Вопрос 2

Выполнен

Баллов: 0,60 из 1,00

Отметить вопрос

Текст вопроса

Больной Ж., 46лет, в течение ряда лет страдает варикозной болезнью вен нижних конечностей. 3 дня назад появилась болезненность и инфильтрация тканей по ходу расширенной вены по медиальной поверхности голени. Стал испытывать затруднения при ходьбе. Температура поднялась до 38°С. При осмотре по ходу вены определяется гиперемия кожи. Вена уплотнена, болезненна, пальпируется в виде шнура. Отека на стопе и голени нет. 1. Каков Ваш предварительный диагноз? 2. Какой будет Ваша лечебная тактика?

1. Предварительный диагноз: Острый тромбофлебит варикозно расширенных вен.

2. Лечебная тактика: оперативное лечение: иссечение вен, и так же предварительно необходимо провести местную противовоспалительную терапию.

Конец формы

Оценка

9,00 из 10,00 (90%)

Начало формы

Вопрос 1

Выполнен

Баллов: 1,00 из 1,00

Отметить вопрос

Текст вопроса

Больная К., 42 лет, обратилась к хирургу в поликлинику с жалобами на наличие расширенных вен на обеих нижних конечностях, боли в икрах к концу рабочего дня (работает парикмахером), периодически возникающие зуд и жжение кожи. Впервые расширение вен на нижних конечностях стала отмечать 15 лет назад во время беременности, заболевание прогрессировало. Время от времени пользовалась компрессионными колготками, применяла гепаринсодержащие местные средства. При осмотре состояние больной удовлетворительное. Повышенного питания. Пульс 68 в мин., ритмичный, АД - 140/90 мм.рт.ст. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. В легких - дыхание ослабленное, везикулярное. Живот мягкий, безболезненный. Дизурических явлений нет. При осмотре нижних конечностей обнаружены варикозно - измененные вены на латеральной поверхности обеих голеней. Обращают на себя внимание телеангиоэктазии на заднее-латеральной поверхности обеих бедер и голеней. Проба Гаккенбруха отрицательная. Проведена ультразвуковая допплерография, несостоятельности клапанного аппарата магистральных глубоких и поверхностных вен, а также перфорантов не обнаружено. : Эр.-3,8 Т/л, Нв - 132 Г/л, лейкоциты - 9,6 Г/л, п.-4%,с.-70%, лимф.-21%, мон.-4%, СОЭ-12 мм/ч. уд.вес - 1018, белок - 0,16 г/л, лейкоциты - 6-8 в п/зр., 1. Каков Ваш предварительный диагноз? 2. Ваша диагностическая программа? 3. Проведите дифференциальную диагностику. 4. Установите клинический диагноз (основной, осложнения, сопутствующий). 5. Какой будет Ваша лечебная тактика?

1. Варикозная болезнь нижних конечностей.

2. Ультразвуковая допплерография.

3. Необходимо провести дифф. диагностику с посттромбофлебитическим синдромом; синдромом Клиппель-Треноне; синдромом Паркса-Вебера-Рубашова.

4. Первичная варикозная болезнь обеих нижних конечностей, ХВН 2 степени.

5. Лечебная тактика: оперативное вмешательство: удаление подкожных вен; компрессионная терапия; применение флеботоников(детралекс, венарус).

Комментарии

Комментарий:

