Вопрос 2

Выполнен

Баллов: 1,00 из 1,00

Текст вопроса

В срочном порядке оперирована больная Н., 56 лет, по поводу острой кишечной непроходимости. При ревизии брюшной полости установлено, что непроходимость вызвана опухолью сигмовидной кишки. Видимых метастазов не определяется. Опухоль размером 10x8 см., подвижна. Дистальнее ее кишечник находится в спавшемся состоянии, а проксимальнее – кишечник умеренно растянут, содержит кишечное содержимое и газ. Выраженных явлений перитонита нет. В малом тазу небольшое количество серозного выпота. 1. Каков объем операции показан? 2. Какие осложнения опухолей толстой кишки Вы знаете? 3. Показана одноэтапная или двухэтапная операция по объёму и почему? 4. Перечислите основные мероприятия (принципы), которые следует выполнить у больной при лечении в послеоперационном периоде. 5. Какие осложнения возможны в послеоперационном периоде?

1. Показан такой объем операции:

Резекция сигмовидной кишки с формированием одноствольного противоестественного заднего прохода (операция Гартман А.) дренирование брюшной полости.

2. Осложнения опухолей толстой кишки:

• перфорация,

• кровотечение,

• острая кишечная непроходимость. 

3. Показана двухэтапная операция, так как  имеются признаки кишечной непроходимости. 

4. Основные мероприятия лечения:

• Положение в постели по Фовлеру. 

• Инфузионная и дезинтоксикационная терапия. 

• Антибиотикотерапия. 

• Профилактика тромбоэмболических осложнений. 

• Удаление дренажа из брюшной полости на 3 сутки. 

• Швы снимают на 10-12 сутки. 

5.В послеоперационном периоде возможны такие осложнения:  

• нагноение послеоперационной раны,

• внутрибрюшное кровотечение,

• ранняя спаечная кишечная непроходимость,

• несостоятельность швов с развитием перитонита или абсцессов брюшной полости,

• тромбоэмболия легочной артерии.

Комментарии

Комментарий:

Конец формы

Конец формы

Больная 45 лет, жалобы на одышку при умеренной физической нагрузке, головокружение. Боли в области сердца при физической нагрузке. Признаки порока сердца обнаружены в возрасте 30 лет после перенесенной ангины и атаки ревматизма. Наблюдается у ревматолога. Указанные жалобы появились 6 месяцев назад, быстро прогрессируют. При объективном исследовании отмечается усиление верхушечного толчка и смещение его влево. Тоны сердца ритмичны. Ослабление II тона во втором межреберье слева от грудины. Диастолический шум выслушивается по левому краю грудины от III межреберья до мечевидного отростка. Пульс 76 уд/мин. АД 130/40 мм рт.ст. Печень не увеличена. Мочегонные препараты не принимала. При исследовании отмечено увеличение левого желудочка. Выполнена коронарография. Патологии коронарных артерий не обнаружено. 1. Сформируйте диагноз. 2. Какие необходимо выполнить дополнительные исследования, с какой целью. 3. Какова причина головокружения. 4. Какие способы хирургического лечения возможны при данном заболевании. 5. Какое лечение необходимо проводить в отдаленном послеоперационном периоде. 1.Ревматическая болезнь сердца, приобретенная аортальная недостаточность, ХСН 1, ФК 2 2.Электрокардиограмма (позволит выявить гипертрофию левого желудочка, увеличение левого предсердия, отклонение электрической оси сердца влево) Рентгенография органов грудной клетки( гипертрофия левого желудочка , аортальная конфигурация сердца) Эхокардиография-определить конечный систолический объем , фракцию выброса ЛЖ -позволит оценить функции ЛЖ , тяжесть и давность аортальной недостаточности, выявить гипертрофию ЛЖ, ЛП Допплеровское исследование- позволит выявить аортальную недостаточность и оценить ее тяжесть (по ширине регургитирующей струи и глубине ее проникновения в ЛЖ, по наличию обратного кровотока в грудной аорте и подключичных артериях) 3. Головокружение возникает по причине того ,что аортальная регургитация приводит к снижению диастолического давления, снижается коронарный кровоток, далее-снижение мозгового кровотока и формирование гиперперфузии мозга. 4. Протезирование или пластика аортального клапана. 5.Необходимо повторное Эхо КГ исследование не реже 1 раза в 6 месяцев с целью контроля систолической функции левого желудочка. Антикоагулянтная терапия (варфарин). Профилактика инфекционного эндокардита искусственного клапана сердца- уменьшить возможность контаминации инфекции, применение антибиотиков широкого спектра действия при возникновении потенциально опасных состояний и манипуляций.

• Больной 14 лет. Жалобы на одышку при незначительной физической нагрузке. Во время подвижных игр отстает от своих сверстников. Признаки порока сердца обнаружены с рождения. От предложенной операции родителя воздержались. Ухудшение состояния отмечают за последний год. При осмотре - бледность кожных покровов. При пальпации определяется дрожание АО во втором межреберье слева от грудины. Перкуторно имеет место умеренное увеличение левого желудочка и расширение ствола легочной артерии. Тоны сердца ритмичны. Во втором межреберье слева от грудины выслушивается постоянный шум. 1. Каков ваш диагноз. 2. Гемодинамика при данном пороке 3.Какие дополнительные методы обследования подтверждают наличие данного осложнения. 4. Способы хирургического лечения. 5. Противопоказания к хирургическому лечению. 1.Открытый артериальный проток, ХСН 1, ФК 3. 2.Гемодинамика: когда давление в легочной артерии ниже, чем в аорте, сброс крови происходит слева направо, вызывая объемную перегрузку левых отделов и приводит к гипертрофии левого желудочка Возникает гиперволемия малого круга и гиповолемия большого круга кровообращения. В малом круге возникают функциональные ,затем органические изменения сосудистого лёгочного русла, развивается легочная гипертензия и гипертрофируется ПЖ . При резкой легочной гипертензии давление в легочной артерии становится равным давлению в аорте и начинается перекрестный сброс крови. 3. Методы обследования: рентгенологическое исследование ,ЭКГ, фонокардиография, эхокардиоскопия, ангиокардиография, аортография , зондирование сердца ,катетеризация полостей сердца. 4.Хирургическое лечение: Из левосторонней заднебоковой торакотомии перевязывают проток двумя-тремя лигатурами, клиппируют или пересекают его с последующим прошиванием и перевязкой обеих культей. Транскатетерная эмболизация открытого артериального протока при помощи специальных конструкций окклюдеров. Торакоскопическое клиппирование ОАП под контролем видеотехники. 5. Противопоказания: декомпенсация порока, стойкая лёгочная гипертензия и сброс крови справа налево.

• Пациент Я., 68 лет, при поступлении предъявляет жалобы на наличие незаживающей раны на III пальце левой стопы, боль интенсивного, дергающего характера в пальцах левой стопы, в области трофических изменений, из-за которой пациент не спит ночью, опускает левую ногу, несмотря на прием ненаркотических анальгетиков, на «перемежающуюся хромоту» за счет левой ноги (боль в икроножных мышцах) на дистанции до 50 метров. Болеет в течение года. Кожные покровы обеих нижних конечностей бледные, кожа голеней истончена, волосяной покров редуцирован, ногтевые пластины гипертрофированы. На III пальце левой стопы трофическая язва размером 1,5 х 1 см. Пульсация на магистральных артериях нижних конечностей: справа – определяется в проекции бедренной, подколенной артерий, тыльной артерии стопы, задней большеберцовой артерии; слева – определяется в проекции бедренной артерии, на нижерасположенных уровнях не определяется. Систолический шум над магистральными артериями нижних конечностей не выслушивается. По данным бедренной ангиографии слева: окклюзия поверхностной бедренной артерии, подколенной артерии, окклюзия малой и передней берцовых артерий, задняя большеберцовая артерия без критический стенозов, проходима на всем протяжении. Диаметр ствола большой подкожной вены 4,5-5 мм. 1. Сформулируйте диагноз. 2. Какие данные физикального обследования пациента свидетельствуют о степени ишемии. 3. Наиболее оптимальной лечебной тактикой в данном случае является. 4. Какой пластический материал в качестве трансплантата необходимо использовать при данном диаметре ствола большой подкожной вены. 5. Какая терапия показана пациенту в последующем для снижения риска развития сердечно-сосудистых осложнений. 1.Облитерирующий атеросклероз, окклюзия поверхностной бедренной артерии, подколенной артерии, малой и передней берцовых артерий левой конечности.Ишемия нижней конечности 4 степени. Трофическая язва III пальца левой стопы. 2. Деструкция тканей дистальных отделов конечности-трофическая язва III пальца левой стопы, постоянная боль в покое, требующая обезболивания. 3. Хирургическое лечение: бедренно-тибиальное шунтирование или протезирование ,ангиопластика, рентгенэндоваскулярная дилатация сосудов. 4.Аутовена, большая подкожная вена 5.Лечебные дозы низкомолекулярного гепарина в течение 2 недель, антитромбоцитарная терапия, каждые 3 месяца ультразвуковое исследование, при рестенозе -повторное вмешательство . Не употреблять жирную пищу, носить специальные носки для предотвращения образования тромбов, ежедневно ходить ,постепенно увеличивая пройденное расстояние, в положении сидя держать ноги в приподнятом состоянии , лёжа подкладывать под ноги подушку .

