Вопрос 2

Выполнен

Балл: 1,00

Отметить вопрос

Текст вопроса

Мальчик 8 месяцев поступил в стационар с жалобами родителей на приступы беспокойства, умеренное вздутие живота. Выполнено следующее рентгенологическое исследование.

1. Ваш предварительный диагноз?

2. Назовите рентгенологический метод исследования.

3. Каковы клинические проявления заболевания? 

4. Какие рентгенологические признаки подтверждают диагноз?

5. Ваша лечебная тактика?

1. Механическая смешанная кишечная непроходимость. Инвагинация кишечника.

2. Пневмоирригорафия.

3. Заболевание начинается остро, среди полного здоровья. Внезапно ребенок начинает резко беспокоиться, кричать, судорожно сучить ножками. Лицо становится бледным, иногда покрывается холодным потом. Более старшие дети хватаются руками за живот, стараются принять коленно-локтевое положение. Ребенок не успокаивается на руках у матери, отказывается от груди. Приступ болей обычно бывает кратковременным (3-7 минут), сопровождается рвотой и прекращается так же внезапно как и начался. Через несколько минут (5-10) приступ болей продолжается с прежней силой. Светлые промежутки между приступами болей становятся более продолжительными, но общее состояние ребенка прогрессивно ухудшается. Он становится вялым, адинамичным, теряет интерес к окружающим, отказывается от пищи. Повторяющиеся приступы постепенно теряют свою остроту, не сопровождаются резким двигательным беспокойством. Возникновение болей зависит от ущемления и натяжения брыжейки, резкого спазма кишки в области инвагинации. Периодическое усиление перистальтики, сменяющееся ослаблением моторной функции кишечника (ответ на внезапное болевое раздражение), объясняет схваткообразный характер болей. Интенсивность их зависит от силы сжатия цилиндрами инвагината внедренной брыжейки и степени ее натяжения. По мере нарастания отека и циркуляторных нарушений болевые ощущения уменьшаются из-за наступающих неврологических изменений и ограничения продвижения инвагината в аборальном направлении. В начале заболевания бывает рефлекторная рвота, которая возобновляется на поздних стадиях болезни из-за непроходимости кишечника. Характерна также задержка отхождения стула и газов. Но первые несколько часов заболевания у ребенка может быть самостоятельный каловый стул. Часто нормальный стул получают после клизмы, которую ставят ребенку до осмотра врача родители. Через 4-6 часов от момента начала заболевания из заднего прохода выделяется венозная гемолизированная кровь в виде «малинового желе» (симптом Крувейлье). Выделение кровянистой желеобразной слизистой массы является одним из важнейших признаков инвагинации. Одним из наиболее ранних и постоянных симптомов инвагинации является наличие в брюшной полости опухолевидного образования, которое прощупывается по ходу ободочной кишки, чаще в правом подреберье. Инвагинат пальпируется в виде продолговатого гладкого валика, мягкоэластической консистенции, умерено подвижного. Характерный признак – усиление боли и тенезмы при пальпации опухоли (симптом Руша). Симптомом, который определяется при пальпации живота почти у половины детей грудного возраста со слепо-ободочной и подвздошно-ободочной инвагинацией, является запустевание правой подвздошной области вследствие смещения слепой кишки при ее внедрении (симптом Шимана-Данса). Всем детям с подозрением на инвагинацию необходимо произвести пальцевое ректальное исследование. Если у ребенка имеется непроходимость, то тонус наружного сфинктера прямой кишки снижен. Этот симптом не постоянен, но его следует учитывать в комплексе обследования. Для инвагинации характерным является отсутствие каловых масс в ампуле прямой кишки. При низком расположении инвагината можно выявить кончиком пальца «головку» внедренной кишки. Заканчивая обследование очень важно осмотреть кровянистые выделения из прямой кишки. Наличие темной крови и слизи без каловых масс («малиновое желе») можно считать наиболее достоверным симптомом инвагинации, получаемых при пальцевом ректальном исследовании.

4. Если с момента начала заболевания прошло не более 12 часов, то для подтверждения инвагинации кишечника проводят пневмоирригоскопию. Проведение манипуляции в более поздний период заболевания может привести к перфорации некротизированной стенки кишки, испытавшей ишемию в связи со сдавлением брыжейки. Ребенка укладывают на стол рентгеновского аппарата в горизонтальном положении. Катетер, соединенный посредством тройника с моновакуумметром и баллоном Ричардсона, вводят в ампулу прямой кишки. Медленно и осторожно (за 2-3 минуты) нагнетают воздух в толстую кишку до достижения давления 40-50 мм рт. ст. Воздух заполняет рамку ободочной кишки и при отсутствии толсто-толстокишечной и тонко-толстокишечной инвагинации проникает через баугиневу заслонку в подвздошную кишку. Подвздошно-ободочное внедрение имеет наиболее типичную рентгенологическую картину: в области слепой или начальном отделе восходящей части ободочной кишки выявляется гомогенная тень инвагината овальной или грушевидной формы с наличием сужения (ножки), обращенного к баугиневой заслонке. Этот дефект наполнения напоминает по форме «кокарду» или «клешню рака». Равномерное заполнение толстой кишки воздухом и проникновение его в начальный отдел подвздошной позволяют исключить наличие инвагината в этом отделе кишечника, но не снимают диагноза тонкокишечного внедрения. Для исключения тонко-тонкокишечной инвагинации после пневмоирригоскопии дают ребенку столовую ложку взвеси сернокислого бария. Появление в каловых массах через 16-18 часов белых комочков примеси бария свидетельствует в пользу свободной проходимости кишечника.

5. Основной принцип лечения кишечной инвагинации - максимально возможно ранняя дезинвагинация. Существует два способа дезинвагинации - консервативный и оперативный. Консервативное лечение инвагинации несравненно проще и атравматичнее хирургического метода. Если с момента начала заболевания прошло не более 12 часов, то проводимая пневмоирригоскопия является не только диагностической, но и лечебной процедурой (при участии в инвагинационном процессе толстой кишки). При этом давление в системе повышают до 60-70 мм рт. ст., при необходимости повторяя процедуру после введения спазмолитиков. При невозможности консервативного расправления инвагината (в том числе - более 12 часов от начала заболевания, тонко-тонкокишечная инвагинация), проводят хирургическое лечение. Тактика и методы операции зависят от локализации инвагината и формы внедрения, возраста ребенка, рецидивирующего течения заболевания. Предоперационная подготовка должна быть кратковременной и интенсивной. Выполняется срединная лапаротомия. Инвагинат расправляется методом «выдаивания». После расправления инвагинации петлю кишки согревают влажными салфетками и проверяют ее жизнеспособность. В тех случаях, когда после согревания в течение 20-25 минут пульсация сосудов брыжейки полностью не восстанавливается, сохраняется резкий цианоз и отек кишки на ограниченном участке, нет видимой перистальтики или определяются обширные кровоизлияния, отслаивающие серозную оболочку и прощупывающиеся в просвете кишки, производят резекцию измененной петли. Малейшие сомнения в жизнеспособности дезинвагинированного отдела кишки являются также показанием к ее резекции. В послеоперационном периоде терапия направлена на борьбу с парезом кишечника и профилактику гнойных осложнений.