Вопрос 2

Выполнен

Баллов: 0,75 из 1,00

Отметить вопрос

Текст вопроса

Пациент Я., 50 лет, при поступлении предъявляет жалобы на наличие незаживающей трофической раны в нижней трети правой голени, боль интенсивного, дергающего характера в области трофической язвы, из-за которой пациент не спит ночью, опускает левую ногу, несмотря на прием ненаркотических анальгетиков, на «перемежающуюся хромоту» обеих ног (боль в ягодичных мышцах, мышцах бедра, икроножных мышцах) на дистанции до 75 метров. Болеет в течение года. Объективно: Кожные покровы обеих нижних конечностей бледные, кожа голеней истончена, волосяной покров редуцирован, ногтевые пластины гипертрофированы. В нижней трети правой голени трофическая язва размером 5 х 7 см. Пульсация на магистральных артериях нижних конечностей: справа – не определяется на всех уровнях; слева – не определяется на всех уровнях. Систолический шум над магистральными артериями нижних конечностей не выслушивается. По данным аортографии: ифраренальная окклюзия аорты; справа – окклюзия подвздошных артерий, бедренные артерии визуализируется, удовлетворительное артериальное русло до стопы; слева: окклюзия подвздошных артерий, бедренные артерии визуализируется, удовлетворительное артериальное русло до стопы. 1. Сформулируйте диагноз для данного клинического случая. 2. Какие данные физикального обследования пациента свидетельствуют о степени ишемии, предполагаемой Вами. 3. Наиболее оптимальной лечебной тактикой в данном случае является. 4. Какие клинические симптомы свидетельствуют в пользу наличия хронического облитерирующего заболевания артерий нижних конечностей у данного пациента. 5. Какая терапия показана пациенту в последующем для снижения риска развития сердечно-сосудистых осложнений.

1. Хронический облитерирующий атеросклероз нижних конечностей 3 степени. 

2. Кожные покровы обеих нижних конечностей бледные, кожа голеней истончена, волосяной покров редуцирован, ногтевые пластины гипертрофированы. В нижней трети правой голени трофическая язва размером 5 х 7 см. Пульсация на магистральных артериях нижних конечностей: справа – не определяется на всех уровнях; слева – не определяется на всех уровнях. Систолический шум над магистральными артериями нижних конечностей не выслушивается.

3. Только хирургическое лечение, так как консервативное лечение при данной степени ишемии уже не эффективно.

4. Это ночные боли в области трофической язвы, не эффективность ненаркотический анальгетиков, пережимающаяся хромота обеих ног на дистанции до 75м. Кожные покровы обеих нижних конечностей бледные, кожа голеней истончена, волосяной покров редуцирован, ногтевые пластины гипертрофированы. Болеет в течении года. 

5. В последующем для снижения риска развития сердечно-сосудистых осложнений следует устранение таких факторов риска как курение, гиподинамия, нерациональное питание.  Медикаментозная терапия включает в себя антиагреганты, спазмолитики, ангиопротекторы, статины. Как правило, больным пожизненно назначаются аспирин (кардиомагнил, аспикард) в малых дозах (75-150 мг). Кроме того, необходимо исследование липидного профиля крови (общий холестерин, ХС липопротеинов высокой и низкой плотности, триглицериды). При нарушениях липидного обмена необходимо назначение статинов. Больным с хронической ишемией показана дозированная ходьба в течение 1-2 часов ежедневно. Она способствует развитию коллатералей и эффективна не меньше, чем медикаментозное лечение. Пациент должен идти до появления ишемической боли в пораженной конечности, затем остановиться и отдохнуть до полного исчезновения боли, после чего продолжать ходьбу. Физиотерапия и бальнеолечение должны включаться в комплекс консервативной терапии больных с хронической ишемией. Используются диадинамические токи, магнитотерапия, гипербарическая оксигенация, сероводородные, радоновые и другие ванны, грязевые аппликации, озокеритолечение. Санаторно-курортное лечение.

Комментарии

Комментарий:

Замечания как и в первой задаче

Пациентка Щ., 35 лет, доставлена бригадой скорой медицинской помощи с жалобами на интенсивную боль в левой икроножной области в покое, на онемение левой голени и стопы. Из анамнеза известно, что 4 суток назад появились боли при ходьбе в правой нижней конечности, 2 суток назад – одышка и сердцебиение. Около 3 часов назад возникла интенсивная боль в левой голени, онемение голени и стопы. Объективно: на левой бедренной артерии на уровне паховой связки пульс слабого наполнения, ниже паховой связки не определяется, на подколенной артерии и стопе пульса нет. Левая голень и стопа прохладные, дистальные отделы цианотичные, активных движений в левом голеностопном суставе нет, пассивные движения в полном объеме. Из анамнеза известно, что у пациентки врожденный порок сердца – открытое овальное окно. 1. Предположите наиболее вероятную причину острой ишемии левой ноги. 2. Определите степень острой артериальной недостаточности у данного пациента. 3. Какие данные физикального обследования пациента свидетельствуют о степени ишемии, предполагаемой Вами. 4. Наиболее оптимальной лечебной тактикой в данном случае является. 5. Назовите наиболее вероятный источник причины острой артериальной недостаточности.

1. Вероятнее всего у пациенты возникло осложнение ВПС в виде пародоксальной эмболии. Открытое овальное окно само может быть источником формирования тромбов. Вероятнее всего случился отрыв тромба и закупорка им левой бедренной артерии и ниже.

2. Учитывая болевой синдром, чувство онемения и отсутствия активных движений, согласно классификации, можно поставить 2Б степень острой артериальной недостаточности. 

3. Из данных физикального обследования о степени ишемии говорит: пульс слабого напряжения на уровне паховой связки на левой бедренной артерии, его отсутствие ниже паховой связки, как на подколенной артерии и стопе. Холодные левая голень и стопа,  дистальные отделы цианотичные, активных движений в левом голеностопном суставе нет.

4. После установки диагноза и определения степени ишемии вводится гепарин и  переводится в операционную, для проведения экстренной операции - эмболоэктомия. 

Послеоперационное лечение должно включать в себя антикоагулянты (гепарин 5000 ЕД 4-6 раз в сутки), антиагреганты (трентал, реополиглюкин), спазмолитики (папаверин, но-шпа, компламин, никотиновая кислота).

5. Источник острой артериальной недостаточности является открытое овальное окно, так как оно является источником образования тромбов.

Комментарии

Комментарий:

Более грамотное формирование - эмболия степень ишемии верна  но не из вашего описания Источником эмболии не само овальное окно а вены н/конечностей поэтому такая эмболия называется парадоксальной