32. Геморрагический синдром: тромбоцитопении. Виды, причины, механизмы развития. Причины, механизмы развития, последствия.

Геморрагический синдром – это типовая форма патологии системы гемостаза, характеризующиеся повышенной кровоточивостью в результате недостаточности одного или нескольких элементов и эффектов этой системы.

Тромбоцитопения – типовая форма патологии системы тромбоцитов, характеризующаяся уменьшением количества тромбоцитов в единице объема крови ниже нормы (как правило, менее 150*10^9/л).

Природа факторов, вызывающего тромбоцитопению:

Физическая (напр., действие высокой дозы проникающей радиации, что подавляет и тромбоцитарный гемопоэз);

Химическая (напр., влияние алкилирующих агентов и цитостатиков);

Биологическая (напр., экзо- и эндотоксины м/о, высокая концентрация фибриногена (активирует массированную агрегацию и агглютинацию тромбоцитов), недостаток тромбопоэтина, наследственные мутации в гематопоэтических стволовых клетках, повышенное разрушение тромбоцитов аутоагрессивными Ig и/или иммуноцитами).

Механизмы развития тромбоцитопении (реализация одного или нескольких процессов):

1) Подавление тромбоцитарного ростка гемопоэза;

2) Избыточное разрушение тромбоцитов;

3) Вовлечение тромбоцитов в процесс генерализованного тромбообразования;

4) Повышенное депонирование тромбоцитов в селезенке.

Проявления:

Со стороны костного мозга:

· гипоплазия ткани (пациенты с гемобластозами, лучевой болезнью, метастазами опухолей, которые не относятся к гемобластозам, в костный мозг);

· гиперплазия ткани (повышенное разрушение или генерализованное «потребление» тромбоцитов);

· снижение содержания гликогена и активности ряда ферментов (напр., Г-6-ФД, ЛДГ) в мегакариобластах и мегакариоцитах, что приводит к снижению продолжительности жизни тромбоцитов.

Со стороны периферической крови:

· уменьшение числа тромбоцитов (обычно при нормальном количестве эритроцитов, гемоглобина, лейкоцитов);

· изменение (увеличение/уменьшение) размеров тромбоцитов, но не всегда, напр., при иммуногенной тромбоцитопении размер не меняется;

· анемия при длительном и/или выраженном геморрагическом синдроме.

Со стороны системы гемостаза:

· снижение концентрации и/или активности тромбоцитарных факторов свертывания;

· увеличение длительности кровотечения;

· снижение степени ретракции сгустка крови;

· геморрагический синдром.

Патогенетическая классификация тромбоцитопений:

1) тромбоцитопения распределения (отражает степень секвестрации тромбоцитов в увеличенной селезенке);

2) тромбоцитопения потребления (иммунная тромбоцитопеническая пурпура, ДВС-синдром, гемолитико-уремический синдром), причиной развития которой являются ускоренная утилизация тромбоцитов и сокращение периода полужизни;

3) продуктивная тромбоцитопения (при апластической анемии, остром лейкозе, лучевой терапии, дефиците витамина В12 и фолиевой кислоты), которая наблюдается тогда, когда костный мозг не в состоянии поставить тромбоциты в количестве, необходимом для нормального кругооборота;

4) тромбоцитопения разведения (развивается при возмещении ОЦК после сильных кровотечений растворами плазмы).

Иммунная тромбоцитопения потребления (ИТП)

Наиболее часто встречаются аутоиммунные тромбоцитопении (аутоиммунная тромбоцитопеническая пурпура), которые возникают в результате сенсибилизации аутореактивными антитромбоцитарными антителами (IgG) против компонентов тромбоцитарной мембраны. Сенсибилизация тромбоцитов (определяется у 90% больных) IgG приводит к существенному сокращению времени их жизни вследствие опосредованного Fс-рецепторами фагоцитоза селезеночными макрофагами. В основе патогенеза большинства аутоиммунных тромбоцитопений лежит срыв иммунологической толерантности. Одна из возможных причин этого срыва — снижение функции Т-супрессоров. Увеличение количества мегакариоцитов и продукции тромбоцитов обусловлено повышением синтеза тромбоцитопоэтинов в ответ на снижение количества тромбоцитов. Основным местом выработки антитромбоцитарных тел является селезенка, которая может чрезвычайно активно элиминировать тромбоциты, покрытые антителами. Однако развитие спленомегалии не типично для ИТП.

Болезнь Верльгофа (идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура) — хроническое, волнообразно протекающее заболевание, обусловленное количественной и качественной недостаточностью тромбоцитарного звена гемостаза. Характеризуется элиминативной тромбоцитопенией, наличием гигантских тромбоцитов в кровотоке, мегакариоцитозом в костном мозге и обязательным присутствием антитромбоцитарных аутоантител.

Болезнь Виллебранда («наследственная псевдогемофилия») – геморрагический диатез, сходный как с тромбоцитовазопатией (удлинение времени кровотечения), так и с гемофилией (отличающийся от нее по наследованию и некоторым клиническим проявлениям). Болезнь Виллебранда относится к наиболее распространенным видам врожденных геморрагических диатезов, передается аутосомно-доминантным путем, характеризуется количественной или качественной патологией комплекса «фактор Виллебранда — фактор VIII», выявляется у лиц обоих полов (чаще у женщин). ФВ играет важную роль в начальной адгезии тромбоцитов к коллагену и некоторым другим белкам при повреждении эндотелия. В крови ФВ связан с VIII фактором и стабилизирует его. Фактор Виллебранда необходим для адгезии тромбоцитов к клеткам. При контакте с раневой поверхностью замкнутая молекула ФВ развертывается и, взаимодействуя с мембранными рецепторами тромбоцитов (ГП Ib), способствует прикреплению их к поверхности поврежденного эндотелия сосудов. Таким образом, дисфункция тромбоцитов при этом заболевании обусловлена не нарушением морфологии самих тромбоцитов, а дефицитом плазменного белка — ФВ, то есть носит вторичный характер. Отсутствие ФВ приводит к нарушению механизмов первичного гемостаза, что подтверждается удлинением времени кровотечения (проба Дьюка).

Более полно: https://docs.google.com/document/d/1H5wmPBefp80IS0HMzo_rSGkuKNDTHv56/edit?usp=sharing&ouid=110356681282699450371&rtpof=true&sd=true