• Пациент Э., 64 лет, при поступлении предъявляет жалобы на боль интенсивного, дергающего характера в пальцах правой стопы, из-за которой пациент не спит ночью, опускает правую ногу, несмотря на прием ненаркотических анальгетиков, на «перемежающуюся хромоту» правой ноги (боль в икроножных мышцах) на дистанции до 10 метров. Болеет в течение года. Объективно: Кожные покровы правой стопы бледные, левой – обычной окраски, кожа голеней истончена, волосяной покров редуцирован, ногтевые пластины гипертрофированы. Трофических изменений кожных покровов не выявлено. Пульсация на магистральных артериях нижних конечностей: справа – определяется в проекции бедренной артерии, на нижерасположенных уровнях не определяется; слева – определяется в проекции бедренной, подколенной артерий, тыльной артерии стопы, задней большеберцовой артерии. Систолический шум над магистральными артериями нижних конечностей не выслушивается. По данным аортографии: справа – окклюзия поверхностной бедренной артерии, подколенной артерии выше щели коленного сустава, удовлетворительное артериальное русло до стопы; слева: подвздошные артерии без гемодинамически значимых стенозов, бедренные артерии визуализируется, удовлетворительное артериальное русло до стопы. Диаметр ствола большой подкожной вены 2,5-3 мм. 1. Сформулируйте диагноз. 2. Какие данные физикального обследования пациента свидетельствуют о степени ишемии. 3. Наиболее оптимальная лечебная тактика в данном случае. 4. Какой пластический материал в качестве трансплантата необходимо использовать при данном диаметре ствола большой подкожной вены. 5. Какая терапия показана пациенту в последующем для снижения риска развития сердечно-сосудистых осложнений. 1.Облитерирующий атеросклероз. Окклюзия поверхностной бедренной и подколенной артерии правой конечности. Ишемия нижней конечности 3 степени 2.Артериальная недостаточность в покое, постоянная ночная боль. 3. Хирургическое лечение: бедренно - подколенное шунтирование ниже щели коленного сустава или протезирование ,ангиопластика, рентгенэндоваскулярная дилатация сосудов. 4.Аутовена -большая подкожная вена или синтетический протез 5.Лечебные дозы низкомолекулярного гепарина в течение 2 недель, антитромбоцитарная терапия, каждые 3 месяца ультразвуковое исследование, при рестенозе -повторное вмешательство . Не употреблять жирную пищу, носить специальные носки для предотвращения образования тромбов, ежедневно ходить ,постепенно увеличивая пройденное расстояние, в положении сидя держать ноги в приподнятом состоянии , лёжа подкладывать под ноги подушку .

• Пациент Г., 46 лет, поступил в отделение хирургии сосудов с выраженной болью в правой стопе, голени. Давность заболевания 6 часов. Объективно: кожные покровы обеих нижних конечностей бледные. Чувствительность пальцев правой стопы и голени отсутствует. Объем пассивных движений в правом голеностопном суставе и пальцах правой стопы в полном объеме, активных движений в суставах нет. Чувствительность и активные движения пальцами левой стопы сохранены в полном объёме. Кожные покровы правой стопы прохладнее левой на ощупь. Пальпация икроножных мышц справа болезненная, голень плотная на ощупь, слева – безболезненна. Пульсация на магистральных артериях нижних конечностей: справа – определяется в проекции бедренной артерии, на нижерасположенных уровнях отсутствует; слева – определяется в проекции бедренной, подколенной артерий, тыльной артерии стопы, задней большеберцовой артерии. При дуплексном сканировании у пациента выявлен тромбоз аневризмы подколенной артерии правой нижней конечности. Дистальная порция подколенной артерии, берцовые артерии проходимы. 1. Определите степень острой артериальной недостаточности правой ноги у данного пациента. 2. Какие данные физикального обследования пациента свидетельствуют о степени ишемии, предполагаемой Вами. 3. Наиболее оптимальной лечебной тактикой в данном случае является. 4. Назовите другие методы исследования, которые можно включить в план обследования пациента, для лучшей визуализации периферического русла. 5. Какой пластический материал в качестве трансплантата необходимо использовать при диаметре ствола большой подкожной вены 2,5-3 мм. 1. Степень 2А артериальной недостаточности правой ноги 2.О степени ишемии свидетельствует отсутствие активных движений в суставе, при сохранении пассивных, нарушение чувствительности правой стопы и голени, наличие боли. 3.Резекции аневризмы правой подколенной артерии с протезированием. 4. УЗДГ, рентгеноконтрастная ангиография, радиоизотопная ангиография. 5.Пластический материал- синтетический протез.

• Пациентка Щ., 35 лет, доставлена бригадой скорой медицинской помощи с жалобами на интенсивную боль в левой икроножной области в покое, на онемение левой голени и стопы. Из анамнеза известно, что 4 суток назад появились боли при ходьбе в правой нижней конечности, 2 суток назад – одышка и сердцебиение. Около 3 часов назад возникла интенсивная боль в левой голени, онемение голени и стопы. Объективно: на левой бедренной артерии на уровне паховой связки пульс слабого наполнения, ниже паховой связки не определяется, на подколенной артерии и стопе пульса нет. Левая голень и стопа прохладные, дистальные отделы цианотичные, активных движений в левом голеностопном суставе нет, пассивные движения в полном объеме. Из анамнеза известно, что у пациентки врожденный порок сердца – открытое овальное окно. 1. Предположите наиболее вероятную причину острой ишемии левой ноги. 2. Определите степень острой артериальной недостаточности у данного пациента. 3. Какие данные физикального обследования пациента свидетельствуют о степени ишемии, предполагаемой Вами. 4. Наиболее оптимальной лечебной тактикой в данном случае является. 5. Назовите наиболее вероятный источник причины острой артериальной недостаточности. 1.Причина -острая эмболия бифуркации бедренной артерии. 2. Степень 2А артериальной недостаточности. 3.О степени ишемии свидетельствует отсутствие активных движений в суставе, при сохранении пассивных, нарушение чувствительности левой стопы и голени, наличие боли. 4. Хирургическое лечение:экстренная эмболэктомия бифуркации бедренной артерии. 5. Возможно у пациентки венозная недостаточность. Сформировался тромб и через овальное окно в предсердии попал в большой круг кровообращения и оттуда в ногу.

• Вам пришлось прийти на помощь женщине Л., 58 лет, у которой возникло обильное кровотечение из разорвавшегося варикозного расширенного венозного узла на левой голени. 1.Первая помощь. 2.План лечения. 1) Давящая повязка. Поднять ногу выше уровня тела. 2) Окончательная остановка кровотечения Оперативное лечение - кроссэктомия БВП Компрессионная терапия Медикаментозная терапия (детралекс, флебодиа 600, аскорутин, клопидогрел, пентоксифиллин) Местно - троксевазин

• Больной T., 36 лет, страдает варикозной болезнью 15 лет. Заболевание связывает с занятиями спортом и физическими нагрузками. При осмотре обнаружено выраженное варикозное расширение подкожных вен обеих ног. При обследовании установлено, что глубокие вены проходимы, выраженная недостаточность остиального клапанов больших подкожных вен, клапаны перфорантных вен несостоятельны. От предложенного оперативного лечения больной временно воздерживается. 1. Дайте рекомендации больному. 2. Какие лечебные препараты вы назначите? 1) Модификация образа жизни. Устранение статических нагрузок, гиподинамии. Активные физ нагрузки: бег, велотренажер 2) Медикаментозная терапия (детралекс, флебодиа 600, аскорутин, клопидогрел, пентоксифиллин) Местно – троксевазин

Выполнен

Баллов: 1,00 из 1,00

Отметить вопрос

Больной Т., 36 лет, страдает варикозной

болезнью 15 лет. Заболевание связывает с

занятиями спортом и физическими нагрузками.

При осмотре обнаружено выраженное

варикозное расширение подкожных вен обеих

ног. При обследовании установлено, что

глубокие вены проходимы, выраженная

недостаточность остиального клапана

больших подкожных вен, клапаны

перфорантных вен несостоятельны. От

предложенного оперативного лечения больной

временно воздерживается.

1. Дайте рекомендации больному.

2. Какие лечебные препараты вы назначите?

1. Больному необходимо носить

компрессионное белье, а также принимать

венотонические препараты, использовать

гепаринсодержащие мази, выполнять

лечебную гимнастику.

4. Детралекс, Троксевазин, Трентал.

• Конец формыКонец формы

• Конец формы

Конец формы

• Баллы 2,00/2,00 Оценка 10,00 из 10,00 (100%) Вопрос 1 Выполнен Баллов: 1,00 из 1,00 Не отмеченоОтметить вопрос Текст вопроса Мальчик 2 лет, имеет тетраду Фалло. Внезапно стал возбужденным, усилились одышка, тахикардия, цианоз. В дальнейшем развилась вялость. Наблюдались судороги. Скорой помощью немедленно доставлен в больницу. 1.Установить диагноз 2.Назначить неотложную медикаментозную терапию 3.Дальнейшее лечение. 1 ВПС с обеднением малого круга кровообращения, тетрада Фалло, одышечно-цианотический приступ 2 Терапия одышечно цианотического приступа без потери сознания: кислород, седативные (0,5% раствор седуксена (0,5 мг/кг), 20% раствора оксибутирата натрия (50 мг/кг), димедрол, пипольфен, промедол), бета-адреноблокаторы (обзидан, анаприлин), положение с приведенными к груди ногами, кардиометаболические препараты (Кардонат, L-карнитина хлорид, милдронат, рибоксин, панангин, аспаркам, АТФ-лонг), коррекция метаболического ацидоза с помощью внутривенного капельного введения 4% раствора гидрокарбоната натрия в дозе 2-4 мл/кг; устранение спазма выходного отдела правого желудочка путем введения спазмолитических препаратов: 2,4% раствора эуфиллина, но-шпы или 2% раствора папаверина (0,3-1 мл). При потере сознания к выше указанному добавляется 20% раствор глюкозы 20-40 мл с инсулином (2-4 ЕД), кокарбоксилаза, витамин С в/в, аналептики (никетамид), ноотропы (пирацетам, ноотропил), при необходимости ИВЛ, при наличии признаков гиперкрагуляции гепарин в/в. При тяжелых приступах вводят 1% раствор промедола в дозе 0,1 мл/год жизни 3 Стол №5. Радикальная коррекция порока: резекция инфундибулярного стеноза, пластика ДМЖП, реконструкция выводного тракта правого желудочка КомментарииКомментарий: Вопрос 2 Выполнен Баллов: 1,00 из 1,00 Не отмеченоОтметить вопрос Текст вопроса Больной 14 лет. Жалобы на одышку при незначительной физической нагрузке. Во время подвижных игр отстает от своих сверстников. Признаки порока сердца обнаружены с рождения. От предложенной операции родителя воздержались. Ухудшение состояния отмечают за последний год. При осмотре - бледность кожных покровов. При пальпации определяется дрожание АО во втором межреберье слева от грудины. Перкуторно имеет место умеренное увеличение левого желудочка и расширение ствола легочной артерии. Тоны сердца ритмичны. Во втором межреберье слева от грудины выслушивается постоянный шум. 1. Каков ваш диагноз. 2. Гемодинамика при данном пороке 3.Какие дополнительные методы обследования подтверждают наличие данного осложнения. 4. Способы хирургического лечения. 5. Противопоказания к хирургическому лечению. · 1.Открытый артериальный проток, ХСН 1, ФК 3. 2.Гемодинамика: когда давление в легочной артерии ниже, чем в аорте, сброс крови происходит слева направо, вызывая объемную перегрузку левых отделов и приводит к гипертрофии левого желудочка Возникает гиперволемия малого круга и гиповолемия большого круга кровообращения. В малом круге возникают функциональные ,затем органические изменения сосудистого лёгочного русла, развивается легочная гипертензия и гипертрофируется ПЖ . При резкой легочной гипертензии давление в легочной артерии становится равным давлению в аорте и начинается перекрестный сброс крови. 3. Методы обследования: рентгенологическое исследование ,ЭКГ, фонокардиография, эхокардиоскопия, ангиокардиография, аортография , зондирование сердца ,катетеризация полостей сердца. 4.Хирургическое лечение: Из левосторонней заднебоковой торакотомии перевязывают проток двумя-тремя лигатурами, клиппируют или пересекают его с последующим прошиванием и перевязкой обеих культей. Транскатетерная эмболизация открытого артериального протока при помощи специальных конструкций окклюдеров. Торакоскопическое клиппирование ОАП под контролем видеотехники. 5. Противопоказания: декомпенсация порока, стойкая лёгочная гипертензия и сброс крови справа налево. КомментарииКомментарий:

