Вопрос 2

Выполнен

Баллов: 1,00 из 1,00

Отметить вопрос

Текст вопроса

Больной С., 40 лет, страдает хроническим геморроем в течение 6 лет. 2 суток назад после приема алкоголя и острой пищи появились резкие боли в области заднего прохода, усиливающиеся при кашле, движении. При осмотре в области анального отверстия на "7" часах - увеличенный, синюшного цвета геморроидальный узел, резко болезненный при пальпации. 1. Ваш предварительный диагноз. 2. Приведите классификацию геморроя 3. Назначьте план дополнительных методов обследования 4. Определите тактику лечения.

1. Острый геморрой, тромбоз геморроидального узла.

2. По течению: острый и хронический

По локализации: наружный, внутренний и комбинированный.

3. ОАК, ОАМ, обзорная рентгенография грудной клетки, ЭКГ. Пальцевое исследование, аноскопия и ректороманоскопия из-за выраженной болезненности не применяются

4. Диета, слабительные, тромболитики, противовоспалительные, флеботропные средства. При неэффективности - операция (рассечение тромбированного узла, удаление тромботических масс).

Комментарии

Комментарий:

Девочка 10 месяцев поступила в детское кардиохирургическое отделение. Жалобы: отставание в физическом развитии (ребёнок не прибавляет в весе), одышка, посинение губ и кожных покровов при нагрузке. Анамнез. Ребёнок от 3 беременности, вторых родов в срок 39 недель. Вес ребёнка при рождении 3330 г, рост 54 см. Оценка по шкале Апгар 6-7 баллов. Выписан из роддома на сутки. С рождения на грудном вскармливании. Перенесённые заболевания: ОРЗ, дисциркуляторная энцефалопатия. Регулярно наблюдался и лечился у педиатра. Анамнез заболевания. ВПС установлен в роддоме, в возрасте 1 месяца консультирована в поликлинике кардиологического диспансера. В возрасте 6 месяцев находилась на лечении в кардиохирургическом отделении кардиологического диспансера. После обследования было рекомендовано консервативное лечение и явка в возрасте 8 месяцев для оперативного лечения. С возраста 6 месяцев ребёнок не прибавлял в весе, усилилась одышка, при нагрузке появлялся цианоз. Госпитализированы для решения вопроса об операции. При осмотре: состояние тяжёлое, кожные покровы, зев чистые. Вес ребёнка 7 кг, рост 72 см. Ребёнок отстаёт в физическом развитии (недостаточный вес), нервно-психическое развитие соответствует возрасту. Костная система не изменена. Мышечный тонус несколько снижен. Цианоз. Грудная клетка правильной формы. Сердечная область не изменена. При пальпации отмечается верхушечный толчок в 5 межреберье по средне-ключичной линии. При перкуссии: границы относительной сердечной тупости: верхняя – 3 межреберье, правая – на 1 см кнаружи от правого края грудины, левая – по средне-ключичной линии. При аускультации: тоны сердца звучные; ритм сердца правильный; ЧСС 142 удара в минуту; по левому краю грудины грубый систолический шум, эпицентр звучания – 3-4 межреберье. АД на верхних конечностях85/50 мм рт.ст., АД на нижних конечностях 115/60 мм рт. ст. Пульсация на периферических артериях отчётливая. Живот мягкий, печень в норме. Стул и мочеиспускание не нарушено. При обследовании. На ЭКГ: ритм ускоренный синусовый с ЧСС 135 в минуту; электрическая ось сердца не отклонена; предсердная экстрасистолия; нарушение внутрижелудочковой проводимости. ЭхоКГ. Увеличены правые отделы, подаортальный 1,1 см; открытое овальное окно 0,2 см; сужен ВОПЖ до 0,8 см за счёт смещения конусной перегородки и мышечной гипотрофии вправо. Аорта расширена в основании и в восходящем отделе смещена вправо. Лёгочная артерия: ствол 0,62 см, правая ветвь – 0,67 см, левая ветвь – 0,6 см, диаметр кольца – 0,6 см. Створки уплотнены, ограничены в подвижности. В стволе ЛА поток шириной 0,2 см. Рентгенография органов грудной клетки. Грудная клетка правильной формы. В лёгких очагово-инфильтративных теней нет. Периферический лёгочный рисунок обеднён. Корни малоструктурные, синусы свободные. Тень средостения на уровне сосудистого пучка расширена, больше влево. Сердце увеличено в обе стороны. КТИ 56%. Индекс Мура 40%. Индекс Рабкина 54%. 1. Выделите ведущий синдром. 2. Оцените данные ЭКГ, ЭхоКГ, R-граммы. 3. Проведите дифференциальную диагностику. 4. Сформулируйте клинический диагноз, его обоснование. 5. Препараты консервативного лечения. 6. Обоснуйте необходимость и вид хирургического вмешательства.

1. Цианоз, артериальная гипоксемия. 

