6. Повреждение как начальное звено патогенеза. Проявления повреждения на разных уровнях интеграции организма. Защитные, компенсаторные и восстановительные реакции организма.

Пусковым механизмом (звеном) любого патологического процесса, заболевания является повреждение, возникающее под влиянием вредоносного фактора.

Повреждения могут быть:

· первичными; они обусловлены непосредственным действием патогенного фактора на организм

· вторичными; они являются следствием влияния первичных повреждений на ткани и органы, сопровождаются выделением биологически активных веществ, протеолизом, ацидозом, гипоксией, нарушением микроциркуляции, микротромбозом и т. д.

Характер повреждения зависит от природы раздражителя (патогенного фактора), видовых и индивидуальных свойств живого организма. Уровни повреждения могут быть различными: на молекулярном, клеточном, тканевом, органном и организменном. Один и тот же раздражитель может вызвать повреждения на самых различных уровнях.

Одновременно с повреждением включаются защитно-компенсаторные процессы на тех же самых уровнях: молекулярном, клеточном, тканевом, органном и организменном.

Повреждения на молекулярном уровне носят локальный характер и проявляются разрывом молекул, внутримолекулярными перестройками, что приводит к появлению отдельных ионов, радикалов, образованию новых молекул и веществ, оказывающих патогенное действие на организм. Межмолекулярные перестройки способствуют появлению веществ с новыми антигенными свойствами. Но одновременно с повреждением включаются и защитно-компенсаторные процессы на молекулярном уровне. Так, при наследственных заболеваниях первичное повреждение локализуется в генетическом аппарате на молекулярном уровне. Эта генная мутация вызывает нарушение синтеза белков, ферментов, что влияет на обменные процессы в организме, обусловливает нарушение структуры и функции органов и систем. При таких повреждениях включаются и защитно-компенсаторные процессы, которые приводят к репарации генетического аппарата. При соматических мутациях, например, в процессе онкогенеза, большую роль играет клеточное звено иммунитета, обеспечивающее лизис мутантных клеток.

Повреждения на клеточном уровне характеризуются структурными и метаболическими нарушениями, сопровождаются синтезом и секрецией биологически активных веществ: гистамина, серотонина, гепарина, брадикинина и др. Многие из них оказывают патогенное действие, повышая проницаемость сосудов микроциркуляторного русла, усиливая экстравазацию и как следствие — сгущение крови, нарастание ее вязкости, наклонность к сладжированию и микротромбозу, т. е. нарушению микроциркуляции. Повреждения на клеточном уровне сопровождается нарушением ферментативной активности: отмечается ингибирование ферментов цикла Кребса и активация гликолитических и лизосомальных ферментов, что вызывает нарушение обменных процессов в клетке. При повреждении клетки, особенно в условиях гипоксии, образуется большое количество недоокисленных продуктов обмена, обусловливающих внутриклеточный ацидоз и нарушающих гомеостаз в целом (например, трансминерализацию клетки). Структурные изменения клетки характеризуются нарушением внутриклеточных органелл. Вследствие структурно-метаболических изменений может наступить перерождение клетки вплоть до ее гибели.

Повреждения на тканевом уровне характеризуются нарушением ее основных функциональных свойств (снижением функциональной подвижности, уменьшением функциональной лабильности), перерождением тканей (например, жировая дистрофия сердечной мышцы, печени, коллагенозы и др.). Защитно-компенсаторные процессы на тканевом уровне проявляются включением ранее не функционировавших альвеол и капилляров, образованием новых микрососудов, что улучшает трофику поврежденных тканей.

Повреждения на органном уровне характеризуются снижением, извращением или потерей специфических функций органа, уменьшением доли участия поврежденного органа в общих реакциях организма. Например, при инфаркте миокарда, клапанных пороках сердца нарушается функция сердца и доля его участия в адекватном гемодинамическом обеспечении функционирующих органов и систем. Компенсаторные реакции и процессы при этом формируются на уровне органа, системы и даже организма в целом, что приводит, например, к гипертрофии соответствующего отдела сердца, изменению его регуляции, что сказывается на гемодинамике — в итоге возникает компенсация нарушенных функций.

При первичном повреждении на системном и организменном уровнях возникает выпадение или ограничение той или иной функции, что особенно отчетливо наблюдается при заболеваниях ЦНС, эндокринопатиях. При этом происходит сложная перестройка регуляторных процессов, обмена веществ, что в ряде случаев позволяет организму сохранить жизнь. К числу общих компенсаторных реакций, процессов при повреждении на системном или организменном уровне относятся воспаление, иммунитет, лихорадка и т. д. Компенсаторно-приспособительные реакции направлены на защиту и восстановление нарушенных функций.

Первичное повреждение может быть локальным и генерализованным.

Важнейшим звеном патогенеза является генерализация повреждения, развивающаяся с помощью следующих механизмов:

1) непосредственное распространение патогенного фактора из зоны первичного повреждения в другие регионы (например, метастазирование опухолей, жировая эмболия при травме длинных трубчатых костей, бактериемия при воспалении);

2) гуморальный механизм — интоксикация продуктами распада клеток, образующимися в зоне первичного повреждения (например, эндотоксикоз при распаде злокачественных опухолей, обширных ожогах и размозжении тканей; образование активированными макрофагами в зоне повреждения большого количества межклеточных медиаторов (цитокинов), вызывающих разрушение эндотелия, внутрисосудистое свертывание крови);

3) нейрогенный механизм — раздражение рецепторов в зоне первичного повреждения, ведущее к развитию болевого синдрома, рефлекторному нарушению функции внутренних органов;

4) аутоиммунный механизм — на фоне генерализации патологического процесса в организме развиваются вторичные повреждения, вызванные собственными антителами в разных органах и тканях вплоть до развития полиорганной недостаточности.

В ответ на повреждение в организме развиваются три основных вида реакций: защитные, компенсаторные и восстановительные.

1) Защитные реакции направлены на уничтожение, изоляцию, элиминацию патогенного фактора. Наиболее яркими примерами являются фагоцитоз, уничтожение инфицированных вирусом клеток клетками иммунной системы, биотрансформация и обезвреживание ксенобиотиков, в том числе лекарственных веществ, кашель при раздражении слизистых оболочек дыхательных путей, рвота при попадании токсических веществ в желудок.

2) Компенсаторные реакции направлены на восстановление или замещение нарушенных функций за счет структурно-функциональных перестроек поврежденных и неповрежденных клеток, органов и систем организма. Компенсация нарушенной функции может быть полной или частичной (неполной): в первом случае это восстановление нарушенных функций до физиологического уровня, во втором — неполное восстановление функции или значительное ограничение границ ее приспособительных изменений.

3) Восстановительные реакции направлены на адаптацию организма к изменениям окружающей среды, например усиление эритропоэза и увеличение количества эритроцитов в условиях высокогорья, увеличение потоотделения при повышении температуры окружающей среды, переход на эндогенное питание при голодании. В условиях патологии возможности приспособительных реакций ограничены, поэтому способность больных адаптироваться существенно снижена.

!!!Процесс формирования динамического комплекса защитных и приспособительных механизмов, направленных на сохранение и восстановление здоровья, называется саногенезом.

Реакции, направленные на восстановление гомеостаза (саногенные), ограничивают повреждение и способствуют выздоровлению; патогенные, напротив, усугубляют повреждение, что приводит к еще большим структурно-функциональным нарушениям — углублению патологического процесса.