Вопрос 2

Выполнен

Баллов: 0,60 из 1,00

Отметить вопрос

Текст вопроса

Пациент З., 76 лет, при поступлении предъявляет жалобы на наличие незаживающей раны на II пальце левой стопы, боль интенсивного, дергающего характера в пальцах обеих стоп, в области трофических изменений, из-за которой пациент не спит ночью, опускает левую ногу, несмотря на прием ненаркотических анальгетиков, на «перемежающуюся хромоту» обеих ног (боль в ягодичных мышцах, мышцах бедра, икроножных мышцах) на дистанции до 10 метров. Болеет в течение года. Кожные покровы обеих нижних конечностей бледные, кожа голеней истончена, волосяной покров редуцирован, ногтевые пластины гипертрофированы. На II пальце левой стопы трофическая язва размером 1 х 1 см. Пульсация на магистральных артериях нижних конечностей: справа – не определяется на всех уровнях; слева – не определяется на всех уровнях. Систолический шум над магистральными артериями нижних конечностей не выслушивается. По данным аортографии: ифраренальная окклюзия аорты; справа – окклюзия подвздошных артерий, бедренные артерии визуализируется, удовлетворительное артериальное русло до стопы; слева: окклюзия подвздошных артерий, общая бедренная артерия проходима, глубокая артерия бедра стенозированна на всем протяжении, окклюзия поверхностной бедренной артерии, подколенная артерия выше щели коленного сустава проходима, удовлетворительное артериальное русло до стопы. Диаметр ствола большой подкожной вены 4,5-5 мм. 1. Сформулируйте диагноз для данного клинического случая. 2. Какие данные физикального обследования пациента свидетельствуют о степени ишемии, предполагаемой Вами. 3. Наиболее оптимальной лечебной тактикой в данном случае является. 4. Какие клинические симптомы свидетельствуют в пользу наличия хронического облитерирующего заболевания артерий нижних конечностей у данного пациента. 5. Какая терапия показана пациенту в последующем для снижения риска развития сердечно-сосудистых осложнений.

1.Ишемия нижних конечностей 

Комментарии

Комментарий:

Пациент Г., 56 лет, поступил в отделение хирургии сосудов с выраженной болью в правой стопе, голени. Давность заболевания 24 часа. Объективно: кожные покровы обеих нижних конечностей бледные. Чувствительность пальцев правой стопы и голени отсутствует. Объем пассивных движений в правом голеностопном суставе и пальцах правой стопы в полном объеме, объем активных движений снижен. Чувствительность и активные движения пальцами левой стопы сохранены в полном объёме. Кожные покровы правой стопы прохладнее левой на ощупь. Пальпация икроножных мышц безболезненна. Пульсация на магистральных артериях нижних конечностей: справа – определяется в проекции бедренной артерии, на нижерасположенных уровнях отсутствует; слева – определяется в проекции бедренной артерии, на нижерасположенных уровнях отсутствует. Пациент в течение последнего года отмечает боль в икроножных мышцах обеих ног на дистанции около 500 метров. При дуплексном сканировании у пациента выявлен тромбоз поверхностной бедренной артерии правой нижней конечности. Проксимальная порция подколенной артерии, берцовые артерии проходимы. 1. Предположите наиболее вероятную причину острой ишемии правой ноги. 2. Определите степень острой артериальной недостаточности у данного пациента. Какие данные физикального обследования пациента свидетельствуют о степени ишемии, предполагаемой Вами. 3. Наиболее оптимальной лечебной тактикой в данном случае является. 4. Назовите другие методы исследования, которые можно включить в план обследования пациента, для лучшей визуализации периферического русла. 5. Какой пластический материал в качестве трансплантата необходимо использовать при диаметре ствола большой подкожной вены 4,5-5 мм.

1.Острый тромбоз поверхностной бедренной артерии

2. 2 б стадия

3.Лечение следует начинать сразу же с момента установления диагноза. С целью предупреждения прогрессирования ишемии и профилактики развития продолженного тромбоза необходимо внутривенно болюсно гепарин из расчета 100 ЕД/кг (при отсутствии у пациента гепарининдуцированной тромбоцитопении). Кроме того необходима адекватная регитратационная терапия до достижения диуреза 100 мл/час. Алкалинизация мочи и введение осмотических диуретиков (маннитола) необходимы для защиты от повреждения почек при миоглобинурии у пациентов с тяжелой степенью ишемии конечностей. С целью раскрытия коллатералей и снятия артериоспазма больному вводят 4 мл ношпы, папаверина или галидора.

Лечение острых нарушений артериального кровообращения хирургическое. Оно направлено на восстановление магистрального кровотока. При травме артерии с ее полным повреждением, накладывается сосудистый шов. При наличии дефекта артерии, чаще всего прибегают к аутовенозному протезированию участком взятой у этого же пациента большой подкожной вены с бедра

Послеоперационное лечение.

 Основная причина интраоперационной и ближайшей послеоперационной летальности – острая сердечно-сосудистая и коронарная недостаточность в связи, с чем больные нуждаются в адекватном реаниматологическом пособии. Консервативное лечение проводимое после операции должно включать антикоагулянты  (гепарин 5000 ЕД 4-6 раз в сутки), антиагреганты (трентал, реополиглюкин), спазмолитики (папаверин, но-шпа,компламин, никотиновая кислота). В случаях перенесенной эмболии необходимо полное кардиологическое обследование пациента для выявления источника эмболии и, как правило, длительный приём непрямых антикоагулянтов

4.Инструментальные методы исследования: 1. Определение ЛПИ 2. Ультразвуковая допплерография (УЗДГ) с определением АД; 3. Дуплексное ангиосканирование с цветным картированием; 4. Рентгенконтрастная ангиография; 5. Спиральная компьютерная ангиография; 14 6. Чрескожная полярография (неинвазивная оксиметрия); 7. Лазерная допплеровская флоуметрия (интраоперационная).

Точный диагноз может быть установлен на основании данных ангиографии. Чаще всего происходит эмболия верхнебрыжеечной артерии, при этом характерная локализация эмбола это место отхождения а.colica media  в 6-8 см. от устья артерии. К сожалению, ангиография в ургентной ангиохирургической практике применяется далеко не всегда.

При необратимой ишемии стопы использование радионуклидных методов диагностики позволяет более объективно решить вопрос об уровне ампутации пораженной конечности. При этом необходимо обращать внимание на то, что при снижение накопления РФП в стопе и голени более чем на 40% и при достаточном включении его в области коленного сустава независимо от величины УОК ампутацию конечности можно выполнять ниже коленного сустава.

Комментарии

Комментарий:

Избыточно. И не нужно Степень ишемии не верна