2. На ЭКГ- нарушение внутрисердечной проводимости. На ЭхоКГ – увеличение правых отделов, аорта смещена вправо, сужение ЛА. На рентгенограмме – обеднение легочного рисунка. 

3. Необходима дифференциальная диагностика с цианотическим пороком СЛА. 

4. ВПС с обеднением малого круга кровообращения, тетрада Фалло - артериальная гипоксемия. 

5. При одышечно-цианотическом приступе необходимы:  коррекция метаболического ацидоза с помощью внутривенного капельного введения 4% р-ра гидрокарбоната натрия  2-4 мл/кг;  устранение спазма выходного отдела правого желудочка введением спазмолитиков: 2,4% р-ра эуфиллина,, дротаверина или 2% раствора папаверина (0,3-1 мл);  уменьшение сгущения крови (5-10% растворы глюкозы, реополиглюкин  8-10 мл/кг);  седативные  с антигипоксическим действием: 0,5% р-р седуксена (0,5 мг/кг), 20% р-ра оксибутирата натрия (50 мг/кг); повышение  ОПС и давления в аорте для препятствия выброса венозной крови в большой круг кровообращения: кордиамин  0,3-1 мл (0,025 мл/кг) в\м или п\к;  бета – блокатор обзидан (анаприлин) – снижает сократимость миокарда и спазм выходного отдела правого желудочка:в\в кап (0,1% р-р)  0,1 – 0,2 мг/кг.- при тяжелых приступах вводят 1% раствор промедола  0,1 мл/год жизни.

6. Радикальная операция – закрытие ДМЖП, устранение обструкции выхода и правого желудочка.

Больная 45 лет, жалобы на одышку при умеренной физической нагрузке, головокружение. Боли в области сердца при физической нагрузке. Признаки порока сердца обнаружены в возрасте 30 лет после перенесенной ангины и атаки ревматизма. Наблюдается у ревматолога. Указанные жалобы появились 6 месяцев назад, быстро прогрессируют. При объективном исследовании отмечается усиление верхушечного толчка и смещение его влево. Тоны сердца ритмичны. Ослабление II тона во втором межреберье слева от грудины. Диастолический шум выслушивается по левому краю грудины от III межреберья до мечевидного отростка. Пульс 76 уд/мин. АД 130/40 мм рт.ст. Печень не увеличена. Мочегонные препараты не принимала. При исследовании отмечено увеличение левого желудочка. Выполнена коронарография. Патологии коронарных артерий не обнаружено. 1. Сформируйте диагноз. 2. Какие необходимо выполнить дополнительные исследования, с какой целью. 3. Какова причина головокружения. 4. Какие способы хирургического лечения возможны при данном заболевании. 5. Какое лечение необходимо проводить в отдаленном послеоперационном периоде.

1. Аортальная недостаточность. 2. ЭКГ признаки гипертрофии левого желудочка , ЭхоКГ утолщение левого желудочка, рентген сердца - аортальная конфигурация сердца, смещение верхушки сердца влево, восходящая аортография - визуализация регургитации тока крови через аортальный клапан в левый желудочек.  3. Причина головокружения - большой объём регургитации. 4. Хирургически возможно протезирование аортального клапана. 5. После протезирования - иммуносупрессоры - циклофосфан 200мг 1 т 2 р\д, антиагреганты - клопидогрель 75 мг 1 т вечером, метаболиты - рибоксин 5,0 в\в 1 р\д, сердечные гликозиды - дигоксин 250 1 т 1р\д, лечение ревматизма 

Мальчик 2 лет, имеет тетраду Фалло. Внезапно стал возбужденным, усилились одышка, тахикардия, цианоз. В дальнейшем развилась вялость. Наблюдались судороги. Скорой помощью немедленно доставлен в больницу. 1.Установить диагноз 2.Назначить неотложную медикаментозную терапию 3.Дальнейшее лечение.

1. Тетрада Фалло. Отдышечно-цианотический приступ. 2. Оксигенотерапия, аналептики кордиамин 1,0 в\в, плазмозамещающие - реополиглюкин 200,0 в\в кап, пропроналол 0,1% 0,1 мг\кг в\в в 10 мл 20% р-ра глюкозы медленно, натрий оксибутират 50 мг\кг в\в медленно, при продолжении приступа - ИВЛ. 3. Плановая операция. Паллиативная операция для увеличения притока крови в малый круг кровообращения.1й этап.  Легочная вальвулотомия, инфундибулярная резекция по Блоку. 2й этап. Радикальное вмешательство. 

Больной К., 34 лет, доставлен в клинику с переломом правого бедра. На следующий день появились резкие боли в груди, кожные покровы стали цианотичными, частота дыхания возросла до 36 мин., пульс 120 мин. АД 85/60 мм рт.ст., границы сердца в пределах нормы. Наблюдается резкое набухание шейных вен. Печень увеличена в размерах. На обзорном рентгеновском снимке органов грудной полости отчетливо определяется затемнение в нижней доле правого легкого конусовидной формы. Содержание оксигемоглобина в артериальной крови 85%, а в венозной - 30%. Содержание эритроцитов в периферической крови 5,0 Т/л, лейкоцитов - 18 Г/л. Лейкоцитарная формула: Б-0, Э-1, Ю-0, П-16, С-70, Л-8, М-5 1. Выделить ведущие синдромы 2. Поставить предварительный диагноз 3. Составить план обследования. 4.Провести дифференциальную диагностику 5. Составить программу лечения.