• Баллы 1,90/2,00 Оценка 9,50 из 10,00 (95%) Вопрос 1 Выполнен Баллов: 0,90 из 1,00 Не отмеченоОтметить вопрос Текст вопроса Пациент У., 66 лет, при поступлении предъявляет жалобы на боль интенсивного, дергающего характера в обеих стопах, из-за которой пациент не спит ночью, несмотря на прием ненаркотических анальгетиков, на «перемежающуюся хромоту» обеих ног (боль в ягодичных мышцах, мышцах бедра, икроножных мышцах) на дистанции до 15 метров. Болеет в течение 6 месяцев. Объективно: Кожные покровы обеих нижних конечностей бледные, кожа голеней истончена, волосяной покров редуцирован, ногтевые пластины гипертрофированы. Трофических изменений кожных покровов не выявлено. Пульсация на магистральных артериях нижних конечностей: справа – не определяется на всех уровнях; слева – не определяется на всех уровнях. Систолический шум над магистральными артериями нижних конечностей не выслушивается. По данным аортографии: аорта проходима до бифуркации; справа – окклюзия подвздошных артерий, бедренные артерии визуализируется, удовлетворительное артериальное русло до стопы; слева: окклюзия подвздошных артерий, бедренные артерии визуализируется, удовлетворительное артериальное русло до стопы. 1. Сформулируйте диагноз для данного клинического случая. 2. Какие данные физикального обследования пациента свидетельствуют о степени ишемии, предполагаемой Вами. 3. Наиболее оптимальной лечебной тактикой в данном случае является. 4. Какие клинические симптомы свидетельствуют в пользу наличия хронического облитерирующего заболевания артерий нижних конечностей у данного пациента. 5. Какая терапия показана пациенту в последующем для снижения риска развития сердечно-сосудистых осложнений. 1 Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей, окклюзия подвздошных артерий справа и слева. 2.данные о том, что пульсация на магистральных артериях нижних конечностей справа и слева - не определяется на всех уровнях 3. Пациенту показано хирургическое лечене.При окклюзии подвздошных артерий выполняется аорто-бедренное бифуркационное протезирование или шунтирование синтетическими протезами. Синтетические протезы изготавливаются из политетрафторэтилена, фторлонлавсана и других синтетических материалов. 4.«перемежающаяся хромота» обеих ног (боль в ягодичных мышцах, мышцах бедра, икроножных мышцах) на дистанции до 15 метров, боль интенсивного и дергающего характера в обеих стопах, из-за которой пациент не спит ночью , исчезновение волосяного покрова голеней и стоп, бледность кожных покровов обеих нижних конечностей, истончение кожи голеней, гипертрофия ногтевых пластин. 5. Коррекция гиперлипидемии необходима для снижения риска сердечно-сосудистых осложнений. Используются гиполипидемические препараты, блокирующие всасывание холестерина из кишечника (колестирамин), тормозящие биосинтез и перенос холестерина и триглицеридов (производные фиброевой кислоты – клофибрат, ципрофибрат) и статины (ловастатин, симвастатин). С целью коррекции нарушений свертывающей системы и сосудорасширяющего воздействия применяются ангиопротекторы, дезагреганты и реологические препараты - ацетилсалициловая кислота, никотиновая кислота, клопидогрел, пентоксифиллин, тиклопидин, дипиридамол, низкомолекулярные гепарины, не требующие постоянного лабораторного мониторинга, гепарин-сульфаты, декстран; спазмолитики. Постоянное диспансерное наблюдение. КомментарииКомментарий: Это называется синдром Лериша Вопрос 2 Выполнен Баллов: 1,00 из 1,00 Не отмеченоОтметить вопрос Текст вопроса Пациентка П., 68 лет, при поступлении пациентка жалоб на периодический шум в ушах, головокружение при смене положения тела в пространстве, пошатывания во время ходьбы, «мелькание мушек» перед глазами. Считает себя больной 4 месяца, когда отметила вышеописанные жалобы. Обратилась к неврологу по месту жительства. Рекомендован курс консервативной терапии, в качестве дообследования назначено УЗИ магистральных артерий шеи, где выявлен критический стеноз правой внутренней сонной артерии, окклюзия левой внутренней сонной артерии. В целях дообследования и определения дальнейшей тактики

• лечения пациентка направлена к ангиохирургу. Консультирована сосудистым хирургом, выполнено повторно УЗДГ + ДС магистральных артерий шеи (атеросклеротический стеноз внутренних сонных артерий (D = 90 %, S = окклюзия). 1. Сформулируйте диагноз. 2. Какое инструментальное обследование наиболее точно определит процент поражения артериального русла. 3. Наиболее оптимальная лечебная тактика в данном случае. 4. Учитывая окклюзию левой внутренней сонной артерии, какой метод временной защиты головного мозга от ишемии может использовать хирург. 5. Какая терапия показана пациентке в последующем для снижения риска развития сердечно-сосудистых осложнений. 1 Облитерирующий атеросклероз, критический стеноз правой внутренней сонной артерии, окклюзия левой внутренней сонной артерии (D = 90 %, S = окклюзия) 2 Ультразвуковая допплерография (дуплексное сканирование сосудов) 3 Необходимо решить вопрос о проведении экстра-интракраниальный микроанастамоз между поверхностной височной артерией и средней мозговой артерией, а иненно установить гемодинамическую недостаточность мозгового кровотока (низкий уровень коллатеральной компенсации). Лучшим способом диагностики низкого уровеня коллатеральной компенсации считают ПЭТ. Допустимые способы диагностики исследование перфузии мозговой ткани с помощью КТ и МРТ, цифровой субтракционной ангиографии, транскраниальной допплерографии с определением ЦПР 4 Временное внутрипросветное шунтирование, заключающееся в сохранении регионарной гемодинамики и перфузионного давления в бассейне оперируемой артерии, /краниоцеребральная гипотермия/ использование индивидуализированной искусственной артериальной гипертензии, в котором используются стандартные сердечно-сосудистые препараты для поддержания уровня мозговой перфузии и уменьшения потребности в каротидном шунтировании для предотвращения инсульта 5 наблюдение у ангиохирурга 2 раза в год, ультразвуковое обследование артерий 1 раз в год, контроль липидного спектра крови, отказ от злоупотребления (курение, алкоголь, наркотические препараты), регулярная физическая активность, соблюдение диеты с ограничением употребления поваренной соли и ненасыщенных жиров, обогащенной богатыми клетчаткой фруктами и овощами, контроль уровня глюкозы крови, АД. Рекомендуется прием статинов с целевым уровнем холестерина ЛПНП менее 2,6 ммоль\л. Если имеются множественные факторы риска (очень высокий риск инсульта) рекомендуется целевой уровень холестерина ЛПНП менее 1,8 ммоль\л. Основание для отмены статинов: повышение креатинфосфокиназ более чем в 10 раз и функциональных проб печени более чем в 5 раз КомментарииКомментарий:

• Баллы 1,70/2,00 Оценка 8,50 из 10,00 (85%) Вопрос 1 Выполнен Баллов: 0,90 из 1,00 Не отмеченоОтметить вопрос Текст вопроса Пациент З., 79 лет, поступил в отделение хирургии сосудов с выраженной болью в левой стопе, голени. Давность заболевания 12 часов. Объективно: кожные покровы обеих нижних конечностей бледные. Чувствительность и активные движения пальцев обеих стоп сохранены в полном объёме. Кожные покровы правой стопы прохладнее левой на ощупь. Пальпация икроножных мышц безболезненна. Пульсация на магистральных артериях нижних конечностей: справа – определяется в проекции бедренной подколенной артерий, тыльной артерии стопы, задней большеберцовой артерии; слева – отсутствует на всех уровнях. Пациент в течение длительного времени страдает пароксизмальной формой фибрилляции предсердий, антикоагулянтую терапию не принимает. 1. Предположите наиболее вероятную причину острой ишемии левой ноги. 2. Определите степень острой артериальной недостаточности у данного пациента. 3. Какие данные физикального обследования пациента свидетельствуют о степени ишемии, предполагаемой Вами. 4. Наиболее оптимальной лечебной тактикой в данном случае является. 5. Какой специалист в дальнейшем должен наблюдать данного пациента и какую терапию необходимо назначить для снижения тромбоэмболических осложнений. 1. Пароксизмальная форай фибрилляции предсердий, отсутствие антикоагулянтной терапии. 2.1Б степень 3. так как чувствительность и активные движения пальцев обеих стоп сохранены в полном объёме. Пульсация на магистральных артериях нижних конечностей:слева – отсутствует на всех уровнях. 4.реконструктивная операция ( эмболэктомия, резекция с протезированием (синтетическим протезом или аутовеной, шунтирование., балонная ангиопластика, стентирование). 5.Кардиолог. Антиагреганты (ацетилсалициловая кислота, тиклид, клопидогрель (плавике)), липидоснижающая терапия (препараты группы статинов - липостабил, ловастатин (мевакор), липоболид), активация метаболических процессов (трентал, актовегин, солкосерил, витамины) КомментарииКомментарий: Вопрос 2 Выполнен Баллов: 0,80 из 1,00 Не отмеченоОтметить вопрос Текст вопроса Пациентка Н., 16 лет, доставлена бригадой скорой медицинской помощи с жалобами на интенсивную боль в правой икроножной области в покое, на онемение правой голени и стопы. Из анамнеза известно, что 5 суток назад появились боли при ходьбе в левой нижней конечности, ее выраженный отек. Около 2 часов назад возникла интенсивная боль в правой голени, онемение голени и стопы. Объективно: кожные покровы правой нижней конечности бледные, левой – цианотичны. Чувствительность пальцев правой стопы и голени отсутствует. Объем активных движений в суставах правой ноги снижен, пассивные движения в полном объеме. Чувствительность и активные движения пальцами левой стопы сохранены в полном объёме. Кожные покровы правой стопы прохладнее левой на ощупь. Пальпация икроножных мышц безболезненна. Пульсация на магистральных артериях нижних конечностей: справа – отсутствует на всех уровнях; слева – определяется в проекции бедренной подколенной артерий, тыльной артерии стопы, задней большеберцовой артерии. Из анамнеза известно, что у пациентки врожденный порок сердца – открытое овальное окно. 1. Предположите наиболее вероятную причину острой ишемии левой ноги. 2. Определите степень острой артериальной недостаточности у данного пациента. 3. Какие данные физикального обследования пациента свидетельствуют о степени ишемии, предполагаемой Вами. 4. Наиболее оптимальной лечебной тактикой в данном случае является. 5. Назовите наиболее вероятный источник причины острой артериальной недостаточности. 1. Эмболия правой бедренной артерии. 2.2А 3. Чувствительность пальцев правой стопы и голени отсутствует. Объем активных движений в суставах правой ноги снижен, пассивные движения в полном объеме. 4.Хирургическое лечение:экстренная эмболэктомия. 5.Возможно у пациентки венозная недостаточность. Сформировался тромб и через овальное окно в предсердии попал в большой круг кровообращения и оттуда в ногу. КомментарииКомментарий:

• Баллы 1,80/2,00 Оценка 9,00 из 10,00 (90%) Вопрос 1 Выполнен Баллов: 0,90 из 1,00 Не отмеченоОтметить вопрос Текст вопроса Больной Х., 42 лет, обратился к хирургу в поликлинику с жалобами на наличие варикозно расширенных вен, болей в нижней конечности и язвы на внутренней поверхности левой голени. Наличие варикозно расширенных вен впервые отметил у себя около 8 лет назад. Тромбофлебит глубоких вен в анамнезе отрицает. При осмотре состояние больного удовлетворительное. Повышенного питания. Пульс 76 в мин., АД - 130/80 мм.рт.ст. Тоны сердца приглушены, ритмичный. В легких - дыхание ослабленное, везикулярное. Живот мягкий, безболезненный. Стул, мочеиспускание не нарушены. Локально: на правой голени и бедре – большая подкожная вена и ее ветви варикозно расширены. На 4-5 см выше внутренней лодыжки трофическая гиперпигментация кожи 4х5 см с язвой размерами 1х0.5 см в центре. Проба Троянова-Тределенбурга положительная, проба Дельбе-Пертеса дает сомнительный результат, Проба Пратта-2 – положительная. Общий анализ крови: Эр.-3,6 Т/л, Нв - 128 Г/л, лейкоциты - 6,6 Г/л, п.-2%,с.-72%, лимф.-21%, мон.-4%, СОЭ-10 мм/ч. 4,6 ммоль/л Общий анализ мочи: реакция-кислая, уд. вес-1017, белок-0,033 г/л, сахар-н/о, ацетон не определяется, микроскопия – без патологии. ритм синусовый, признаки гипертрофии левого желудочка. 1. Каков Ваш предварительный диагноз? 2. Ваша диагностическая программа? 3. Проведите дифференциальную диагностику. 4. Установите клинический диагноз (основной, осложнения, сопутствующий). 5. Какой будет Ваша лечебная тактика? 1 Варикозная болезнь вен нижних конечностей, ХВН3 2 Инструментальная диагностика: УЗАС, флебография сосудов 3 Артрозоартриты коленных и тазобедренных суставов, пяточные шпоры, плоскостопие, киста Бейкера, остеохондроз, синдром Рота, различные дерматологические синдромы (локальная склеродермия, панникулит васкулиты и т.д.). Анамнез и внешняя картина (парциальный гигантизм, родимые пятна, нетипичная локализация и распространенность, наличие артериовеноз-ных свищей), а также ультразвуковое или рентгеноконтрастное исследование, выявляющее патологию глубоких вен (или их аплазию), или раннее заполнение контрастным веществом вен при ангиографии позволяют поставить правильный диагноз. Следует проводить в первую очередь с посттромбофлебитическим синдромом, для которого характерны указания на перенесенный тромбоз глубоких вен, стойкий отек пораженной конечности, "рассыпной" тип расширения вен, большую выраженность трофических расстройств. Важны результаты функциональных проб, позволяющие заподозрить нарушения проходимости глубоких вен. Данные флебоманометрии и флебографии дают возможность уточнить диагноз. Необходимо исключить компенсаторное варикозное расширениие поверхностных вен вследствие сдавления подвздошных вен опухолями, исходящими из органов брюшной полости и таза, тканей забрюшинного пространства. Варикозное расширение вен как заболевание иногда приходится дифференцировать от врожденной ангиодисплазии типа синдромов Клиппеля - Треноне и Паркса-Вебера-Рубашова. Отсутствие гипертрофии и удлинения пораженной конечности, гипертрихоза, пульсации расширенных вен и систолического шума над их проекцией позволяет исключить синдром ПарксаВебера-Рубашова. Можно исключить и синдром Клиппеля-Треноне на основании характерной для него триады симптомов: сосудистых пигментных пятен на коже нижней конечности, извитых и резко расширенных вен преимущественно по латеральной поверхности конечности, увеличения объема и длины конечности. Аневризматическое расширение большой подкожной вены у сафенобедренного соустья может быть принято за бедренную грыжу. Дифференцированный диагноз возможен при проведении функциональных проб - по Троянову-Тренделенбургу, Дельбе-Пертесу, а также трех- и многожгутовые пробы по Шейнису и др., а также при проведении ультразвуковой допплерографии вен нижних конечностей 4 Варикозная болезнь вен нижних конечностей, ХВН3. Осложнения: венозная пигментация, образование язв 5 Постельный режим с обязательной элевацией конечности на начальной стадии лечения. Коррекцию рациона

• питания, направленную на снижение избыточной массы тела. Местное лечение согласовано с фазой раневого процесса. Компрессионный бандаж, после заживления - медицинский трикотаж III-IV компрессионных классов. Беспрерывная комбинированная фармакотерапия. Парентеральное введение лечебных средств для более быстрого получения клинического эффекта. Терапию дезагрегантами (реополиглюкин, пентоксифилин), антибиотиками широкого спектра действия, нестероидными противовоспалительными средствами (диклофенак, кетопрофен), антиоксидантами. На втором (консолидирующем) этапе эффект лечения необходимо закрепить. Больной продолжает получать дезагрегантную и антибиотикотерапию. Дополнительно назначают флебопротекторы (аскорутин, доксиум и др.). Этап длится до 2-х недель, но при необходимости можетпродолжаться до 1 месяца. На этом же этапе назначают поливалентные флеботоники, которые пациент продолжает принимать и на третьем (поддерживаемом) этапе лечения,длительность которого2-2,5 месяцев. Топические врачебные формы (антисептики, раневые покрытия, гели, мази) Физиотерапия и лечебная гимнастика КомментарииКомментарий: Вопрос 2 Выполнен Баллов: 0,90 из 1,00 Не отмеченоОтметить вопрос Текст вопроса Больная M., 48 лет, cтрадает варикозной болезнью вен нижних конечностей 25 лет. 3 месяца назад на правой голени появилась трофическая язва, которая не поддается консервативному лечению. При осмотре выявлено значительное варикозное расширение подкожных вен на обеих ногах. На правой голени в нижней ее трети по медиальной поверхности трофическая язва размером 6х3 см с гнойным отделяемым. Края язвы инфильтрированы подрыты. При ультразвуковом исследовании выяснилось, что глубокие вены проходимы, клапаны их состоятельные. Остиальные клапаны больших подкожных вен несостоятельные, выраженная недостаточность клапанов множественных перфорантных вен на голенях. 1. Каков Ваш предварительный диагноз? 2. Какой будет Ваша лечебная тактика? 1.Варикозная болезнь вен нижних конечностей, ХВН трофические язва правой голени. 2. Хирургическое лечение включать следующие этапы: Приустьевая перевязка и пересечение БПВ и/или МПВ со всеми притоками (кроссэктомия), удаление стволов БПВ и/или МПВ, удаление варикозно измененных притоков БПВ и МПВ, пересечение несостоятельных перфорантных вен.Варикозные веныдолжны быть удалены через отдельные маленькие разрезы. Коррекция образа жизни и питания позволяет исключить или уменьшить влияние модифицируемых факторов риска (избыточный вес или ожирение, вредное производство, плоскостопие и т. д.) на дальнейшее прогрессирование заболевания. Основные рекомендации должны быть направлены на профилактику гиподинамии, снижение массы тела, устранение авитаминоза. Важен тщательный гигиенический уход за кожей на пораженной конечности, исключающий травмы, а также возможность возникновения трещин и мозолей. Медикаментозное лечение - флеботоники (детралекс, троксерутин, диосмин, гинкор-форт). Компрессионная терапия. КомментарииКомментарий:

• Модульная на тройку(

• Баллы 1,45/2,00 Оценка 7,25 из 10,00 (73%) Вопрос 1 Выполнен Баллов: 0,85 из 1,00 Не отмеченоОтметить вопрос Текст вопроса Больной Н., 32 лет, находится на лечении в травматологическом отделении по поводу компрессионного перелома позвоночника без неврологических нарушений. Из анамнеза: трое суток назад упал с высоты 3 этажа. Жалобы на отсутствие отхождение стула и газов в течение трёх дней, вздутие живота, умеренные боли в животе. Состояние средней степени тяжести. Рs – 72 в 1 мин. Живот умеренно вздут, ассиметрии нет, в акте дыхания участвует. При пальпации мягкий, равномерно болезненный во всех отделах. Перитонеальных знаков и мышечного напряжения нет. 1. Диагноз? 2. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз? 3. Какие исследования необходимо провести? 4. Лечебная тактика. 1. Динамическая паралитическая кишечная непроходимость 2. Острая механическая кишечная непроходимость. Копростаз. Закрытая травма органов брюшной полости. 3. Ректальный осмотр, УЗИ органов брюшной полости, обзорная рентгенография брюшной и грудной полостей, проведение пробы пассажа бария по кишечнику, диагностическая лапароскопия. 4.В случае динамической кишечной непроходимости назначается консервативная терапия, при её не эффективности — оперативное лечение. КомментарииКомментарий: Вопрос 2 Выполнен Баллов: 0,60 из 1,00 Не отмеченоОтметить вопрос Текст вопроса Больная Р., 56 лет, оперируется в экстренном порядке по поводу острой кишечной непроходимости. Компенсирована, тяжёлой сопутствующей патологии в дооперационном периоде не выявлено. До операции подозревалась острая спаечная кишечная непроходимость, но во время ревизии органов брюшной полости выяснилось, что непроходимость вызвана опухолью сигмовидной кишки. Опухоль размерами 5,0х4,0х4,0 см циркулярно суживает просвет кишки, прорастает серозную оболочку, подвижна, не связана с окружающими органами. Ниже её кишка спавшаяся. Тонкая и ободочная кишка до опухоли переполнены газом и содержимым. 1. Ваш диагноз? 2. На что необходимо обратить внимание хирургу при проведении ревизии брюшной полости в данном случае? 3. Какое оперативное пособие показано? 1. Рак сигмовидной кишки. Острая обтурационная толстокишечная непроходимость. 2. При проведении ревизии брюшной полости в данном случае хирургу необходимо обратить внимание на наличие метастазов. 3. Обструктивная резекция сигмовидной кишки.

1) Больная 32 лет, жалуется на учащенный, до 7-8 раз в сутки , жидкий стул с примесью крови и слизи, боли и метеоризм по всему животу. Болеет в течение 1 месяца, похудела на 5 кг, общая слабость, снижение работоспособности. После очистительной клизмы проведено исследование прямой кишки пальцем (кровь!) и ректороманоскопия на высоту 15 см - слизистая прямой кишки рыхлая, покрыта эрозиями и мелкими язвами до 0,5 см в диаметре, кровоточат.

1) Ваш предварительный диагноз (неспецифический язвенный колит)

2) Какие лабораторные и инструментальные методы исследования необходимо назначить? (ректороманоскопия, фиброколоноскопия, Обзорная рентгенография брюшной полости, ирригоскопия,  мазки и посевы кала)

3) Какова тактика лечения в данном случае? (инфузионная терапия и гематрансфузии,  В комплекс лечения входит энтеральное питание, внутривенное введение кортикостероидов, антибиотикотерапии, парентеральное питание. Антибиотики с учетом чувствительности микрофлоры. Противодиарейная терапия: антихолинэргические препараты ).

Средне-тяжелое течение

Преднизолон 60 mg/в сутки с еженедельным снижением до 10 mg, в дальнейшем поддерживающая терапия 5 mg/сутки до клинического выздоровления. Сульфосалазин 3-4 г в сутки, при поражении прямой кишки микроклизмы с сульфосалазином или/и преднизолоном, свечи с сульфосалазином или/и преднизолоном.

4) Какой прогноз у данной больной? (при выполнении указанного лечения возможно достижение стойкой ремиссии )

2) Больной 42 лет, обратился с жалобами на тупые боли в левой подвздошной области, которые чередуются с острыми схваткообразными болями, они появились около 2-х месяцев назад. Задержки стула до 3-4 дней. В каловых массах прожилки крови, слизи и гноя. Объективно: общее состояние удовлетворительное, живот несколько вздут, пальпаторно в проекции сигмовидной кишки определяется плотно-эластическое и умеренно болезненное подвижное образование. Исследование прямой кишки пальцем - без особенностей. При ректороманоскопии на высоте 20 см определяется выраженный отек слизистой оболочки, множественные дефекты стенки кишки линейной формы с наличием кровяных сгустков и гноя. 

1) Ваш предварительный диагноз (болезнь Крона)

2) С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз? (ОСТРЫЙ ИНФЕКЦИОННЫЙ КОЛИТ, иерсиниоз, туберкулез кишечника, амебиаз, ишемический колит, ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ КИШЕЧНИКА на фоне НПВС,

3) Какой диагностический метод является наиболее ценным в данном случае для установки диагноза? (Ирригоскопия)

4) Какая тактика лечения и прогноз? (Диета №4, Основу медикаментозной терапии составляют сульфасалазин, месалазин (салофальк) и кортикостероиды. При присоединении вторичной инфекции – антибиотики (метронидазол)  .Длительные стойкие ремиссии на фоне терапии)

3) Больная 67 лет, поступила в приемное отделение в ургентном порядке с жалобами на сильные боли в животе, однократный жидкий стул с прожилками крови, слабость. Болеет около 5 часов. Из анамнеза: в течение последних 5-6 лет беспокоят постоянные умеренные боли в левой подвздошной области, стихающие после приема слабительных или очистительной клизмы. Настоящий приступ сильных болей связывает с многодневным запором и поднятием тяжести - вскоре после этого появились сильные боли в левой половине живота. Объективно: общее состояние средней тяжести, стонет, язык обложен белым налетом, живот вздут, мышечное напряжение передней брюшной стенки и положительные симптомы раздражения брюшины, пульс - 100 ударов в минуту. 

1) Ваш предварительный диагноз (дивертикулярная болезнь сигмовидной кишки)

2) Какие методы исследования необходимо выполнить? ((лейкоцитоз, нейтрофилия, ускорение СОЭ),колоноскопия)

3) Какова тактика лечения? (Диета, если мер по коррекции диеты недостаточно, необходимо назначение препаратов, способствующих устранению запоров (тримебутин) и обезболивающих спазмолитических средств при выраженной болезненности.)

4) Больной 22 лет, обратился с жалобами на боли в животе, метеоризм и задержку стула до 4-х дней и отсутствие позыва на дефекацию. Болеет более суток, ранее подобная клиника была неоднократно. Из анамнеза: в детстве был поставлен диагноз болезнь Гиршпрунга, неоднократно находился на лечении по поводу данного заболевания. Объективно: состояние средней тяжести, живот несколько вздут, при пальпации незначительно болезнен в нижних отделах,  пульс 104 уд. в минуту, АД-110/70. 

1) Ведущими симптомами болезни Гиршпрунга у взрослых являются:

• (Ранние — запор с первых дней (недель) жизни, усиливающийся при введении плотной пищи. В старшем возрасте стул только после клизмы. Метеоризм с первых дней жизни. «Лягушачий» живот.

2) Что является причиной возникновения болезни Гиршпрунга? (это редкий врожденный порок развития толстого кишечника, характеризующийся отсутствием нервных сплетений (аганглиоз) в стенке кишки )

3) Течение болезни Гиршпрунга зависит от: (оперативного вмешательства)

4) Что является главной целью оперативного лечения больных с болезнью Гиршпрунга? (удаление аганглионарного участка кишки и формирование колоректального анастомоза)

1) Больной 54 лет, обратился к врачу с жалобами на боли в области заднего прохода, зуд в области промежности, выпадение из заднего прохода узлов во время дефекации, которые затем постепенно вправляются в прямую кишку. 

1) О каком заболевании следует думать? (хронический геморрой)

2)) Укажите стадию заболевания? (2 стадия)

3) Какое лечение показано больному? (Больному показано хирургическое лечение.)

4) С какими заболеваниями в данном случае следует проводить дифференциальный диагноз? (Геморрой следует дифференцировать прежде всего с опухолями анального канала и ампулярного отдела прямой кишки.)

2) Юноша 16 лет, спортсмен. Обратился в клинику с жалобами на сильные боли в области анального канала, заболел впервые - накануне после поднятия тяжести появилась болезненная "шишка" в анальном канале. При осмотре: на 3-х часах условного циферблата имеется плотное болезненное образование 3х2 см, багрово-синюшного цвета, при пальцевом исследовании прямой кишки другой патологии не выявлено. 

1) О каком заболевании следует думать? (Геморрой)

2) Какие методы исследования необходимо провести для уточнения диагноза? (Пальцевое ректальное исследование, ректороманоскопия)

2) Ваша лечебная тактика в данном случае? (консервативное лечение)

3) Больной 59 лет, доставлен в клинику БСМП. Со слов жены, много лет страдающий геморроем муж 2 часа назад, возвратившись из туалета, пожаловался на возникшее у него значительное кровотечение в момент дефекации. При осмотре: больной адинамичен, лежит, отмечается бледность кожных покровов, жалуется на общую слабость, головокружение. АД-90/50 мм рт.ст., пульс 118 ударов в минуту, слабого наполнения.

1) Ваш предварительный диагноз. ( Острая кровопотеря на фоне геморроя )

2) Ваша оценка состояния больного. (средней тяжести)

3) Какие лабораторные и инструментальные исследования необходимо выполнить больному?( пальцевое ректальное исследование, ректороманоскопия)

4) Какова ваша дальнейшая тактика в данном случае? (хирургическое лечение в условиях стационара)

4) Женщина 28 лет, длительно страдает запорами, обратилась в клинику с жалобами на сильные боли в заднем проходе при акте дефекации. При осмотре перианальной области имеет место спазм сфинктера анального канала, по задней полуокружности имеется дефект около 2см с каплями алой крови. Дальнейшее исследование не представляется возможным из-за болезненной реакции пациентки.

1) Ваш предварительный диагноз (Спазм анального сфинктера)

2) Какие диагностические манипуляции следует провести для уточнения диагноза? (ректальное исследование и ректороманоскопию.)

