Вопрос 1

Верно

Баллов: 1,00 из 1,00

Отметить вопрос

Текст вопроса

Как часто необходимо во время работы медсестре мыть руки?

Выберите один ответ:

a. Только в начале и конце рабочего дня.

b. Только до еды.

c. Только после посещения туалета.

d. При каждом, из выше указанных действий. 

e. Только до еды и после еды.

1. Невус

2.Пигментированные образования на коже. Они могут располагаться на уровне кожи или возвышаться над ней.

3. Различают следующие невусы и невоидные пятна:

• 1. Сосудистые и ангиомные 2. Пигментные 3. Гиперкератотические 4. Аденоматозные 5. Цистоматозные и атероматозные 6. Фиброматозные 7. Невоидные

4.Дифференциальную диагностику необходимо проводить с меланомой.

5.При появлении одного или нескольких признаков малигнизации  показано оперативное лечение – удаление образования с последующим гистологическим исследованием. Наиболее опасны в плане малигнизации - гладкие невусы без волос. Определенную роль может играть постоянная механическая травматизация.

4 .

1.Болезнь Гиршпрунга 

2.Контрастная ирригоскопия 

3.Обычно первые симптомы появляются после 6-ти месяцев или совпадают с введением прикорма. Сначала запоры непродолжительны, поэтому клизмы ставятся детям нерегулярно. Постепенно запор усиливается. Периоды с самостоятельной дефекацией укорачиваются. Заметно увеличивается живот с дряблой передней брюшной стенкой. Чем старше ребенок или хуже уход за ним, тем отчетливее проявляются вторичные изменения, возникающие из-за хронической каловой интоксикации - анемия, гипотрофия, нарушения осанки, отставание в физическом развитии, изменение конфигурации живота (образно его сравнивают с “лягушачьим”). Пальпаторно четко определяется огромная толстая кишка, переполненная фекалиями. Как правило, пальпация провоцирует видимую перистальтику расширенных отделов толстой кишки. Явления непроходимости у них возникают редко, но каловые “камни” в кишечнике определяются постоянно.

4.Достоверным признаком болезни Гиршпрунга является наличие суженной зоны (аганглиоз) по ходу толстой кишки. Суженная часть переходит в воронкообразное расширение толстой кишки.

5 .Лечение болезни Гиршпрунга должно быть только хирургическим(удаление пораженной части кишки (аганглионарная зона, переходная зона, супрастенотическое расширение)с формированием анастомоза.) Оптимальным возрастом для выполнения радикального хирургического вмешательстве следует считать 6-12 месяцев.

1. Кишечная непроходимость.

2. Рентгентография органов брюшной полости.

3.. Клиническая картина характеризуется возникновением кратковременных приступов сильных болей в животе. Температура тела нормальная или субфебрильная. Иногда возникает однократная рвота. Живот вздут, задержка стула, газов. Аускультативно отчетливо выявляются перистальтические шумы

4.Раздутые петли кишечника с уровнями жидкости, газ, чаши Клойбера и единичные «арки».

5.На начальных стадиях применяют терапевтические методы(аспирации содержимого желудка, сифонных клизм, внутривенного введения кристаллоидных и плазмозамещающих растворов, белковых препаратов в сочетании с кристаллоидами), при прогрессировании заболевания, сильно выраженной непроходимости, требуется хирургическое вмешательство.

Мальчик 8 лет заболел после обеда, когда появились боли в правой половине живота постоянного характера, тошнота, однократная рвота, повысилась температура до 37.8С. Мать промыла ребенку желудок, дала но-шпу и отвар ромашки, так как ребенок состоит на учете по поводу холецистита. Ночь провел спокойно. Утром отмечал слабость, тошноту, умеренные боли в правой половине живота без четкой локализации. Медикаментозная терапия была повторена. В школу ребенок не пошел. К вечеру резко усилились боли по всему животу, наросла жажда, повторилась 6 раз рвота, был дважды жидкий стул. Ребенок побледнел, предпочитает лежать неподвижно, холодный пот.

При осмотре: пульс 142 уд/мин, температура 38.6 С, частота дыхания до 28 в мин. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот не вздут, в акте дыхания не участвует. При пальпации напряжен и болезнен на всем протяжении. Симптом Щеткина-Блюмберга положительный на всем протяжении. Перистальтика ослаблена. При ректальном исследовании отмечается нависание и болезненность передней стенки прямой кишки. Лейкоциты крови-17х 109/л.