1. Синдромы: а) застоя крови (признаки застоя в большом кругу кровообращения: резкое набухание шейных вен, увеличение печени);

б) малого выброса с гипоперфузией малого круга кровообращения (цианотичные кожные покровы, артериальная гипоксемия), содержание оксигемоглобина в артериальной крови 85 %, тахипноэ, артериальная гипотензия (АД — 85/60 мм рт. ст.).

2. Жировая эмболия легочной артерии вследствие перелома бедренной кости. 3. Пульсоксиметрия, исследование глазного дна, ОАК( тромбоцитопения), БАК ( ТАГ, липаза повышены), ОАМ ( белок, жировые капли, цилиндры) исследование мокроты, КТ ГМ ( петехиальные кровоизлияния) 4. Дифференциальная диагностика с другими видами эмболии: тромбоэмболией, воздушной эмболией, первичным легочным тромбозом, эмболией бронхиальных артерий, инфарктом миокарда, расслаивающей аневризмой аорты, острыми заболеваниями легких и плевры. 5. ИВЛ, тромболитики: гепарин 5,0 в\в,  антиоксиданты: глюкоза 5% 200,0 в\в кап, антигипоксанты: мексидол 2,0 в\м 2 р\д, цитофлавин 10,0 + 200,0 физ р-р в\в кап 1 р\д, ноотропы: цераксон 5,0 в\в 1 р\д, антикоагулянты: клопидогрель 75 мг 1 т вечером, ГКС: дексаметазон 1,0 в\в, дээмульгаторы: эссенциале 300 мг 1 т 1 р\д

Комментарий:

в первом не выделен ведущий синдром

Баллов: 0,50 из 1,00

Пациентка О., 54 лет, при поступлении предъявляет жалобы на наличие незаживающей язвы на I пальце левой стопы, интенсивную боль жгучего, стреляющего характера в I пальце левой стопы, онемение, зябкость левой стопы, из-за которой пациентка плохо спит ночью, опускает левую ногу, несмотря на прем ненаркотических анальгетиков, «перемежающуюся хромоту» (боль в икроножных мышцах левой ноги), возникающую на дистанции до 100 метров. Болеет в течение 2-х лет, около 15-ти лет страдает сахарным диабетом (на инсулине). Объективный статус: кожные покровы правой и левой нижних конечностей обычной окраски, левая стопа бледная, кожа голеней истончена, волосяной покров редуцирован, ногтевые пластины гипертрофированы. I палец левой стопы синюшный, некроз размером 5 х 3 мм. Пульсация на магистральных артериях нижних конечностей: справа – определяется в проекции бедренной, подколенной артерий, тыльной артерии стопы, задней большеберцовой артерии; слева – определяется в проекции бедренной, подколенной артерий, на нижерасположенных уровнях не определяется. Бедренная ангиография слева: общая бедренная артерия проходима, поверхностная бедренная артерия проходима, без стенозов, подколенная артерия проходима, передняя большеберцовая артерия – стенозированна на протяжении, проходима; малоберцовая артерия – стенозированна на протяжении, проходима; задняя большеберцовая артерия – окклюзия в нижней трети. 1. Сформулируйте диагноз. 2. Какие данные физикального обследования пациента свидетельствуют о степени ишемии. 3. Наиболее оптимальная лечебная тактика в данном случае. 4. Какие клинические симптомы свидетельствуют в пользу наличия хронического облитерирующего заболевания артерий нижних конечностей. 5. Какая терапия показана пациенту в последующем для снижения риска развития сердечно-сосудистых осложнений.

1. Облитерирующий атеросклероз, 4 стадия.

2. Наличие незаживающей язвы на I пальце левой стопы, некроз размером 5 х 3 мм, левая стопа бледная, кожа голеней истончена, волосяной покров редуцирован, ногтевые пластины гипертрофированы, I палец левой стопы синюшный, отсутствие пульсации ниже подколенной артерии слева.

3. Удаление большого пальца левой ноги, тромбоэмболэктомия задней большеберцовой артерии, стентирование передней большеберцовой артерии, малоберцовой артериии.

4. «Перемежающуюся хромоту» (боль в икроножных мышцах левой ноги), возникающую на дистанции до 100 метров, на наличие незаживающей язвы на I пальце левой стопы, интенсивную боль жгучего, стреляющего характера в I пальце левой стопы, онемение, зябкость левой стопы, из-за которой пациентка плохо спит ночью, опускает левую ногу, несмотря на прием ненаркотических анальгетиков.