Вопрос 2

Выполнен

Баллов: 0,80 из 1,00

Отметить вопрос

Текст вопроса

Пациент Я., 68 лет, при поступлении предъявляет жалобы на наличие незаживающей раны на III пальце левой стопы, боль интенсивного, дергающего характера в пальцах левой стопы, в области трофических изменений, из-за которой пациент не спит ночью, опускает левую ногу, несмотря на прием ненаркотических анальгетиков, на «перемежающуюся хромоту» за счет левой ноги (боль в икроножных мышцах) на дистанции до 50 метров. Болеет в течение года. Кожные покровы обеих нижних конечностей бледные, кожа голеней истончена, волосяной покров редуцирован, ногтевые пластины гипертрофированы. На III пальце левой стопы трофическая язва размером 1,5 х 1 см. Пульсация на магистральных артериях нижних конечностей: справа – определяется в проекции бедренной, подколенной артерий, тыльной артерии стопы, задней большеберцовой артерии; слева – определяется в проекции бедренной артерии, на нижерасположенных уровнях не определяется. Систолический шум над магистральными артериями нижних конечностей не выслушивается. По данным бедренной ангиографии слева: окклюзия поверхностной бедренной артерии, подколенной артерии, окклюзия малой и передней берцовых артерий, задняя большеберцовая артерия без критический стенозов, проходима на всем протяжении. Диаметр ствола большой подкожной вены 4,5-5 мм. 1. Сформулируйте диагноз. 2. Какие данные физикального обследования пациента свидетельствуют о степени ишемии. 3. Наиболее оптимальной лечебной тактикой в данном случае является. 4. Какой пластический материал в качестве трансплантата необходимо использовать при данном диаметре ствола большой подкожной вены. 5. Какая терапия показана пациенту в последующем для снижения риска развития сердечно-сосудистых осложнений.

1. Облитерирующий тромбангиит(болезнь Бергера), 3 стадия ишемии.

2. Физикальное обследование: боль интенсивного, дергающего характера в пальцах левой стопы, в области трофических изменений, «перемежающаяся хромота» за счет левой ноги (боль в икроножных мышцах) на дистанции до 50 метров; кожные покровы обеих нижних конечностей бледные, кожа голеней истончена, волосяной покров редуцирован, ногтевые пластины гипертрофированы; на III пальце левой стопы трофическая язва размером 1,5 х 1 см.

3. Лечебная тактика: корректоры микроциркуляции и ангиопротекторы: алпростадил 20-60 мкг парентерально 1-2 раза в сутки; пентоксифиллин 100-300 мг, парентерально; антикоагулянтная терапия: гепарин; НПВС: кеторолак; витамины(PP, B, C, E); физиотерапия; антиагрегантная терапия: ацетилсалициловая кислота перорально, клопидогрель; оперативное лечение - шунтирование.

4. Аутовенозный трансплантат.

5. Антикоагулянтная терапия: гепарин, варфарин; антиагрегантная терапия: клопидогрель; диета: ограничение жирной пищи; отказ от курения и алкоголя. 

Конец формы

• Девочка 10 месяцев поступила в детское кардиохирургическое отделение. Жалобы: отставание в физическом развитии (ребёнок не прибавляет в весе), одышка, посинение губ и кожных покровов при нагрузке. Анамнез. Ребёнок от 3 беременности, вторых родов в срок 39 недель. Вес ребёнка при рождении 3330 г, рост 54 см. Оценка по шкале Апгар 6-7 баллов. Выписан из роддома на сутки. С рождения на грудном вскармливании. Перенесённые заболевания: ОРЗ, дисциркуляторная энцефалопатия. Регулярно наблюдался и лечился у педиатра. Анамнез заболевания. ВПС установлен в роддоме, в возрасте 1 месяца консультирована в поликлинике кардиологического диспансера. В возрасте 6 месяцев находилась на лечении в кардиохирургическом отделении кардиологического диспансера. После обследования было рекомендовано консервативное лечение и явка в возрасте 8 месяцев для оперативного лечения. С возраста 6 месяцев ребёнок не прибавлял в весе, усилилась одышка, при нагрузке появлялся цианоз. Госпитализированы для решения вопроса об операции. При осмотре: состояние тяжёлое, кожные покровы, зев чистые. Вес ребёнка 7 кг, рост 72 см. Ребёнок отстаёт в физическом развитии (недостаточный вес), нервно-психическое развитие соответствует возрасту. Костная система не изменена. Мышечный тонус несколько снижен. Цианоз. Грудная клетка правильной формы. Сердечная область не изменена. При пальпации отмечается верхушечный толчок в 5 межреберье по средне-ключичной линии. При перкуссии: границы относительной сердечной тупости: верхняя – 3 межреберье, правая – на 1 см кнаружи от правого края грудины, левая – по средне-ключичной линии. При аускультации: тоны сердца звучные; ритм сердца правильный; ЧСС 142 удара в минуту; по левому краю грудины грубый систолический шум, эпицентр звучания – 3-4 межреберье. АД на верхних конечностях85/50 мм рт.ст., АД на нижних конечностях 115/60 мм рт. ст. Пульсация на периферических артериях отчётливая. Живот мягкий, печень в норме. Стул и мочеиспускание не нарушено. При обследовании. На ЭКГ: ритм ускоренный синусовый с ЧСС 135 в минуту; электрическая ось сердца не отклонена; предсердная экстрасистолия; нарушение внутрижелудочковой проводимости. ЭхоКГ. Увеличены правые отделы, подаортальный 1,1 см; открытое овальное окно 0,2 см; сужен ВОПЖ до 0,8 см за счёт смещения конусной перегородки и мышечной гипотрофии вправо. Аорта расширена в основании и в восходящем отделе смещена вправо. Лёгочная артерия: ствол 0,62 см, правая ветвь – 0,67 см, левая ветвь – 0,6 см, диаметр кольца – 0,6 см. Створки уплотнены, ограничены в подвижности. В стволе ЛА поток шириной 0,2 см. Рентгенография органов грудной клетки. Грудная клетка правильной формы. В лёгких очагово-инфильтративных теней нет. Периферический лёгочный рисунок обеднён. Корни малоструктурные, синусы свободные. Тень средостения на уровне сосудистого пучка расширена, больше влево. Сердце увеличено в обе стороны. КТИ 56%. Индекс Мура 40%. Индекс Рабкина 54%. 1. Выделите ведущий синдром. 2. Оцените данные ЭКГ, ЭхоКГ, R-граммы. 3. Проведите дифференциальную диагностику. 4. Сформулируйте клинический диагноз, его обоснование. 5. Препараты консервативного лечения. 6. Обоснуйте необходимость и вид хирургического вмешательства.