Ваш предварительный диагноз.

Какие клинические признаки подтверждают Ваш диагноз?

Какая лечебная тактика?

Какая фаза перитонита в данном случае?

Какие реабилитационные мероприятия?

1. Разлитой гнойный перитонит.

2. Боли по всему животу, тошнота, рвота, тахикардия, тахипноэ, фебрильная температура, положительный симптом Щеткина-Блюмберга!, отсутствие участия живота в акте дыхания, нависание передней стенки прямой кишки при ректальном исследовании.

3. Хирургическое лечение ( санация брюшной полости + дренирование); антибиотикотерапия; мероприятия, направленные на борьбу с парезом кишечника.

4. Токсическая стадия.

5. Медикаментозная стимуляция, направленная на устранение пареза, электростимуляция кишечника, рефлексотерапия, гипербарическая оксигенация.

Выставьте предварительный диагноз.

Составьте индивидуальную схему диагностического поиска.

Проведите дифференциальную диагностику.

Выберите дополнительные методы обследований.

Определите принципы лечения больного.

1. Остеомиелит пятого пальца стопы.

2. Проведение дифференциальной диагностики-определение первичного очага инфекции- определение пути инфицирования-определение формы процесса.

3. Будем дифференцировать с флегмоной, нагноившейся гематомой, травматическими повреждениями ( ушиб, травматический артрит), злокачественные опухоли ( в том числе и метастазы), сифилис кости, туберкулёз кости.

4. Рентгенологические исследование, КТ, МРТ, УЗИ, радионуклидное исследование.

5. Госпитализация, антибиотикотерапия, дезинтоксикационная терапия, иммуномодулирующая терапия, витаминотерапия, симптоматическая терапия, хирургическое вмешательство по показаниям.

У девочки 3 месяцев выявлено опухолевидное образование правой кисти.

Ваш предварительный диагноз?

Какова клиника заболевания?

Классификация.

С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику?

Ваша лечебная тактика?

1. Простая гемангиома.

2. Клинические признаки внешней гемангиомы определяются визуально и на ощупь. Наиболее часто родители обнаруживают сосудистое разрастание на лице, веке, шее или лбу. Реже находят на ноге, губе, животе или промежности ребенка.

Гемангиома может имееть разнообразный цвет в зависимости от структуры сосудистой стенки и может быть красной, синюшной или даже фиолетовой.

При надавливании на поверхностную гемангиому происходит ее уплощение, гемангиома бледнеет. Важным элементом осмотра является выявление температурной асимметрии: если приложить одну ладонь на опухоль, а вторую на свободный участок тела, то определяется неравномерность температуры. Со стороны разрастания она будет выше, так как кровь наполняет гемангиому.

3. Гемангиомы бывают:

Простые

Пещеристые

Кистозные

Системные

4. Дифференциациальная диагностика: лимфангиома, фиброма, эпидермоидная киста, пигментное пятно.

5. Хирургическое лечение, электрокоагуляция, склерозирующая терапия, криотерапия, гормональная терапия, комбинированное лечение.

Новорожденный С., поступил в отделение неонатологии с жалобами мед. персонала на наличие данного опухолевидного образования. Роды путем Кесаревого сечения. По шкале Апгар 7-8 баллов. Закричал сразу.

Ваш предварительный диагноз?

С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику?

Какие методы исследования необходимо провести больному?

Какова клиника заболевания?

Ваша лечебная тактика?

1. Герминогенная опухоль. Тератома?

2. В большинстве случаев диагностика тератом крестцовой области трудностей не представляет. Диф.диагностика: спинномозговая грыжа, липома, фиброма, ангиосаркома, опухоли крестца, парапроктит.

3. Осмотр гинеколога, проктолога, рентгенография таза, анализ крови на онкомаркеры, диагностическая лапароскопия, УЗИ, КТ, МРТ ( при внутреннем расположении), пункция.

4. Клинические проявления тератом разнообразны и во многом определяются местоположением опухоли. Общей особенностью тератом у детей является их, как правило, доброкачественное течение и редкое метастазирование (распространение) в близлежащие лимфатические узлы, легкие, печень или кости.