5. Аторвастатин, реополиглюкин, пентоксифеллин, ацетилсалициловая и никотиновая к-та, но-шпа, клопидогрель.

Баллов: 0,70 из 1,00

Пациент Б., 62 лет, при поступлении предъявляет жалобы на изменение цвета кожных покровов I пальца левой стопы, интенсивную боль жгучего, стреляющего характера в I пальце левой стопы, онемение, зябкость левой стопы, из-за которой пациент плохо спит ночью, опускает левую ногу, несмотря на прем ненаркотических анальгетиков, «перемежающуюся хромоту» (боль в икроножных мышцах левой ноги), возникающую на дистанции до 300-400 метров. Болеет в течение года, около 10-ти лет страдает сахарным диабетом (на инсулине). Объективный статус: кожные покровы правой и левой нижних конечностей обычной окраски, левая стопа бледная, кожа голеней истончена, волосяной покров редуцирован, ногтевые пластины гипертрофированы. I палец левой стопы синюшный, некроз размером 1 х 3 мм. Пульсация на магистральных артериях нижних конечностей: справа – определяется в проекции бедренной, подколенной артерий, тыльной артерии стопы, задней большеберцовой артерии; слева – определяется в проекции бедренной артерии, на нижерасположенных уровнях не определяется. Бедренная ангиография слева: общая бедренная артерия проходима, поверхностная бедренная артерия – локальная окклюзия длиной 5 см в с/3 бедра, подколенная артерия проходима, передняя большеберцовая артерия – окклюзия в средней трети; малоберцовая артерия – стенозированна на протяжении, проходима; задняя большеберцовая артерия – стенозированна на протяжении, проходима. 1. Сформулируйте диагноз для данного клинического случая. 2. Какие данные физикального обследования пациента свидетельствуют о степени ишемии, предполагаемой Вами. 3. Наиболее оптимальная лечебная тактика в данном случае. 4. Какие клинические симптомы свидетельствуют в пользу наличия хронического облитерирующего заболевания артерий нижних конечностей у данного пациента. 5. Какая терапия показана пациенту в последующем для снижения риска развития сердечно-сосудистых осложнений.

1.  Облитерирующий атеросклероз, 4 стадия.

2. Кожные покровы правой и левой нижних конечностей обычной окраски, левая стопа бледная, кожа голеней истончена, волосяной покров редуцирован, ногтевые пластины гипертрофированы. I палец левой стопы синюшный, некроз размером 1 х 3 мм, отсутствие пульсации ниже бедренной артерии слева.

3. Удаление большого пальца левой ноги, тромбоэмболэктомия поверхностной бедренной артерии и передней большеберцовой артерии, стентирование передней малоберцовой артерии, задней большеберцовой артерии.

4. Цвет кожных покровов I пальца левой стопы, интенсивную боль жгучего, стреляющего характера в I пальце левой стопы, онемение, зябкость левой стопы, из-за которой пациент плохо спит ночью, опускает левую ногу, несмотря на прием ненаркотических анальгетиков, «перемежающуюся хромоту» (боль в икроножных мышцах левой ноги), возникающую на дистанции до 300-400 метров.

5. Аторвастатин, реополиглюкин, пентоксифеллин, ацетилсалициловая и никотиновая к-та, но-шпа, клопидогрель.

Баллов: 0,70 из 1,00

Пациент Э., 64 лет, при поступлении предъявляет жалобы на боль интенсивного, дергающего характера в пальцах правой стопы, из-за которой пациент не спит ночью, опускает правую ногу, несмотря на прием ненаркотических анальгетиков, на «перемежающуюся хромоту» правой ноги (боль в икроножных мышцах) на дистанции до 10 метров. Болеет в течение года. Объективно: Кожные покровы правой стопы бледные, левой – обычной окраски, кожа голеней истончена, волосяной покров редуцирован, ногтевые пластины гипертрофированы. Трофических изменений кожных покровов не выявлено. Пульсация на магистральных артериях нижних конечностей: справа – определяется в проекции бедренной артерии, на нижерасположенных уровнях не определяется; слева – определяется в проекции бедренной, подколенной артерий, тыльной артерии стопы, задней большеберцовой артерии. Систолический шум над магистральными артериями нижних конечностей не выслушивается. По данным аортографии: справа – окклюзия поверхностной бедренной артерии, подколенной артерии выше щели коленного сустава, удовлетворительное артериальное русло до стопы; слева: подвздошные артерии без гемодинамически значимых стенозов, бедренные артерии визуализируется, удовлетворительное артериальное русло до стопы. Диаметр ствола большой подкожной вены 2,5-3 мм. 1. Сформулируйте диагноз. 2. Какие данные физикального обследования пациента свидетельствуют о степени ишемии. 3. Наиболее оптимальная лечебная тактика в данном случае. 4. Какой пластический материал в качестве трансплантата необходимо использовать при данном диаметре ствола большой подкожной вены. 5. Какая терапия показана пациенту в последующем для снижения риска развития сердечно-сосудистых осложнений.