• Ответ: 1)Цианоз, артериальная гипоксемия. 2)На ЭКГ- нарушение внутрисердечной проводимости. На ЭхоКГ – увеличение правых отделов, аорта смещена вправо, сужение ЛА. На рентгенограмме – обеднение легочного рисунка. 3)Дифференциальная диагностика с цианотическим пороком СЛА 4)ВПС с обеднением малого круга кровообращения, тетрада Фалло - артериальная гипоксемия 5)5. При одышечно-цианотическом приступе: - коррекция метаболического ацидоза с помощью внутривенного капельного введения 4% раствора гидрокарбоната натрия в дозе 2-4 мл/кг; устранение спазма выходного отдела правого желудочка путем введения спазмолитических препаратов: 2,4% раствора эуфиллина, но-шпы или 2% раствора папаверина (0,3-1 мл); уменьшение сгущения крови (5-10% растворы глюкозы, реополиглюкин в дозе 8-10 мл/кг); седативные препараты с антигипоксическим действием: 0,5% раствор седуксена (0,5 мг/кг), 20% раствора оксибутирата натрия (50 мг/кг); повышение общего периферического сосудистого сопротивления и давления в аорте с целью препятствования выбросу венозной крови в большой круг кровообращения: кордиамин в дозе 0,3-1 мл (0,025 мл/кг) внутримышечно или подкожно; бета – блокатор обзидан (анаприлин) снижает сократимость миокарда и, соответственно, спазм выходного отдела правого желудочка: вводится внутривенно капельно (0,1% раствор) в дозе 0,1 – 0,2 мг/кг.- при тяжелых приступах вводят 1% раствор промедола в дозе 0,1 мл/год 6)Радикальная операция – закрытие ДМЖП, устранение обструкции выхода и правого желудочка.

• Больной 14 лет. Жалобы на одышку при незначительной физической нагрузке. Во время подвижных игр отстает от своих сверстников. Признаки порока сердца обнаружены с рождения. От предложенной операции родителя воздержались. Ухудшение состояния отмечают за последний год. При осмотре - бледность кожных покровов. При пальпации определяется дрожание АО во втором межреберье слева от грудины. Перкуторно имеет место умеренное увеличение левого желудочка и расширение ствола легочной артерии. Тоны сердца ритмичны. Во втором межреберье слева от грудины выслушивается постоянный шум. 1. Каков ваш диагноз. 2. Гемодинамика при данном пороке 3.Какие дополнительные методы обследования подтверждают наличие данного осложнения. 4. Способы хирургического лечения. 5. Противопоказания к хирургическому лечению.