При наружном расположении тератомы в крестцово-копчиковой области она может быть легко выявлена уже при рождении, так как локализуется на ягодице или по средней крестцово-копчиковой линии.

При наружно-внутреннем расположении тератомы, кроме выступающей опухоли, имеется и другая ее часть, расположенная между крестцом и прямой кишкой.

При росте внутренней части тератомы возникают симптомы расстройства тазовых органов в виде нарушения мочеиспускания, запоров или недержания кала.

Такая тератома нередко бывает спаянной с копчиком, растет кнаружи и может сопровождаться распадом кожи, присоединением инфекции и кровотечением.

Тератома на ощупь может быть гладкой или бугристой (при злокачественном перерождении), кожа над ней – неизмененная или некротизированная (омертвевшая) при больших размерах опухоли.

Консистенция опухоли при доброкачественной тератоме обычно мягче, чем при злокачественной. Температура кожи над злокачественной тератомой обычно повышена, а сосудистый рисунок хорошо обозначен.

В отличие от доброкачественных тератом, злокачественные разновидности опухоли редко достигают больших размеров.

При забрюшинных тератоидных опухолях появляются симптомы, вызванные сдавлением окружающих органов и тканей: периодические боли, расширение сосудов на передней брюшной стенке, наличие опухоли при ощупывании живота.

У больных с тератомами наружной локализации (шея, яичко и пр.) имеются, как правило, только местные симптомы.

5. Лечение хирургическое.

У мальчика 3 лет с жалобами на боли в животе выполнено следующее рентгенологическое исследование. 3 месяца назад был оперирован по поводу острого аппендицита, катаральной формы.

Ваш предварительный диагноз?

Назовите рентгенологический метод исследования.

Каковы клинические проявления заболевания?

Какие рентгенологические признаки подтверждают диагноз?

Какова лечебная тактика?

1. Поздняя спаечная кишечная непроходимость.

2. Обзорная рентгенография органов брюшной полости.

3. Клинические проявления возникают спустя несколько месяцев или лет после оперативного вмешательства.

Везапные сильные схваткообразные боли в животе, рвота, отсутствие стула и отхождения газов, асимметрия живота за счёт раздутия кишечной петли, отчётливое выявление перистальтики, перкуторно- перемещающийся тимпанит, при пальцевом ректальном исследовании- пустая ампула прямой кишки, снижение тонуса наружного сфинктера. Выраженная интоксикация, обезвоживание.

4. Чаши Клойбера, малое количество газов в нижних отделах.

5. Лечение оперативное.

Мальчик Н., 15 лет поступил в стационар с жалобами на запоры, увеличение в размере живота, периодические боли в животе. Болеет с 3 месяцев, когда появились запоры после перехода на молочные смеси. Лечился самостоятельно, мать ставила очистительные клизмы. Перед поступлением стула не было 7 дней. Выполнено следующее рентгенологическое исследование.

Ваш предварительный диагноз?

Назовите рентгенологический метод исследования.

С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику?

Какие рентгенологические признаки подтверждают диагноз?

Какова лечебная тактика?

1. Мегаколон, болезнь Гиршпрунга.

2. Ирригография ( рентгенконтрастное исследование толстой кишки)

3. Дифференциациальная диагностика нужно провести с долихосигмой, долихоколон, динамической кишечной непроходимостью, стенозом.

4. Достоверным и можно сказать, патогномоничным рентгенологическим признаком болезни Гиршпрунга является наличие суженной зоны (зон) по ходу толстой кишки с воронкообразным переходом в супрастенотическое расширение.

5. Лечение хирургическое, оптимальный возраст 6-12 мес.

В настоящее время наиболее оптимальными являются операции Свенсона, Дюамеля, Ребейна.

Больной Н., 43 лет, поступил в клинику с жалобами на схваткообразные боли в животе, тошноту, обильную рвоту с неприятным запахом, неотхождение газов и кала. Заболел остро 26 часов назад. В анамнезе операция по поводу острого аппендицита. Состояние средней степени тяжести. Кожные покровы обычной окраски. В легких дыхание везикулярное. Пульс 100 в мин., ритмичный, полный, АД 115/70 мм. рт. ст. Тоны сердца приглушены. Язык сухой. Живот умеренно вздут, болезненный по всей поверхности, больше в правой подвздошной области, где имеется послеоперационный рубец длиной 10 см. Симптом Щеткина-Блюмберга положительный в нижних отделах живота. Почки не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицательный.