1.  Облитерирующий атеросклероз, 3 стадия.

2. Кожные покровы правой стопы бледные, левой – обычной окраски, кожа голеней истончена, волосяной покров редуцирован, ногтевые пластины гипертрофированы. Трофических изменений кожных покровов не выявлено.

3. Плановая тромбоэмболэктомия поверхностной бедренной артерии.

4. Оперативное лечение в данный момент не показано. Применение средств эластической компрессии (компрессионный трикотаж, эластичные бинты), лечение флеботониками. Плановая операция в дальнейшем - компрессионная склеротерапия. 

5. Аторвастатин, реополиглюкин, пентоксифеллин, ацетилсалициловая и никотиновая к-та, но-шпа, клопидогрель.

Баллов: 0,80 из 1,00

Пациентка О., 78 лет, страдающая длительное время постоянной формой фибрилляции предсердий, 2 часа назад отметил внезапно возникшую резкую боль в пальцах левой кисти. Объективно: кожные покровы правой верхней конечности – обычной окраски, левой – бледные, акроцианоз. Чувствительность и активные движения пальцами правой кисти сохранены в полном объёме. Поверхностная чувствительность пальцев левой кисти снижена, глубокая чувствительность сохранена. Объем активных и пассивных движений в пальцах левой кисти, в лучезапястном суставе в полном объеме. Пульсация на магистральных артериях верхних конечностей: справа – определяется в проекции подмышечной, плечевой, лучевой артерий; слева – определяется в проекции подмышечной, плечевой артерий, на нижерасположенных уровнях не определяется. 1. Предположите наиболее вероятную причину острой ишемии левой руки. 2. Определите степень острой артериальной недостаточности у данной пациентки. 3. Какие инструментальные методы обследования необходимо выполнить пациентке в данном случае. 4. Наиболее оптимальной лечебной тактикой в данном случае является. 5. Какую тактику Вы выбрали в данном клиническом примере, если бы данная пациентка обратилась к Вам, как к хирургу общего профиля.

1. Тромбоэмболия нижней трети подмышечной артерии слева (либо тромбоэмболия локтевой и лучевой артерий слева).

2. Ишемия 1Б степени (поверхностная чувствительность пальцев левой кисти снижена, глубокая чувствительность сохранена. Объем активных и пассивных движений в пальцах левой кисти, в лучезапястном суставе в полном объеме. Левой – бледные, акроцианоз, резкая боль в пальцах левой кисти).

3. ЭКГ, ЭхоКГ, периферическая артериография, доплерография, КТ-артериография.

4. Гепарин в/в, фибринолизин/стрептокиназа в/в, при неэффективности - тромбэмболэктомия.

5. Госпитализация в ОИТ, консультация сосудистого хирурга, ЭКГ, доплерография (либо дуплексное сканирование), гепарин и стрептокиназа  в/в, при неэффективности лечения в течении 24 часов или ухудшения - тромбэмболэктомия.

Баллов: 0,80 из 1,00

Пациентка Н., 16 лет, доставлена бригадой скорой медицинской помощи с жалобами на интенсивную боль в правой икроножной области в покое, на онемение правой голени и стопы. Из анамнеза известно, что 5 суток назад появились боли при ходьбе в левой нижней конечности, ее выраженный отек. Около 2 часов назад возникла интенсивная боль в правой голени, онемение голени и стопы. Объективно: кожные покровы правой нижней конечности бледные, левой – цианотичны. Чувствительность пальцев правой стопы и голени отсутствует. Объем активных движений в суставах правой ноги снижен, пассивные движения в полном объеме. Чувствительность и активные движения пальцами левой стопы сохранены в полном объёме. Кожные покровы правой стопы прохладнее левой на ощупь. Пальпация икроножных мышц безболезненна. Пульсация на магистральных артериях нижних конечностей: справа – отсутствует на всех уровнях; слева – определяется в проекции бедренной подколенной артерий, тыльной артерии стопы, задней большеберцовой артерии. Из анамнеза известно, что у пациентки врожденный порок сердца – открытое овальное окно. 1. Предположите наиболее вероятную причину острой ишемии левой ноги. 2. Определите степень острой артериальной недостаточности у данного пациента. 3. Какие данные физикального обследования пациента свидетельствуют о степени ишемии, предполагаемой Вами. 4. Наиболее оптимальной лечебной тактикой в данном случае является. 5. Назовите наиболее вероятный источник причины острой артериальной недостаточности.

1. Тромбоэмболия бедренной артерии справа.

2. Ишемия 2А степени.

3. Чувствительность пальцев правой стопы и голени отсутствует. Объем активных движений в суставах правой ноги снижен, пассивные движения в полном объеме. Кожные покровы правой стопы прохладнее левой на ощупь. Пульсация на магистральных артериях нижних конечностей: справа – отсутствует на всех уровнях.