3) Какова тактика лечения в данном случае? (Лечение может включать в себя диету, медикаментозную терапию, физиопроцедуры и хирургическое вмешательство. Лечебную тактику определяют индивидуально с учетом причины развития, тяжести и длительности заболевания, соматического и психологического состояния пациента. Больному рекомендуют отказаться от жирной и острой пищи, оказывающей раздражающее действие на стенку кишечника, советуют тщательно соблюдать правила личной гигиены и избегать травмирования перианальной зоны грубой туалетной бумагой.

При необходимости проводят антибактериальную терапию. Назначают спазмолитики и анальгетики (преимущественно – в виде свечей, кремов и микроклизм). При запорах прописывают слабительные препараты. Для устранения спазма анального сфинктера используют тепловые процедуры, электросон, УВЧ, дарсонвализацию и другие физиотерапевтические методики. При неэффективности консервативной терапии осуществляют  с частичным иссечением гладких мышц, окружающих анальное отверстие.)

1) Больной 40 лет обратился к врачу поликлиники с жалобами на боли в верхних отделах живота. Кожные покровы обычной окраски. Состояние относительно удовлетворительное. В 20 летнем возрасте больной перенес вирусный гепатит. В настоящее время имеет место злоупотребление алкоголем. Клинически выявлены признаки портальной гипертензии, спленомегалии

1. Предварительный диагноз? (Внутрипеченочный блок)

2. Методы исследования для уточнения диагноза

• (Рентгенологическое исследованиес целью выявления расширения вен пищевода

• Эзофагогастроскопияс целью выявления расширения вен пищевода

Спленопортография – один из самых ценных методов исследования при данной патологии, позволяющий судить о степени поражения спленопортального русла.

3. Уровень блока (Синусоидальный)

4 Осложнения (кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода, асцит и гиперспленизм.)

• 5. Лечебная тактика

• (консервативная медикаментозная терапия:

Вазоактивными средствами, которые снижают давление в воротной вене, являются вазопрессин и терлипрессин)

2) Во время проведения диспансеризации у пациента 50 лет при ультразвуковом исследовании впервые выявлено образование повышенной эхогенности в правой доле печени с неровными контурами в 7 сегменте размерами 4х5 см. Жалоб нет. 

Вопросы:

1. Предварительный диагноз

2. Методы исследования, определите и объясните их последовательность

3. Лечебная тактика

3) Больная 50 лет год назад перенесла плановую холецистэктомию по поводу хронического калькулезного холецистита. В течение последних 10 дней отмечает нарастающую иктеричность кожных покровов, гипертермию по вечерам до 39С, сопровождающуюся пострясающими ознобами и проливным потом. При ЭРХПГ верифицирован холедохолитиаз, гнойный холангит, выполнена эндоскопическая папиллосфинктеротомия с экстракцией конкремента, санация желчных протоков. Желтуха стала постепенно разрешаться, однако состояние больной продолжало ухудшаться, сохранялась гипертермия, нарастала интоксикация. 

Вопросы:

1. Чем, с наибольшей вероятностью, обусловлена тяжесть состояния? (Поддиафрагмальный абсцесс )

2. Какие методы исследования наиболее информативны? (результаты рентгенологического, ультразвукового, лабораторного исследований, КТ)

3. Определите наиболее оптимальную тактику (хирургическое вскрытие и дренирование гнойника.)

4) Больную 37 лет, переехавшую 6 месяцев назад в Москву из Казахстана, беспокоят умеренные боли в правом подреберье, слабость, повышенная утомляемость, периодически – субферильная температура. При УЗИ и КТ в левой доле печени обнаружено округлое образование диаметром 8 смс обызвествленной капсулой и перемычками.

Вопросы:

1. Какой наиболее вероятный предварительный диагноз? (эхинококкоз печени;)

2 Возможные осложнения? (сдавление структурных элементов в области ворот печени, обызвествление кисты, асептический некроз кисты, нагноение эхинококкового пузыря,  разрыв стенки кисты и прорыв его содержимого в просвет  полого органа)

3. Лечебная тактика? (Оперативное лечение- удаление кисты)

1) Больной Н., 43 лет, поступил в клинику с жалобами на схваткообразные боли в животе, тошноту, обильную рвоту с неприятным запахом, неотхождение газов и кала. Заболел остро 26 часов назад. В анамнезе операция по поводу острого аппендицита. Состояние средней степени тяжести. Кожные покровы обычной окраски. В легких дыхание везикулярное. Пульс 100 в мин., ритмичный, полный, АД 115/70 мм. рт. ст. Тоны сердца приглушены. Язык сухой. Живот умеренно вздут, болезненный по всей поверхности, больше в правой подвздошной области, где имеется послеоперационный рубец длиной 10 см. Симптом Щеткина-Блюмберга положительный в нижних отделах живота. Почки не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицательный.

1.Сформулируйте предварительный диагноз.

2.Назовите лабораторные и инструментальные исследования, которые необходимо выполнить для подтверждения диагноза. Ожидаемые результаты.

3.Укажите лечебную тактику в отношении данного больного.

4.Перечислите мероприятия, которые необходимо провести в предоперационном периоде.

5. Укажите принципы, которые соблюдаются при резекции нежизнеспособной кишки, признаки некроза кишечника.

1. Острая  кишечная непроходимость, стадия субкомпенсации. Перитонит

2. В общем анализе крови – нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, ускоренная СОЭ, гемоконцентрация(увеличение количества эритроцитов, гемоглобина, гематокрита). В общем анализе мочи – олигурия,увеличение плотности мочи, цилиндрурия. В биохимическом анализе крови: гипопротеинемия, азотемия (повышены показатели  мочевины, креатинина).  Показатели основных электролитов снижены, КЩС – метаболический ацидоз, обзорная рентгенография органов брюшной полости: чаши Клойбера, аркады, складки Керкринга. УЗИ органов брюшной полости- жидкость в бр полости, депонирование жидкости в раздутых петлях кишечника.

3. Экстренная операция после предоперационной подготовки.

4. Закатетеризировать центральную вену, поставить зонд в желудок, катетер в мочевой пузырь. Провести переливание в/в глюкозо – инсулиновой смеси, белковых препаратов, кристаллоидов, коллоидов под контролем ЦВД, АД, почасового диуреза.

5. Резекция кишечника: в пределах 15-20 см дистально и 30 – 40 см проксимально от видимой границы некроза. Признаки некроза: отсутствие пульсации сосудов брыжейки; изменение цвета кишечника (синюшный, багровый, черный); отсутствие перистальтики.

2) Больной Ш., 62 лет, доставлен в хирургическое отделение врачом скорой помощи с предположительным диагнозом «Острая кишечная непроходимость». В последние два месяца отмечает запоры, вздутие живота, слизь и следы крови в кале. 12 часов назад появились схваткообразные боли в животе, тошнота, резко усилилось вздутие живота, перестали отходить газы. При поступлении язык влажный, живот равномерно вздут, перкуторно - тимпанит, аускультативно - кишечные шумы усилены. При ректороманоскопии обнаружена опухоль, резко стенозирующая просвет сигмовидной кишки.

1. Ваш диагноз?

2. Оценка анатомических данных?

3. Какой дополнительный метод используется при не информативности ректороманоскопии?

4. Сроки восстановления кишечной непроходимости при наложении колостомы?

1.Острая обтурационная толстокишсчная непроходимость. Опухоль сигмовидной кишки.

2.Длительность заболевания в течении 2-х месяцев больше указывает на опухолевый характер заболевания, наличие запоров, вэлугис живота, наличие слизи и крови в кале указывают на низкий уровень непроходимости кишечника.

3.Обзорная рентгенография органов брюшной полости.

4.Экстренная операция- операция по типу Гартмана(резекция сигмовидной кишки с выведением колостомы).

5,Не раньше 6 месяцев

3) Во время операции больной Н., 82 лет, по поводу острой кишечной непроходимости обнаружено, что ее причиной является желчный камень размерами 6х4 см, желудеобразной формы. Приводящая кишка раздута, отводящая в спавшемся состоянии.

1. Какая форма кишечной непроходимости у больного?

2. Каков механизма попадания желчного камня в просвет кишечника?

3. Дополнительные методы диагностики в данном случае?

4. Тактика лечения?

5. Способ удаления камня из просвета кишечника?

1.Обтурационная форма

2.В желудок и двенадцатиперстную кишку желчные камни попадают, как правило, через свищи, образовавшиеся между ними и желчными путями (чаще желчным пузырем), указанных вследствие пролежня в стенке указанных органов. Этому обычно предшествуют приступы болей в правом подреберье, сращение желчного пузыря или холедоха с желудком или двенадцатиперстной кишкой. В дальнейшем желчные камни мигрируют по тонкой кишке, застревают в наиболее узких ее отделах, вызывая кишечную непроходимость.

3.большое значение имеют анамнез заболевания, рентгенологическое и эндоскопическое исследования, УЗИ

4. Хирургическое вмешательство

5. Удаление желчных камней осуществляется дистальнее места их локализации. Радикальная операция холецистэктомии обычно производится позже, после стабилизации состояния пациента.

4) В приемное отделение доставлен ребенок 11 лет, у которого в результате клинического обследования установлен диагноз илеоцекальной инвагинации. Болен в течение 3,5 часов. В прошлом подобные состояния возникали неоднократно, но купировались консервативно.

1. Каковы признаки инвагинации кишечника?

2. Осложнения инвагинации кишечника?

3. Тактика лечения?

4. Оперативные методы устранения инвагинации?

1 .Схваткообразные боли в животе, желеобразные кровянистые выделения из прямой кишки.

2.Некроз инвагинита

З.При илеоцекальной инвагинации целесообразно провести дезинвагинацию путем введения в толстую кишку сульфата бария и газа под контролем

4. Если не купируется непроходимость консервативным путем, экстренная операция.

5.Дезинвагинания инвагината, резекция инвагината в пределах здоровых тканей.

5) Больному 61 год. Обратился к врачу с жалобами на боли в области заднего прохода, зуд в области промежности, выпадение из заднего прохода узлов во время акта дефекации, которые затем постепенно вправляются в прямую кишку.

1. О каком заболевании прежде всего нужно думать?

2. Укажите стадию заболевания?

3. Больному показано консервативное или хирургическое лечение?

4. Показания к хирургическому лечению?

5. Перечислите основные виды оперативных пособий при этом заболевании?

