приводит к кровотечениям не только в зонах повреждения, но и в других интактных тканях.

Лечение ДВС-синдрома сложное и связано с восстановлением функционального баланса между системами коагуляции и антикоагуляции. Заместительная терапия недостатка коагулянтов неэффективна вследствие гиперактивированного фибринолиза. Поэтому первоначально вводят универсальный антикоагулянт (гепарин, желательно низкомолекулярных, т.к. его проще отменять. Это связано с отсутствием воздействия низкомолекулярных гепаринов на IIa фактор, в отличие от средне- и высокомолекулярных гепаринов, которые воздействует на IIa, Xa факторы свертывания крови, в связи с чем нельзя их отменять резко) для снижения активности плазмина (принцип обратной регуляции), а затем, при постоянном мониторинге протромбинового индекса, вводят коагулянты — свежую плазму крови или препараты коагулянтов.