4. Гепарин в/в, фибринолизин/стрептокиназа в/в, при отсутствии эффекта - тромбэмболэктомия.

5. Источником может являться порок сердца, либо атеросклеротическая бляшка.

Баллов: 1,00 из 1,00

Пациент Л., 75 лет, страдающий длительное время постоянной формой фибрилляции предсердий, 3 часа назад отметил внезапно возникшую резкую боль в пальцах левой кисти. При осмотре левая кисть синюшная, холодная на ощупь, артериальная пульсация на левой конечности определяется в верхней трети плеча (дистальнее не определяется). Активные движения и чувствительность в суставах левой кисти ограничены, пассивные движения в полном объеме. 1. Предположите наиболее вероятную причину острой ишемии левой руки. 2. Определите степень острой артериальной недостаточности у данного пациента. 3. Какие инструментальные методы обследования необходимо выполнить пациенту в данном случае. 4. Наиболее оптимальной лечебной тактикой в данном случае является. 5. Эмболэктомию из периферических артерий выполняют катетером типа.

1. Тромбоэмболия левой плечевой артерии.

2. Ишемия 2А степени (активные движения и чувствительность ограничены, пассивные - в полно объеме).

3. ЭКГ, ЭхоКГ, периферическая артериография, доплерография, КТ-артериография.

4. Гепарин в/в, фибринолизин/стрептокиназа в/в, при неэффективности - тромбэмболэктомия.

5. С помощью баллонного катетера Фогарти.

Баллов: 0,50 из 1,00

Пациент Г., 46 лет, поступил в отделение хирургии сосудов с выраженной болью в правой стопе, голени. Давность заболевания 6 часов. Объективно: кожные покровы обеих нижних конечностей бледные. Чувствительность пальцев правой стопы и голени отсутствует. Объем пассивных движений в правом голеностопном суставе и пальцах правой стопы в полном объеме, активных движений в суставах нет. Чувствительность и активные движения пальцами левой стопы сохранены в полном объёме. Кожные покровы правой стопы прохладнее левой на ощупь. Пальпация икроножных мышц справа болезненная, голень плотная на ощупь, слева – безболезненна. Пульсация на магистральных артериях нижних конечностей: справа – определяется в проекции бедренной артерии, на нижерасположенных уровнях отсутствует; слева – определяется в проекции бедренной, подколенной артерий, тыльной артерии стопы, задней большеберцовой артерии. При дуплексном сканировании у пациента выявлен тромбоз аневризмы подколенной артерии правой нижней конечности. Дистальная порция подколенной артерии, берцовые артерии проходимы. 1. Определите степень острой артериальной недостаточности правой ноги у данного пациента. 2. Какие данные физикального обследования пациента свидетельствуют о степени ишемии, предполагаемой Вами. 3. Наиболее оптимальной лечебной тактикой в данном случае является. 4. Назовите другие методы исследования, которые можно включить в план обследования пациента, для лучшей визуализации периферического русла. 5. Какой пластический материал в качестве трансплантата необходимо использовать при диаметре ствола большой подкожной вены 2,5-3 мм.

1. Ишемия 2Б степени.

2. Чувствительность пальцев правой стопы и голени отсутствует, объем пассивных движений в правом голеностопном суставе и пальцах правой стопы в полном объеме, активных движений в суставах нет. Кожные покровы правой стопы прохладнее левой на ощупь. Пальпация икроножных мышц справа болезненная.

3. Гепарин в/в, фибринолизин/стрептокиназа в/в, при неэффективности - тромбэмболэктомия.

4. Периферическая артериография, КТ-артериография.

5. Оперативное лечение в данный момент не показано. Применение средств эластической компрессии (компрессионный трикотаж, эластичные бинты), лечение флеботониками. Плановая операция в дальнейшем - компрессионная склеротерапия. 

Баллов: 1,00 из 1,00

Больной T., 36 лет, страдает варикозной болезнью 15 лет. Заболевание связывает с занятиями спортом и физическими нагрузками. При осмотре обнаружено выраженное варикозное расширение подкожных вен обеих ног. При обследовании установлено, что глубокие вены проходимы, выраженная недостаточность остиального клапанов больших подкожных вен, клапаны перфорантных вен несостоятельны. От предложенного оперативного лечения больной временно воздерживается. 1. Дайте рекомендации больному. 2. Какие лечебные препараты вы назначите?

1. Нормализация двигательной активности, уменьшение статической нагрузки, ЛФК, , применение средств эластической компрессии (компрессионный трикотаж, эластичные бинты), заниматься определенными видами спорта (плавание, велосипедные прогулки). Если приходится долго находиться в положении стоя или сидя, необходимо периодически напрягать мышцы голеней, придавать ногам возвышенное или горизонтальное положение.

2. Флеботоники диосмин + гесперидин, экстракт каштана конского, венорус, троксевазин, детралекс.