1.Сформулируйте предварительный диагноз.

2.Назовите лабораторные и инструментальные исследования, которые необходимо выполнить для подтверждения диагноза. Ожидаемые результаты.

3.Укажите лечебную тактику в отношении данного больного.

4.Перечислите мероприятия, которые необходимо провести в предоперационном периоде.

5. Укажите принципы, которые соблюдаются при резекции нежизнеспособной кишки, признаки некроза кишечника.

Ответ. 1. Острая  кишечная непроходимость, стадия субкомпенсации. Перитонит

2. В общем анализе крови – нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, ускоренная СОЭ, гемоконцентрация(увеличение количества эритроцитов, гемоглобина, гематокрита). В общем анализе мочи – олигурия,увеличение плотности мочи, цилиндрурия. В биохимическом анализе крови: гипопротеинемия, азотемия (повышены показатели  мочевины, креатинина).  Показатели основных электролитов снижены, КЩС – метаболический ацидоз, обзорная рентгенография органов брюшной полости: чаши Клойбера, аркады, складки Керкринга. УЗИ органов брюшной полости- жидкость в бр полости, депонирование жидкости в раздутых петлях кишечника.

3. Экстренная операция после предоперационной подготовки.

4. Закатетеризировать центральную вену, поставить зонд в желудок, катетер в мочевой пузырь. Провести переливание в/в глюкозо – инсулиновой смеси, белковых препаратов, кристаллоидов, коллоидов под контролем ЦВД, АД, почасового диуреза.

5. Резекция кишечника: в пределах 15-20 см дистально и 30 – 40 см проксимально от видимой границы некроза. Признаки некроза: отсутствие пульсации сосудов брыжейки; изменение цвета кишечника (синюшный, багровый, черный); отсутствие перистальтики.

Больной Ш., 62 лет, доставлен в хирургическое отделение врачом скорой помощи с предположительным диагнозом «Острая кишечная непроходимость». В последние два месяца отмечает запоры, вздутие живота, слизь и следы крови в кале. 12 часов назад появились схваткообразные боли в животе, тошнота, резко усилилось вздутие живота, перестали отходить газы. При поступлении язык влажный, живот равномерно вздут, перкуторно - тимпанит, аускультативно - кишечные шумы усилены. При ректороманоскопии обнаружена опухоль, резко стенозирующая просвет сигмовидной кишки.

1. Ваш диагноз?

2. Оценка анатомических данных?

3. Какой дополнительный метод используется при не информативности ректороманоскопии?

4. Сроки восстановления кишечной непроходимости при наложении колостомы?

Ответ.

1.Острая обтурационная толстокишсчная непроходимость. Опухоль сигмовидной кишки.

2.Длительность заболевания в течении 2-х месяцев больше указывает на опухолевый характер заболевания, наличие запоров, вэлугис живота, наличие слизи и крови в кале указывают на низкий уровень непроходимости кишечника.

3.Обзорная рентгенография органов брюшной полости.

4.Экстренная операция- операция по типу Гартмана(резекция сигмовидной кишки с выведением колостомы).

5,Не раньше 6 месяцев

Во время операции больной Н., 82 лет, по поводу острой кишечной непроходимости обнаружено, что ее причиной является желчный камень размерами 6х4 см, желудеобразной формы. Приводящая кишка раздута, отводящая в спавшемся состоянии.

1. Какая форма кишечной непроходимости у больного?

2. Каков механизма попадания желчного камня в просвет кишечника?

3. Дополнительные методы диагностики в данном случае?

4. Тактика лечения?

5. Способ удаления камня из просвета кишечника?

I .Обтурационная форма механической кишечной непроходимости.

2.Миграция камня произошла в результате образования внутреннего свища между желчным пузырем и тонкой кишкой

3.Обзорная рентгенография органов брюшной полости.

4.Экстрен пая операция.

5.Камни в таких случаях удаляются путем поперечной энтсротомии на здоровом участке кишки.

В приемное отделение доставлен ребенок 11 лет, у которого в результате клинического обследования установлен диагноз илеоцекальной инвагинации. Болен в течение 3,5 часов. В прошлом подобные состояния возникали неоднократно, но купировались консервативно.