• Ответ: 1)Тетрада Фалло 2)аорта; ЛА — лёгочная артерия; ЛП — левое предсердие; ЛЖ — левый желудочек; ПП — правое предсердие; ПЖ — правый желудочек; НПВ — нижняя полая вена; ВПВ — верхняя полая вена. При физической нагрузке происходит увеличение притока крови к сердцу, но кровоток через малый круг кровообращения не возрастает из-за стенозированной лёгочной артерии, и избыточное количество крови сбрасывается в аорту через ДМЖП, поэтому цианоз усиливается. Возникает гипертрофия, что приводит к усилению цианоза. Гипертрофия правого желудочка развивается вследствие постоянного преодоления препятствия в виде стеноза лёгочной артерии. 3)Рентгенография-отмечают повышенную прозрачность лёгочных полей из-за уменьшения кровенаполнения лёгких. Контуры сердца имеют специфическую форму «деревянного башмака сабо»: уменьшенная дуга лёгочной артерии, подчёркнутая «талия сердца», закруглённая и приподнятая над диафрагмой верхушка сердца. Дуга аорты может быть справа. ЭКГ-Электрическая ось сердца обычно смещена вправо (угол α от +90° до +210°), отмечают признаки гипертрофии правого желудочка. ЭхоКГ позволяет обнаружить анатомические составляющие тетрады Фалло Общий анализ крови: высокий эритроцитоз, повышение содержания гемоглобина, СОЭ резко снижена (до 0-2 мм/ч) 4)радикальная операция — пластика дефекта, устранение стеноза лёгочной артерии и смещение аорты. Иногда хирургическое лечение состоит из двух этапов (первым этапом ликвидируют стеноз лёгочной артерии, а вторым проводят пластику ДМЖП) 5)

• Пациентка О., 54 лет, при поступлении предъявляет жалобы на наличие незаживающей язвы на I пальце левой стопы, интенсивную боль жгучего, стреляющего характера в I пальце левой стопы, онемение, зябкость левой стопы, из-за которой пациентка плохо спит ночью, опускает левую ногу, несмотря на прем ненаркотических анальгетиков, «перемежающуюся хромоту» (боль в икроножных мышцах левой ноги), возникающую на дистанции до 100 метров. Болеет в течение 2-х лет, около 15-ти лет страдает сахарным диабетом (на инсулине). Объективный статус: кожные покровы правой и левой нижних конечностей обычной окраски, левая стопа бледная, кожа голеней истончена, волосяной покров редуцирован, ногтевые пластины гипертрофированы. I палец левой стопы синюшный, некроз размером 5 х 3 мм. Пульсация на магистральных артериях нижних конечностей: справа – определяется в проекции бедренной, подколенной артерий, тыльной артерии стопы, задней большеберцовой артерии; слева – определяется в проекции бедренной, подколенной артерий, на нижерасположенных уровнях не определяется. Бедренная ангиография слева: общая бедренная артерия проходима, поверхностная бедренная артерия проходима, без стенозов, подколенная артерия проходима, передняя большеберцовая артерия – стенозированна на протяжении, проходима; малоберцовая артерия – стенозированна на протяжении, проходима; задняя большеберцовая артерия – окклюзия в нижней трети. 1. Сформулируйте диагноз. 2. Какие данные физикального обследования пациента свидетельствуют о степени ишемии. 3. Наиболее оптимальная лечебная тактика в данном случае. 4. Какие клинические симптомы свидетельствуют в пользу наличия хронического облитерирующего заболевания артерий нижних конечностей. 5. Какая терапия показана пациенту в последующем для снижения риска развития сердечно-сосудистых осложнений.