1 О хроническом геморрое

2 11 стадия заболснпния

З. Больному показано хирургическое лечение.

4.Показанием является осложненный геморрой.

5 Операции Миллигана- Моргана, УаЙтхсда, Маркса.

6) Больная 45 лет поступила в клинику с жалобами на боли в животе, задержку стула и газов, общую слабость. Считает себя больной в течение 6 месяцев, когда на фоне запоров у больной периодически стало отмечаться вздутие живота, боли внизу живота, задержка газов и стула. Больная принимала слабительные средства, иногда ставила клизмы.

Объективно: живот умеренно вздут, при пальпации мягкий безболезненный во всех отделах. Кишечная перистальтика хорошо прослушивается. Симптом Склярова-Матье отрицательный. При перкуссии - тимпанит. Симптом раздражения брюшины отрицательный.

При ректальном исследовании патологии не выявлено.

Больной сделана очистительная клизма. После нее отмечался обильный стул, отошли газы. Больная стала чувствовать себя лучше, была выписана домой.

После выписки из больницы больная продолжала жаловаться на общую слабость, упорные запоры, вздутие живота, периодически схваткообразные боли внизу живота. Больная поступила в клинику повторно с аналогичной клинической картиной.

Ваш предполагаемый диагноз?

Какие врачебные ошибки были допущены при первом поступлении больной в клинику?

С чего нужно начать обследование больной?

План обследования больной?

Предполагаемый диагноз: копростаз, периодически возникающая опухолевая обтурационная кишечная непроходимость, долихо, мегасигма. 

Обследование больной нужно начать с ректороманоскопии и ирригоскопии, которые позволяют уточнить диагноз. 

При первом поступлении больной эти исследования проводились.

7) Больной 18 лет поступил в клинику со схваткообразной болью в животе, многократной рвотой.

Заболел 40 часов назад, когда появилась острая схваткообразная боль в животе, рвота. Вызван участковый терапевт, который диагностировал острый гастрит, назначил лечение. На следующий день у больного сохранялась схваткообразная боль в животе, рвота. Со слов больного накануне был необильный стул.

Объективно: пульс 110 в мин., удовлетворительных качеств. АД 110/70мм рт. ст. Черты лица заострены. Язык влажный умеренно обложен беловатым налетом. Живот умеренно вздут, при пальпации мягкий, болезнен справа. Симптомы Склярова-Матье, Щеткина-Блюмберга выражены.

При обзорной рентгеноскопии брюшной полости - большое количество чаш Клойбера.

Ваш предварительный диагноз?

Как вы оцениваете действия участкового врача?

Целесообразно ли проведение рентгенконтрастного исследования?

Дальнейшая тактика и лечение?

1) Острая тонкокиш. Непроходимость(хар-ся нарушением пассажа киш.содержимог от жел-ка до прямой кишки)

2) Длжен вызвать скорую и направит в ХО

3) Нет,тк приводит к задержке опер. Вмеш-ва. Операция экстренная.

4) Предопер. Подготовка- инфуз терапия (а/б, стабилизировать показатели гемодинамики)

5) Операция срединная лапоротомия, ревизия , рассечение спаек, определение жизнеспособности кишки, дренирование тон.кишки по правым и левым боковым каналам и правое подреберье, санация бр. полости с антисеп. Р-ми 8-10 литров)

8) Больной 56 лет доставлен клинику через пять часов от начала заболевания, с жалобами на сильные боли в животе, тошноту, рвоту, общую слабость. Заболевание началось с внезапных жесточайших болей в животе, затем появилась тошнота, была однократная рвота. Объективно: больной мечется. Кожные покровы и видимые слизистые бледные. Пульс 120 в мин., слабого наполнения. АД 90/50 мм рт. ст. Тоны сердца глухие. Живот слегка вздут, мягкий, умеренно болезненный. Симптом Щеткина-Блюимберга слабо положительный. Перкуторно - тимпанит. Кишечная перистальтика едва прослушивается. Произведена ЭКГ, - диагноз инфаркта миокарда снят. При рентгенологическом исследовании: в левой подвздошной области множественные уровни жидкости с газовыми пузырями над ними, в правой половине брюшной полости такие же уровни жидкости, но в меньшем количестве. При исследовании на латероскопе отмечается фиксация чаш в правой половине живота.

Ваш предполагаемый диагноз?

С какими заболеваниями нужно производить дифференциальную диагностику?

Тактика и лечение?

Предполагаемый диагноз: острая странгуляционная (заворот, узлообразование) тонкокишечная непроходимость.

Дифференциальную диагностику следует проводить с прободной и кровоточащей язвой желудка и ДПК, острым панкреатитом, тромбоэмболией верхней брыжеечной артерии.

После предоперационной подготовки больному показана экстренная операция: лечение состоит в расправлении завернувшихся петель кишки (деторсия) и опорожнении кишки от содержимого (декомпрессия). При омертвении кишки показана ее резекция. С целью профилактики рецидива заболевания при заворотах слепой и сигмовидной кишки необходима их фиксация к брюшной стенке . Если узлообразование, то в ранней стадии заболевания производят развязывание узла. При невозможности расправить узел, что часто наблюдается в поздние сроки, прибегают к резекции больших отделов толстой и тонкой кишки.

9) Больной 28 лет оперирован 72 часа назад по поводу острого аппендицита. Удален флегманозно измененный отросток, брюшная полость дренирована. Со второго дня после операции у больного появились боли в животе постоянного характера, газы не отходят, тошнота, однократная рвота. Объективно: пульс 78 в мин. удовлетворительных качеств. АД 120/70 мм рт. ст. Язык суховат, обложен беловатым налетом. Живот вздут больше в верхнем отделе, при пальпации мягкий, слабо болезненный. Симптом Щеткина-Блюмберга не ясен. При перкуссии на всем протяжении тимпанит, кишечная перистальтика резко ослаблена. Симптом Склярова-Матье отрицательный. При рентгенологическом исследовании: диафрагма расположена выше обычного, ограничено подвижна, выраженное вздутие петель тонкой и толстой кишки, в вертикальном положении больного видны две не четко контурирующиеся чаши.

Ваш предполагаемый диагноз?

Как лечить больного?

Если оперативным путем, то какой объем операции выбрать?

Если консервативными средствами, то какова схема лечения, продолжительность?

 ранняя послеоперационная (спаечная) кишечная непроходимость.

 Необходима энтерография с введением контрастного вещества. В течение 2 часов комплекс консервативных мероприятий: паранефральная новокаиновая блокада, постоянный желудочный зонд, прозерин, 10% раствор хлорида натрия, 4% раствор калия хлорида, убретид, очистительная клизма небольшая по объему. Если комплекс консервативных мероприятий не даст эффекта в течение 3 –х часов, больному показана экстренная операция с целью устранения спаечной кишечной непроходимости.

10) Больной 63 лет, поступил в клинику с жалобами на боли в животе, тошноту, рвоту. Заболел 10 часов назад, когда появились сильные боли в животе, рвота. 3 года назад оперирован по поводу заворота сигмовидной кишки. Последние 2 года беспокоят запоры, вздутие живота, которые проходят после применения клизм и слабительных средств. Объективно: пульс 73 в мин. удовлетворительных качеств. АД 150/90 мм рт. ст. Живот вздут больше в верхней половине, при пальпации брюшная стенка ригидная, в эпигастрии умеренная болезненность. Симптом Щеткина-Блюмберга слабо положительный. При перкуссии верхнего отдела живота - тимпанит. Симптом плеска отрицателен, кишечная перистальтика ослаблена. Рентгенологическое исследование: в верхнем левом квадранте брюшной полости определяется большое скопление газов, уровней жидкости нет. Левый купол диафрагмы расположен выше обычного, подвижен.

Ваш предполагаемый диагноз?

Нужны ли какие-то дополнительные методы исследования в плане уточнения диагноза?

План лечения?

Заворот сигмовидной кишки. 

Водная проба: ирригография. 

Хирургическое лечение: разворот заворота, оценка жизнеспособности кишки и др.

1) Больная Л. 54 лет обратилась в приёмное отделение хирургического стационара через 14 суток от момента заболевания. Заболевание развилось на фоне полного благополучия с возникновения болей в подложечной области, затем боли переместились в правую подвздошную область, сопровождались тошнотой, сухостью во рту, однократной рвотой. За медицинской помощью не обращалась, занималась самолечением. Через 10 суток от момента заболевания присоединился понос до 3 — 4 раз в сутки, гипертермии — 38,2 С. Госпитализирована в инфекционную больницу, где заподозрен диагноз острой кишечной инфекции, начата терапия. Улучшение состояния не наступило. Направлена на консультацию хирурга. Состояние средней степени тяжести. Рs — 88 В 1 мин., АД — 130/80 мм рт. ст. В правой подвздошной области определяется болезненное опухолевидное образование размерами 8,0×8,0×6.0 см плотно — эластической консистенции. Симптомы раздражения брюшины отрицательны. Лейкоциты крови — 12,0×10⁹/л, сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Больная госпитализирована в хирургическое отделение, назначены анальгетики, антибактериальная терапия. Ночью остро возникли интенсивные боли по всему животу. При осмотре — живот резко болезненный и напряжённый во всех отделах, положителен симптом Щёткина — Блюмберга.

1) Ваш диагноз?

2) Какие ошибки допущены врачом инфекционистом?

3) Какие диагностические ошибки совершены хирургом?

4) Какие тактические ошибки допущены хирургом?

5) Какую тактику лечения необходимо избрать?

1) Острый деструктивный аппендицит, аппендикулярный абсцесс с прорывом в свободную брюшную полость.

2) Плохо собран анамнез заболевания, не осуществлена консультация хирурга.

3) При поступлении не выполнено УЗИ брюшной полости, не проведена компьютерная томография.

4) В случае постановки диагноза аппендикулярного абсцесса пациентке показано оперативное лечение в экстренном порядке — вскрытие и дренирование абсцесса внебрюшинно.

5) Оперативное лечение.