1. Каковы признаки инвагинации кишечника?

2. Осложнения инвагинации кишечника?

3. Тактика лечения?

4. Оперативные методы устранения инвагинации?

1 .Схваткообразные боли в животе, желеобразные кровянистые выделения из прямой кишки.

2.Некроз инвагинита

З.При илеоцекальной инвагинации целесообразно провести дезинвагинацию путем введения в толстую кишку сульфата бария и газа под контролем

4. Если не купируется непроходимость консервативным путем, экстренная операция.

5.Дезинвагинания инвагината, резекция инвагината в пределах здоровых тканей.

Больному 61 год. Обратился к врачу с жалобами на боли в области заднего прохода, зуд в области промежности, выпадение из заднего прохода узлов во время акта дефекации, которые затем постепенно вправляются в прямую кишку.

1. О каком заболевании прежде всего нужно думать?

2. Укажите стадию заболевания?

3. Больному показано консервативное или хирургическое лечение?

4. Показания к хирургическому лечению?

5. Перечислите основные виды оперативных пособий при этом заболевании?

1) О хроническом геморрое.

2) II стадия заболевания.

3) Хирургическое.

4) Операция Миллигана-Моргана, лигирование узлов латексными кольцами.

Больная 45 лет поступила в клинику с жалобами на боли в животе, задержку стула и газов, общую слабость. Считает себя больной в течение 6 месяцев, когда на фоне запоров у больной периодически стало отмечаться вздутие живота, боли внизу живота, задержка газов и стула. Больная принимала слабительные средства, иногда ставила клизмы.

Объективно: живот умеренно вздут, при пальпации мягкий безболезненный во всех отделах. Кишечная перистальтика хорошо прослушивается. Симптом Склярова-Матье отрицательный. При перкуссии - тимпанит. Симптом раздражения брюшины отрицательный.

При ректальном исследовании патологии не выявлено.

Больной сделана очистительная клизма. После нее отмечался обильный стул, отошли газы. Больная стала чувствовать себя лучше, была выписана домой.

После выписки из больницы больная продолжала жаловаться на общую слабость, упорные запоры, вздутие живота, периодически схваткообразные боли внизу живота. Больная поступила в клинику повторно с аналогичной клинической картиной.

Ваш предполагаемый диагноз?

Какие врачебные ошибки были допущены при первом поступлении больной в клинику?

С чего нужно начать обследование больной?

План обследования больной?

.Предполагаемый диагноз: копростаз, периодически возникающая опухолевая обтурационная кишечная непроходимость, долихо, мегасигма. Обследование больной нужно начать с ректороманоскопии и ирригоскопии, которые позволяют уточнить диагноз. При первом поступлении больной эти исследования проводились.

Больной 18 лет поступил в клинику со схваткообразной болью в животе, многократной рвотой.

Заболел 40 часов назад, когда появилась острая схваткообразная боль в животе, рвота. Вызван участковый терапевт, который диагностировал острый гастрит, назначил лечение. На следующий день у больного сохранялась схваткообразная боль в животе, рвота. Со слов больного накануне был необильный стул.

Объективно: пульс 110 в мин., удовлетворительных качеств. АД 110/70мм рт. ст. Черты лица заострены. Язык влажный умеренно обложен беловатым налетом. Живот умеренно вздут, при пальпации мягкий, болезнен справа. Симптомы Склярова-Матье, Щеткина-Блюмберга выражены.

При обзорной рентгеноскопии брюшной полости - большое количество чаш Клойбера.

Ваш предварительный диагноз?

Как вы оцениваете действия участкового врача?

Целесообразно ли проведение рентгенконтрастного исследования?

Дальнейшая тактика и лечение?

) Острая тонкокиш. Непроходимость(хар-ся нарушением пассажа киш.содержимог от жел-ка до прямой кишки)

2) Длжен вызвать скорую и направит в ХО

3) Нет,тк приводит к задержке опер. Вмеш-ва. Операция экстренная.