• Ответ: 1)Хроническое облитерирующие заболевание артерий нижних конечностей (ХОЗАНК), II Б,хроническая ишемия 2)Жалобы на перемежающуюся хромоту.При осмотре конечности – гипотрофия, бледность, цианоз, изменение волосяного покрова, снижение кожной температуры, медленный рост ногтей.Пальпация, определения пульса 3)Аспирин по 100 – 150 мг в сутки Пентоксифиллин-доза не должна превышать 1200 мг\сутки,улучшает микроциркуляцию тканей Дипиридамол (курантил, персантин) – дезагрегант, доза до250 мг. Препараты никотиновой кислоты (ксантинола никотиинат, компламин) доза до 1,5 – 2 г. Препараты для нормализации нормального обмена (алисат, липобай, липостабил и пр.). Актовегин (солкосерил) для улучшения тканевого кровотока в виде инфузионной терапии от 10 до 50мл в сутки. Танакан – препарат растительного происхождения, улучшающий тканевой метаболизм Введение реологических препаратов – реополиглюкин и аналоги. Антикоагулянты – гепарин, фенилин, фраксипарин, клексан,варфарин 4)Затруднение ходьбы, то есть необходимость останавливаться через определенное расстояние в связи с появлением боли сжимающего характера в икроножной мышце пораженной конечности. После непродолжительной остановки боль значительно уменьшается или исчезает.Этот симптом называется “перемежающаяся хромота”, Бледность кожных покровов.Выпадение волос на конечностях.Медленный рост ногтей.Парастезии. 5)Паллиативные операции Периартериальная симпатэктомия по Леришу. Поясничная симпатэктомия по Диецу. Грудная симпатэктомия по Огневу.

Пациентка П., 68 лет, при поступлении пациентка жалоб на периодический шум в ушах, головокружение при смене положения тела в пространстве, пошатывания во время ходьбы, «мелькание мушек» перед глазами. Считает себя больной 4 месяца, когда отметила вышеописанные жалобы. Обратилась к неврологу по месту жительства. Рекомендован курс консервативной терапии, в качестве дообследования назначено УЗИ магистральных артерий шеи, где выявлен критический стеноз правой внутренней сонной артерии, окклюзия левой внутренней сонной артерии. В целях дообследования и определения дальнейшей тактики лечения пациентка направлена к ангиохирургу. Консультирована сосудистым хирургом, выполнено повторно УЗДГ + ДС магистральных артерий шеи (атеросклеротический стеноз внутренних сонных артерий (D = 90 %, S = окклюзия).

1. Сформулируйте диагноз.

2. Какое инструментальное обследование наиболее точно определит процент поражения артериального русла.

3. Наиболее оптимальная лечебная тактика в данном случае.

4. Учитывая окклюзию левой внутренней сонной артерии, какой метод временной защиты головного мозга от ишемии может использовать хирург.

5. Какая терапия показана пациентке в последующем для снижения риска развития сердечно-сосудистых осложнений.

Ответ: 1)стеноз сонных артерий, окклюзия сосудов голени,окклюзия левой внутренней сонной артерии,

2)УЗДГ с СА,МРТ,допплерография,ультросонографию сонной артерии, а также сонографию нижних конечностей;коронарография

Пальпация артериальныз сосудов и оценка свойст пульса

3)хирургическое лечение(стентирование.шунтирование,каротидная эндартерэктомия)

Медикаментозная терапия. Снизить уровень холестерина в крови помогают статины (Розувастатин). Ноотропы (Энцефабол) восстанавливают питание тканей и повышают устойчивость нервных клеток к гипоксии. Для улучшения кровообращения используют Актовегин или Трентал. Тромболитики (Стрептокиназа) эффективны при обтурации, вызванной тромбозом.

4)протезирование сонных артерий,использование временного шунта

5) В течение трех дней показан постельный режим. Через четыре дня можно вставать, совершать кратковременные прогулки под контролем врача. В течение двух недель запрещены физические нагрузки, приседания, наклоны, иные резкие движения. С большой осторожностью совершаются повороты головы. Необходимо строго выполнять рекомендации врача в отношении диеты и образа жизни (исключаются алкогольные напитки, курение).

Пациент Л., 75 лет, страдающий длительное время постоянной формой фибрилляции предсердий, 3 часа назад отметил внезапно возникшую резкую боль в пальцах левой кисти. При осмотре левая кисть синюшная, холодная на ощупь, артериальная пульсация на левой конечности определяется в верхней трети плеча (дистальнее не определяется). Активные движения и чувствительность в суставах левой кисти ограничены, пассивные движения в полном объеме.