Баллов: 1,00 из 1,00

Больная M., 48 лет, cтрадает варикозной болезнью вен нижних конечностей 25 лет. 3 месяца назад на правой голени появилась трофическая язва, которая не поддается консервативному лечению. При осмотре выявлено значительное варикозное расширение подкожных вен на обеих ногах. На правой голени в нижней ее трети по медиальной поверхности трофическая язва размером 6х3 см с гнойным отделяемым. Края язвы инфильтрированы подрыты. При ультразвуковом исследовании выяснилось, что глубокие вены проходимы, клапаны их состоятельные. Остиальные клапаны больших подкожных вен несостоятельные, выраженная недостаточность клапанов множественных перфорантных вен на голенях. 1. Каков Ваш предварительный диагноз? 2. Какой будет Ваша лечебная тактика?

1. Варикозная болезнь вен нижних конечностей. Трофические язвы правой голени.

2. Флеботоники (венорус, троксевазин, детралекс), антибиотики (с учетом чувствительности микрофлоры), местно для очищения трофической язвы применяют ферменты, для борьбы с вторичной инфекцией – местные антисептики, после устранения воспаления – ранозаживляющие мазевые повязки. Флебэктомия либо минифлебэктомия.

Баллов: 1,00 из 1,00

Больной Ж., 46лет, в течение ряда лет страдает варикозной болезнью вен нижних конечностей. 3 дня назад появилась болезненность и инфильтрация тканей по ходу расширенной вены по медиальной поверхности голени. Стал испытывать затруднения при ходьбе. Температура поднялась до 38°С. При осмотре по ходу вены определяется гиперемия кожи. Вена уплотнена, болезненна, пальпируется в виде шнура. Отека на стопе и голени нет. 1. Каков Ваш предварительный диагноз? 2. Какой будет Ваша лечебная тактика?

1. Варикозная болезнь вен нижних конечностей. Флебит.

2. Диклофенак, флеботоники (венорус, троксевазин, детралекс), мексидол, препараты витаминов В, С, антигистаминные (димедрол, супрастин), дексаметазон, клопидогрель, антибиотики.

Баллов: 1,00 из 1,00

Больная M., 25 лет, обратилась с жалобой на наличие «сосудистых звездочек» и варикозное расширение подкожных вен на голени правой нижней конечности. При осмотре выявлено сегментарное расширение подкожных вен в системе большой подкожной вены на голени и ретикулярный варикоз в подколенной области и наружной поверхности бедра правой нижней конечности. 1. Какие методы исследования необходимо провести? 2. Какой будет Ваша лечебная тактика?

1. Дуплексное ангиосканирование, УЗДГ вен нижних конечностей.

2. Флеботоники (венорус, троксевазин, детралекс), применение средств эластической компрессии (компрессионный трикотаж, эластичные бинты). Плановая операция в будущем (компрессионная склеротерапия, флебэктомия или минифлебэктомия).

Баллов: 0,80 из 1,00

В клинику поступила больная К., 58 лет, с жалобами на появление отёков на лице и нижних конечностях, вялость. Слабость, утомляемость, частые головокружения, сжимающие боли в области сердца при физической нагрузке, быстро проходящие от приёма нитроглицерина. Больная живёт в эндемической местности. С детства отмечает увеличение щитовидной железы. Регулярно принимает антиструмин. Год тому назад размеры щитовидной железы стали увеличиваться, стала прогрессировать слабость, появились отёки. Неоднократно обращалась к врачам, лечилась коронаролитиками, сердечными гликозидами, мочегонными средствами. Эффекта не было. Объективно: больная вялая, очень бледная, на вопросы отвечает медленно, речь скандированная. На коже лица и голеней отёк, ямка при надавливании не остаётся. Кожа рук толстая, грубая, холодная, пигментированная, в складку не собирается. Щитовидная железа увеличенная, плотная, диффузная, подвижная. Органы дыхания без патологии. Сердце увеличено влево. Тоны сердца приглушены, ритмичны. Пульс 52 уд. в мин., АД 100/60 мм рт. ст. язык утолщен с фасетками от зубов. Печень и селезёнка не увеличены. 1.Выделите синдромы. 2.Сформулировать наиболее вероятные диагнозы при данной клинике. 3.Наметить план для уточнения диагноза.

1. Синдромы: отечный, анемический, сердечно-сосудистый, стенокардический. Синдром увеличенной щитовидной железы - зоб.

2. Эндемический зоб 2 ст., гипотиреоз, средней степени тяжести. Сопутствующие: ИБС, стенокардия напряжения 2 ф. класс, атеросклероз коронарных сосудов, стенокардия, атеросклеротический кардиосклероз, СН II А. Хронический гломерулонефрит.

3. Трийодтиронин, тетрайодтиронин, ТТГ, ОАК, ОАМ, биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, холестерин), коагулограмма, суточная потеря белка с мочой, ЭКГ, ЭхоКГ.