4) Предопер. Подготовка- инфуз терапия (а/б, стабилизировать показатели гемодинамики)

5) Операция срединная лапоротомия, ревизия , рассечение спаек, определение жизнеспособности кишки, дренирование тон.кишки по правым и левым боковым каналам и правое подреберье, санация бр. полости с антисеп. Р-ми 8-10 литров)

6) Ушивание лапоростомией одиноч. провиз. швами

Больной 56 лет доставлен клинику через пять часов от начала заболевания, с жалобами на сильные боли в животе, тошноту, рвоту, общую слабость. Заболевание началось с внезапных жесточайших болей в животе, затем появилась тошнота, была однократная рвота. Объективно: больной мечется. Кожные покровы и видимые слизистые бледные. Пульс 120 в мин., слабого наполнения. АД 90/50 мм рт. ст. Тоны сердца глухие. Живот слегка вздут, мягкий, умеренно болезненный. Симптом Щеткина-Блюимберга слабо положительный. Перкуторно - тимпанит. Кишечная перистальтика едва прослушивается. Произведена ЭКГ, - диагноз инфаркта миокарда снят. При рентгенологическом исследовании: в левой подвздошной области множественные уровни жидкости с газовыми пузырями над ними, в правой половине брюшной полости такие же уровни жидкости, но в меньшем количестве. При исследовании на латероскопе отмечается фиксация чаш в правой половине живота.

Ваш предполагаемый диагноз?

С какими заболеваниями нужно производить дифференциальную диагностику?

Тактика и лечение?

Предполагаемый диагноз: острая странгуляционная (заворот, узлообразование) тонкокишечная непроходимость.

Дифференциальную диагностику следует проводить с прободной и кровоточащей язвой желудка и ДПК, острым панкреатитом, тромбоэмболией верхней брыжеечной артерии.

После предоперационной подготовки больному показана экстренная операция: лечение состоит в расправлении завернувшихся петель кишки (деторсия) и опорожнении кишки от содержимого (декомпрессия). При омертвении кишки показана ее резекция. С целью профилактики рецидива заболевания при заворотах слепой и сигмовидной кишки необходима их фиксация к брюшной стенке . Если узлообразование, то в ранней стадии заболевания производят развязывание узла. При невозможности расправить узел, что часто наблюдается в поздние сроки, прибегают к резекции больших отделов толстой и тонкой кишки.

Больной 28 лет оперирован 72 часа назад по поводу острого аппендицита. Удален флегманозно измененный отросток, брюшная полость дренирована. Со второго дня после операции у больного появились боли в животе постоянного характера, газы не отходят, тошнота, однократная рвота. Объективно: пульс 78 в мин. удовлетворительных качеств. АД 120/70 мм рт. ст. Язык суховат, обложен беловатым налетом. Живот вздут больше в верхнем отделе, при пальпации мягкий, слабо болезненный. Симптом Щеткина-Блюмберга не ясен. При перкуссии на всем протяжении тимпанит, кишечная перистальтика резко ослаблена. Симптом Склярова-Матье отрицательный. При рентгенологическом исследовании: диафрагма расположена выше обычного, ограничено подвижна, выраженное вздутие петель тонкой и толстой кишки, в вертикальном положении больного видны две не четко контурирующиеся чаши.

Ваш предполагаемый диагноз?

Как лечить больного?

Если оперативным путем, то какой объем операции выбрать?

Если консервативными средствами, то какова схема лечения, продолжительность?

Предполагаемый диагноз ранняя послеоперационная (спаечная) кишечная непроходимость. Необходима энтерография с введением контрастного вещества. В течение 2 часов комплекс консервативных мероприятий: паранефральная новокаиновая блокада, постоянный желудочный зонд, прозерин, 10% раствор хлорида натрия, 4% раствор калия хлорида, убретид, очистительная клизма небольшая по объему. Если комплекс консервативных мероприятий не даст эффекта в течение 3 –х часов, больному показана экстренная операция с целью устранения спаечной кишечной непроходимости.

Больной 63 лет, поступил в клинику с жалобами на боли в животе, тошноту, рвоту. Заболел 10 часов назад, когда появились сильные боли в животе, рвота. 3 года назад оперирован по поводу заворота сигмовидной кишки. Последние 2 года беспокоят запоры, вздутие живота, которые проходят после применения клизм и слабительных средств. Объективно: пульс 73 в мин. удовлетворительных качеств. АД 150/90 мм рт. ст. Живот вздут больше в верхней половине, при пальпации брюшная стенка ригидная, в эпигастрии умеренная болезненность. Симптом Щеткина-Блюмберга слабо положительный. При перкуссии верхнего отдела живота - тимпанит. Симптом плеска отрицателен, кишечная перистальтика ослаблена. Рентгенологическое исследование: в верхнем левом квадранте брюшной полости определяется большое скопление газов, уровней жидкости нет. Левый купол диафрагмы расположен выше обычного, подвижен.