1. Предположите наиболее вероятную причину острой ишемии левой руки.

2. Определите степень острой артериальной недостаточности у данного пациента.

3. Какие инструментальные методы обследования необходимо выполнить пациенту в данном случае.

4. Наиболее оптимальной лечебной тактикой в данном случае является.

5. Эмболэктомию из периферических артерий выполняют катетером типа

Ответ: 1)Эмболия артерий верхней конечности - острая закупорка артерии тромбом, пришедшим с током крови из полостей сердца или расширений крупных артерий

2)I А стадия

3)ЭКГ,ЭХО,суточное мониторирование

4)Антикоагулянты непрямого действия — варфарин

Антиагреганты — ацетилсалициловую кислоту (тромбо асс, аспририн кардио и др.) в дозе 325 мг, дипиридамол

Низкомолекулярные гепарины

электрическая кардиоверсия

Антиаритмические

Прокаинамид

Амиодарон

Пропафенон;

Нибентан.

5)баллонного катетера Фогарти

Пациентка Г., 74 года, доставлена бригадой скорой медицинской помощи в хирургическое отделение с жалобами на онемение, боль в правой кисти, снижение объема активных движений в пальцах правой кисти. Давность заболевания 4 часа. Пульсация определяется в проекции подмышечной, плечевой артерий, дистальнее не определяется. Из анамнеза известно, что пациентка страдает пароксизмальной формой фибрилляции предсердий, по поводу чего наблюдается у кардиолога. Около 5-ти дней назад пациентка самостоятельно отменила все рекомендованную терапию, в том числе антикоагулянтные препараты. Врачом-хирургом была назначена антикоагулянтная, спазмолитическая и ангиотропная терапия, обезболивание. Пациентка получала консервативную терапию, за время которой состояние правой верхней конечности прогрессивно ухудшалось – развилась анестезия, появилась тотальная контрактура в суставах кисти, лучезапястном суставе. Пациентка направлена к ангиохирургу.

1. Предположите наиболее вероятную причину острой ишемии правой руки.

2. Определите степень острой артериальной недостаточности у данной пациентки на момент поступления в стационар.

3. Определите степень острой артериальной недостаточности у данной пациентки к моменту консультации сосудистого хирурга.

4. Наиболее оптимальной лечебной тактикой в данном случае является.

5. Правильную ли тактику ведения данного пациента выбрал хирург общего профиля?

Ответ: 1)является сдавление или поражение артерий плечевого пояса

2)I А стадия

3)III А стадия

4)хирургическое лечение

5)Нет,надо было назначить консервативную терапию, немедленный вызов сосудистого хирурга по линии санавиации

Больной Х., 42 лет, обратился к хирургу в поликлинику с жалобами на наличие варикозно расширенных вен, болей в нижней конечности и язвы на внутренней поверхности левой голени. Наличие варикозно расширенных вен впервые отметил у себя около 8 лет назад. Тромбофлебит глубоких вен в анамнезе отрицает. При осмотре состояние больного удовлетворительное. Повышенного питания. Пульс 76 в мин., АД - 130/80 мм.рт.ст. Тоны сердца приглушены, ритмичный. В легких - дыхание ослабленное, везикулярное. Живот мягкий, безболезненный. Стул, мочеиспускание не нарушены. Локально: на правой голени и бедре – большая подкожная вена и ее ветви варикозно расширены. На 4-5 см выше внутренней лодыжки трофическая гиперпигментация кожи 4х5 см с язвой размерами 1х0.5 см в центре. Проба Троянова-Тределенбурга положительная, проба Дельбе-Пертеса дает сомнительный результат, Проба Пратта-2 – положительная.

Общий анализ крови: Эр.-3,6 Т/л, Нв - 128 Г/л, лейкоциты - 6,6 Г/л, п.-2%,с.-72%, лимф.-21%, мон.-4%, СОЭ-10 мм/ч. 4,6 ммоль/л

Общий анализ мочи: реакция-кислая, уд. вес-1017, белок-0,033 г/л, сахар-н/о, ацетон не определяется, микроскопия – без патологии.

ритм синусовый, признаки гипертрофии левого желудочка.

1. Каков Ваш предварительный диагноз?

2. Ваша диагностическая программа?