Баллов: 1,00 из 1,00

Больной С., 40 лет, страдает хроническим геморроем в течение 6 лет. 2 суток назад после приема алкоголя и острой пищи появились резкие боли в области заднего прохода, усиливающиеся при кашле, движении. При осмотре в области анального отверстия на "7" часах - увеличенный, синюшного цвета геморроидальный узел, резко болезненный при пальпации. 1. Ваш предварительный диагноз. 2. Приведите классификацию геморроя 3. Назначьте план дополнительных методов обследования 4. Определите тактику лечения.

1. Острый геморрой, тромбоз геморроидального узла.

2. По течению: острый и хронический

По локализации: наружный, внутренний и комбинированный.

3. ОАК, ОАМ, обзорная рентгенография грудной клетки, ЭКГ. Пальцевое исследование, аноскопия и ректороманоскопия из-за выраженной болезненности не применяются

4. Диета, слабительные, тромболитики, противовоспалительные, флеботропные средства. При неэффективности - операция (рассечение тромбированного узла, удаление тромботических масс).

Баллов: 0,80 из 1,00

Пациент З., 79 лет, поступил в отделение хирургии сосудов с выраженной болью в левой стопе, голени. Давность заболевания 12 часов. Объективно: кожные покровы обеих нижних конечностей бледные. Чувствительность и активные движения пальцев обеих стоп сохранены в полном объёме. Кожные покровы правой стопы прохладнее левой на ощупь. Пальпация икроножных мышц безболезненна. Пульсация на магистральных артериях нижних конечностей: справа – определяется в проекции бедренной подколенной артерий, тыльной артерии стопы, задней большеберцовой артерии; слева – отсутствует на всех уровнях. Пациент в течение длительного времени страдает пароксизмальной формой фибрилляции предсердий, антикоагулянтую терапию не принимает. 1. Предположите наиболее вероятную причину острой ишемии левой ноги. 2. Определите степень острой артериальной недостаточности у данного пациента. 3. Какие данные физикального обследования пациента свидетельствуют о степени ишемии, предполагаемой Вами. 4. Наиболее оптимальной лечебной тактикой в данном случае является. 5. Какой специалист в дальнейшем должен наблюдать данного пациента и какую терапию необходимо назначить для снижения тромбоэмболических осложнений.

1. Тромбоэмболия бедренной артерии слева.

2. Ишемия 1Б степени.

3. Выраженная боль в левой стопе, голени, чувствительность и активные движения пальцев обеих стоп сохранены в полном объёме, кожные покровы правой стопы прохладнее левой на ощупь. Точки пульсации артерии нижней конечности слева - пульсация отсутствует на всех уровнях.

4. Гепарин в/в, фибринолизин/стрептокиназа в/в, клопидогрел внутрь, но-шпа в/м. При отсутствии эффекта - тромбэмболэктомия.

5. Кардиолог и сосудистый хирург. Необходимо принимать антиагреганты (клопидогрел) и антикоагулянты (варфарин) - под контролем коагулограммы, контроль АД и ЧСС, адреноблокаторы (метопролол, бисопролол), дигоксин, антагонисты кальция (верапамил).

Баллов: 0,80 из 1,00

В клинику поступила больная К., 58 лет, с жалобами на появление отёков на лице и нижних конечностях, вялость. Слабость, утомляемость, частые головокружения, сжимающие боли в области сердца при физической нагрузке, быстро проходящие от приёма нитроглицерина. Больная живёт в эндемической местности. С детства отмечает увеличение щитовидной железы. Регулярно принимает антиструмин. Год тому назад размеры щитовидной железы стали увеличиваться, стала прогрессировать слабость, появились отёки. Неоднократно обращалась к врачам, лечилась коронаролитиками, сердечными гликозидами, мочегонными средствами. Эффекта не было. Объективно: больная вялая, очень бледная, на вопросы отвечает медленно, речь скандированная. На коже лица и голеней отёк, ямка при надавливании не остаётся. Кожа рук толстая, грубая, холодная, пигментированная, в складку не собирается. Щитовидная железа увеличенная, плотная, диффузная, подвижная. Органы дыхания без патологии. Сердце увеличено влево. Тоны сердца приглушены, ритмичны. Пульс 52 уд. в мин., АД 100/60 мм рт. ст. язык утолщен с фасетками от зубов. Печень и селезёнка не увеличены. 1.Выделите синдромы. 2.Сформулировать наиболее вероятные диагнозы при данной клинике. 3.Наметить план для уточнения диагноза.

1. Синдромы: зоб, отечный, анемический, сердечно-сосудистый, стенокардический.

2. Эндемический зоб 2 ст., гипотиреоз, средней степени тяжести. Сопутствующие: ИБС, стенокардия напряжения 2 ф. класс, атеросклероз коронарных сосудов, стенокардия, атеросклеротический кардиосклероз, СН II А. Хронический гломерулонефрит.

3. Т3, Т4, ТТГ, ОАК, ОАМ, биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, холестерин), коагулограмма, суточная потеря белка с мочой, ЭКГ, ЭхоКГ.

Баллов: 1,00 из 1,00

Отметить вопрос