Ваш предполагаемый диагноз?

Нужны ли какие-то дополнительные методы исследования в плане уточнения диагноза?

План лечения?

 Заворот сигмовидной кишки. Водная проба: ирригография. Хирургическое лечение: разворот заворота, оценка жизнеспособности кишки и др.

Больная Л. 54 лет обратилась в приёмное отделение хирургического стационара через 14 суток от момента заболевания. Заболевание развилось на фоне полного благополучия с возникновения болей в подложечной области, затем боли переместились в правую подвздошную область, сопровождались тошнотой, сухостью во рту, однократной рвотой. За медицинской помощью не обращалась, занималась самолечением. Через 10 суток от момента заболевания присоединился понос до 3 — 4 раз в сутки, гипертермии — 38,2 С. Госпитализирована в инфекционную больницу, где заподозрен диагноз острой кишечной инфекции, начата терапия. Улучшение состояния не наступило. Направлена на консультацию хирурга. Состояние средней степени тяжести. Рs — 88 В 1 мин., АД — 130/80 мм рт. ст. В правой подвздошной области определяется болезненное опухолевидное образование размерами 8,0×8,0×6.0 см плотно — эластической консистенции. Симптомы раздражения брюшины отрицательны. Лейкоциты крови — 12,0×10⁹/л, сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Больная госпитализирована в хирургическое отделение, назначены анальгетики, антибактериальная терапия. Ночью остро возникли интенсивные боли по всему животу. При осмотре — живот резко болезненный и напряжённый во всех отделах, положителен симптом Щёткина — Блюмберга.

1) Ваш диагноз?

2) Какие ошибки допущены врачом инфекционистом?

3) Какие диагностические ошибки совершены хирургом?

4) Какие тактические ошибки допущены хирургом?

5) Какую тактику лечения необходимо избрать?

1) Острый деструктивный аппендицит, аппендикулярный абсцесс с прорывом в свободную брюшную полость.

2) Плохо собран анамнез заболевания, не осуществлена консультация хирурга.

3) При поступлении не выполнено УЗИ брюшной полости, не проведена компьютерная томография.

4) В случае постановки диагноза аппендикулярного абсцесса пациентке показано оперативное лечение в экстренном порядке — вскрытие и дренирование абсцесса внебрюшинно.

5) Оперативное лечение.

Больной А. 43 г., страдающий язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, почувствовал интенсивные боли в верхних отделах живота. Обратился за медицинской помощью. Осмотрен хирургом, проведено обследование. Выполнено: рентгенография брюшной полости на свободный газ, УЗИ брюшной полости, анализ крови и мочи. Патологии не выявлено. Диагноз — обострение язвенной болезни ДПК. Направлен на лечение к гастроэнтерологу. Назначена противоязвенная терапия. Кратковременное улучшение состояния. Сохраняющийся болевой синдром, повышение Т до 38,2 С, тошнота и рвота заставили вновь на 3 сутки от начала заболевания обратиться пациента к хирургу. Состояние тяжёлое. Кожа и видимые слизистые бледной окраски. Р — 124 В 1 мин. АД — 90/60 мм. рт.ст. Язык сухой. Живот вздут. В акте дыхания участия не принимает. При пальпации болезненный и напряжённый во всех отделах. Положителен симптом Щёткина — Блюмберга по всему животу. Перкуторно печёночная тупость отсутствует, определяется тимпанит, притупление в отлогих местах. При аускультации выслушиваются патологические кишечные шумы — «шум падающей капли».

1) Ваш диагноз?

2) Какое обследование необходимо было провести пациенту при первичном обращении к хирургу?

3) Какие еще методы исследования, возможно, было применить для установления правильного диагноза при первичном обращении?

4) Какова лечебная тактика?

1) Прикрытая перфоративная язва 12-перстной кишки. Перитонит.

2) Выполнить ЭГДС с последующим повторным рентгеновским снимком брюшной полости на свободный газ.