2) Больной А. 43 г., страдающий язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, почувствовал интенсивные боли в верхних отделах живота. Обратился за медицинской помощью. Осмотрен хирургом, проведено обследование. Выполнено: рентгенография брюшной полости на свободный газ, УЗИ брюшной полости, анализ крови и мочи. Патологии не выявлено. Диагноз — обострение язвенной болезни ДПК. Направлен на лечение к гастроэнтерологу. Назначена противоязвенная терапия. Кратковременное улучшение состояния. Сохраняющийся болевой синдром, повышение Т до 38,2 С, тошнота и рвота заставили вновь на 3 сутки от начала заболевания обратиться пациента к хирургу. Состояние тяжёлое. Кожа и видимые слизистые бледной окраски. Р — 124 В 1 мин. АД — 90/60 мм. рт.ст. Язык сухой. Живот вздут. В акте дыхания участия не принимает. При пальпации болезненный и напряжённый во всех отделах. Положителен симптом Щёткина — Блюмберга по всему животу. Перкуторно печёночная тупость отсутствует, определяется тимпанит, притупление в отлогих местах. При аускультации выслушиваются патологические кишечные шумы — «шум падающей капли».

1) Ваш диагноз?

2) Какое обследование необходимо было провести пациенту при первичном обращении к хирургу?

3) Какие еще методы исследования, возможно, было применить для установления правильного диагноза при первичном обращении?

4) Какова лечебная тактика?

1) Прикрытая перфоративная язва 12-перстной кишки. Перитонит.

2) Выполнить ЭГДС с последующим повторным рентгеновским снимком брюшной полости на свободный газ.

3) Диагностическая лапароскопия.

4) Учитывая наличие трёх суточного перитонита и нарушение гемодинамических показателей, необходимо провести предоперационную подготовку и экстренно оперировать больного.

3) На операции у пациента М. 53 лет, оперируемого в экстренном порядке, выявлены следующие изменения. Париетальная и висцеральная брюшина гиперемирована, отёчна, петли тонкой кишки значительно переполнены газом и жидким содержимым, покрыты наложениями фибрина, в брюшной полости во всех отделах около 500,0 мл. гнойно — фибринозного выпота. Червеобразный отросток изменён гангренозно, на верхушке имеется перфорационное отверстие до 0,5 см в диаметре, между петлями тонкой кишки обнаружены три межкишечных абсцесса по 50,0 мл гноя.

1) Ваш интраоперационный диагноз?

2) Какую тактику необходимо избрать хирургу?

3) Что необходимо применить для декомпрессии кишечника?

4) Каким способом необходимо завершить операцию?

1) Острый гангренозно — перфоративный аппендицит. Распространённый гнойно — фибринозный перитонит. Множественные абсцессы брюшной полости.

2) Аппендэктомия, санация и дренирование брюшной полости.

3) Назоинтестинальная интубация.

4) Лапаростомия, программная лапаросанация.

4) Больной доставлен в отделение с жалобами на грыжевое выпячивание и боли в правой паховой области, задержку газов и стула. Заболел остро, около 8 часов назад, когда появились острые боли в эпигастрии, была однократная рвота. В течение 6 лет страдает правосторонней пахово-мошоночной грыжей. От предлагаемого ранее оперативного лечения отказывался. В течение 10 лет язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки. Последнее обострение месяц назад. Лечился амбулаторно. При выписке по данным ЭГДС — язва в стадии рубца. Состояние больного тяжелое. Кожные покровы бледные. Пульс — 124 В минуту. АД — 95/60 мм рт ст. Язык обложен белым налетом. Живот не участвует в дыхании, напряжен, резко болезненный во всех отделах, симптом Щеткина — Блюмберга положительный. Кишечные шумы резко ослаблены. В правой подвздошной области имеется грыжевое выпячивание 8×7×6 см, напряженное, резко болезненное при пальпации, не вправляемое в брюшную полость.

1) Ваш предположительный диагноз?

2) Какие исследования следует произвести для его подтверждения?

3) Какое лечение Вы предложите больному?

4) Соответствует ли клиническая картина характеру предполагаемой Вами патологии?

1) Перфоративная язва двенадцатиперстной кишки, разлитой перитонит.

2) Обзорную рентгенографию органов брюшной полости.

3) Оперативное лечение: лапаротомия, ревизия органов брюшной полости, ушивание перфоративной язвы, санация брюшной полости, дренирование.

4) Клиническая картина соответствует перфоративной язве.

Причиной ошибки в диагностике может послужить «грыжа Брока», т. е. ложное ущемление имеющееся у больного пахово-мошоночной грыжи.

5) Больная 36 лет доставлена в хирургический стационар с жалобами на постоянные, постепенно нарастающие боли внизу живота, возникшие у больной среди полного здоровья 8 часов назад. Объективно: определяется умеренное вздутие живота, разлитая болезненность в нижних отделах, умеренное напряжение мышц передней брюшной стенки. Сомнительный симптом Щёткина — Блюмберга. Пульс — 100 В минуту. Лейкоцитоз — 15,0×10⁹/л.

1) Ваш диагноз?

2) План обследования для подтверждения диагноза?

3) План лечения?

1) Перитонит.

2) Общий анализ крови и мочи, обзорная рентгенография органов брюшной полости, консультация гинеколога, УЗИ органов брюшной полости, при необходимости — лапароскопия.

3) При подтверждении диагноза операция — лапаротомия.

На прием к врачу обратилась больная 47 лет с жалобами на припухлости на передней поверхности шеи, которую заметила год тому назад, стала раздражительной. Периодически ощущала боли в области припухлости, которые иррадиировали в левое ухо. За последние месяцы припухлость увеличилась в размерах. Отмечает частые простудные заболевания. Объективно: на шее кнутри от внутреннего края кивательной мышцы слева определяется плотной консистенции припухлость 3,5х3 см., поверхность ее гладкая. Пальпация безболезненная. При глотании она смещается. Периферические лимфоузлы не увеличены.

Ваш диагноз?

2.   Какие исследования могут уточнить диагноз?

3.   Какие виды лечения показаны данной больной?

4.   Какова природа данного заболевания?

5.   Показания к операции при данной патологии?

6.   Возможные операции при данном заболевании?

7. Узловой зоб (2 степень ВОЗ)

8. УЗИ, пункционная тонкоигольная аспирационная биопсия,ТТГ,Т3,Т4

9. Оперативное лечение

10. Дефицит йода в организме?

11. Рост узла за последние несколько месяцев; появление симптоматики тиреотоксикоза

12. Резекция левой доли щитовидной железы

На прием к терапевту обратилась больная 47 лет с жалобами на раздражительность ,быструю утомляемость, сердцебиение, наличие припухлости на передней поверхности шеи. Опухолевидное образование, заметила 2 года назад, а спустя год появились вышеуказанные жалобы. Объективно: Пульс 94 ударов в мин. АД 140/85 мм/рт.ст. На передней поверхности шеи в проекции правой доли щитовидной железы определяется округлая припухлость 2,5 в диаметре с гладкой поверхностью, смещается при глотании.

6. Ваш диагноз?

7. Какие исследования могут уточнить диагноз?

8. Целесообразное лечение?

9. Показания к операции?

10. Объем операции, если она показана?

1. Узловой токсический зоб (2 степень ВОЗ) /токсическая аденома правой доли щитовидной железы

2. УЗИ, пункционная тонкоигольная аспирационная биопсия, ТТГ,Т3,Т4

3. Гемиструмэктомия

4. Показания к операции: наличие тиреотоксического узла, вызывающего тиреотоксикоз

5. Резекция правой доли щитовидной железы

На прием к терапевту обратилась больная 37 лет, которая умываясь впервые обратила внимание на появляющуюся на шее небольшую плотную припухлость. Она ничем, кроме косметического неудобства не беспокоила. Три недели назад перенесла ОРЗ. Было установлено, что на передней поверхности шеи слева от средней линии определяется полусферическая припухлость 2 см в диаметре эластической консистенции, безболезненная с гладкой поверхностью, кожа над ней нормального цвета, легко берется в складку, при глотании смещается вверх. Общее состояние хорошее. Пульс 76 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения, ритмичный, синхронный на обеих руках. Живот мягкий, безболезненный. Общий анализ крови без изменений.

Ваш диагноз?

Какие исследования целесообразны для уточнения диагноза?

Какое лечение показано больной?

Если показана операция, то какой объем оперативного лечения применить?

Показания к операции при данном заболевании?

 

1). Узловой эутиреоидный зоб ( 2 степень ВОЗ)

2). УЗИ, пункционная тонкоигольная аспирационная биопсия, уровень гормонов ТТГ, Т3,Т4

3). Больной показано оперативное лечение

4.) Резекция левой доли щитовидной железы

5.) Наличие косметического деффекта

Больная 40 лет, впервые 3 года тому назад заметила на перередне-боковой поверхности шеи слева небольшой узел, который около года назад начал расти. Периодически ощущали боли в области узла, они иррадируют в левое ухо и левую половину лица. Других жалоб нет.            На шее по переднему краю левой кивательной мышцы и на уровне нижнего края щитовидного хряща видна опухоль, при пальпации болезненная, размером 3х2 см. Форма шаровидная, консистенция плотная. Опухоль смещается при глотании. Анализ крови и мочи без изменений. Периферические лимфоузлы не увеличены.

Ваш диагноз? -Узловой зоб 2 степени(ВОЗ)

Какое исследование должно уточнить диагноз?( УЗИ щитовидной железы, тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ) щитовидной железы, определение уровня ТТГ, Т3, Т4)

Какое лечение следует провести?(оперативное)

Объем операции, если она показана?( показана левосторонняя гемитиреоидэктомия, так как наблюдается космитический дефект , нарастающая симптоматика и быстрый рост опухоли.

Больная 38 лет, год тому назад переехала в Донбасс из Закарпатья, где прожила большую часть жизни. Поступила в отделение хирургии щитовидной железы с жалобами на появившиеся затруднения при дыхании лежа на спине и глотании пищи. Утолщение шеи началось давно, задолго до переезда в Донбасс. Однако оно ничем не беспокоило и больная к врачам не обращалась, будучи обремененная семейными хлопотами. За последний год стала замечать затрудненное глотание и удушье. При осмотре общее состояние удовлетворительное. Пульс ритмичный, 76 ударов в минуту, хорошего наполнения и напряжения. На передней поверхности шеи обширная припухлость, которая занимает пространство между кивательными мышцами и доходить до яремной вырезки. Поверхность гладкая. Консистенция эластическая. При глотании смещается вверх. Шумов над ней нет. На сканограмме диффузное увеличение щитовидной железы.