3) Диагностическая лапароскопия.

4) Учитывая наличие трёх суточного перитонита и нарушение гемодинамических показателей, необходимо провести предоперационную подготовку и экстренно оперировать больного.

На операции у пациента М. 53 лет, оперируемого в экстренном порядке, выявлены следующие изменения. Париетальная и висцеральная брюшина гиперемирована, отёчна, петли тонкой кишки значительно переполнены газом и жидким содержимым, покрыты наложениями фибрина, в брюшной полости во всех отделах около 500,0 мл. гнойно — фибринозного выпота. Червеобразный отросток изменён гангренозно, на верхушке имеется перфорационное отверстие до 0,5 см в диаметре, между петлями тонкой кишки обнаружены три межкишечных абсцесса по 50,0 мл гноя.

1) Ваш интраоперационный диагноз?

2) Какую тактику необходимо избрать хирургу?

3) Что необходимо применить для декомпрессии кишечника?

4) Каким способом необходимо завершить операцию?

1) Острый гангренозно — перфоративный аппендицит. Распространённый гнойно — фибринозный перитонит. Множественные абсцессы брюшной полости.

2) Аппендэктомия, санация и дренирование брюшной полости.

3) Назоинтестинальная интубация.

4) Лапаростомия, программная лапаросанация.

Больной доставлен в отделение с жалобами на грыжевое выпячивание и боли в правой паховой области, задержку газов и стула. Заболел остро, около 8 часов назад, когда появились острые боли в эпигастрии, была однократная рвота. В течение 6 лет страдает правосторонней пахово-мошоночной грыжей. От предлагаемого ранее оперативного лечения отказывался. В течение 10 лет язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки. Последнее обострение месяц назад. Лечился амбулаторно. При выписке по данным ЭГДС — язва в стадии рубца. Состояние больного тяжелое. Кожные покровы бледные. Пульс — 124 В минуту. АД — 95/60 мм рт ст. Язык обложен белым налетом. Живот не участвует в дыхании, напряжен, резко болезненный во всех отделах, симптом Щеткина — Блюмберга положительный. Кишечные шумы резко ослаблены. В правой подвздошной области имеется грыжевое выпячивание 8×7×6 см, напряженное, резко болезненное при пальпации, не вправляемое в брюшную полость.

1) Ваш предположительный диагноз?

2) Какие исследования следует произвести для его подтверждения?

3) Какое лечение Вы предложите больному?

4) Соответствует ли клиническая картина характеру предполагаемой Вами патологии?

1) Перфоративная язва двенадцатиперстной кишки, разлитой перитонит.

2) Обзорную рентгенографию органов брюшной полости.

3) Оперативное лечение: лапаротомия, ревизия органов брюшной полости, ушивание перфоративной язвы, санация брюшной полости, дренирование.

4) Клиническая картина соответствует перфоративной язве.

Причиной ошибки в диагностике может послужить «грыжа Брока», т. е. ложное ущемление имеющееся у больного пахово-мошоночной грыжи.

Больная 36 лет доставлена в хирургический стационар с жалобами на постоянные, постепенно нарастающие боли внизу живота, возникшие у больной среди полного здоровья 8 часов назад. Объективно: определяется умеренное вздутие живота, разлитая болезненность в нижних отделах, умеренное напряжение мышц передней брюшной стенки. Сомнительный симптом Щёткина — Блюмберга. Пульс — 100 В минуту. Лейкоцитоз — 15,0×10⁹/л.

1) Ваш диагноз?

2) План обследования для подтверждения диагноза?

3) План лечения?

1) Перитонит.

2) Общий анализ крови и мочи, обзорная рентгенография органов брюшной полости, консультация гинеколога, УЗИ органов брюшной полости, при необходимости — лапароскопия.

3) При подтверждении диагноза операция — лапаротомия.

Больной 54 лет, обратился к врачу с жалобами на боли в области заднего прохода, зуд в области промежности, выпадение из заднего прохода узлов во время дефекации, которые затем постепенно вправляются в прямую кишку. 

1) О каком заболевании следует думать?

2)) Укажите стадию заболевания?

3) Какое лечение показано больному?

4) С какими заболеваниями в данном случае следует проводить дифференциальный диагноз?

1. О хроническом геморрое