Вопрос 1

Выполнен

Балл: 1,00

Отметить вопрос

Текст вопроса

Девочка 6.5 лет в течение 4 дней находилась на амбулаторном лечении по поводу ОРВИ. Сегодня у ребенка появились разлитые постоянные боли в животе, больше внизу и справа. Была дважды рвота содержимым желудка. Повысилась температура до 39.0 С. Во второй половине дня боли стали нарастать, повторилась рвота, которая не приносила облегчения. Появился запах ацетона изо рта.

При осмотре: состояние средней тяжести, кожа бледная, лицо гиперемировано. Умеренное тахипноэ. В легких жесткое дыхание. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот не вздут, отстает в акте дыхания, при пальпации болезненность и мышечное напряжение в гипо- и мезогастральной областях, больше справа. Наружные половые органы гиперемированы, скудное слизисто-гнойное отделяемое из половой щели. При ректальном исследовании –болезненность и умеренное нависание передней стенки прямой кишки.

1. Ваш предварительный диагноз.

2. Какие клинические признаки подтверждают Ваш диагноз?

3. Какие клинические признаки указывают на раздражение брюшины?

4. Какая Ваша лечебная тактика?

5. Ваш выбор хирургического пособия.

6. Нуждается ли и в каких реабилитационных мероприятиях ребенок в последующей жизни ? 

1 Острый разлитой перитонит (возможен псевдоперитонит при сахарном диабете, однако для выставления этого диагноза необходимо знание о сахарном диабете в анемнезе и/или данные дополнительных исследований)

2 Постоянные боли в животе, нарастание их интенсивности, рвота содержимым желудка, не приносящая облегчения, фебрильная температура, бледность кожных покровов, живот отстает в акте дыхания, при пальпации болезненность и мышечное напряжение в гипо- и мезогастральной областях, больше справа, болезненность и умеренное нависание передней стенки прямой кишки

3 разлитые постоянные боли в животе, больше внизу и справа, при пальпации болезненность и мышечное напряжение в гипо- и мезогастральной областях, больше справа

4 Предоперационная подготовка у детей проводится в отделении интенсивной терапии и подразумевает действия, направленные на стабилизацию гемодинамики, коррекцию нарушений водно-электролитного обмена и купирование дыхательной недостаточности. Одним из главных моментов оперативного вмешательства при гнойном перитоните, прямо влияющим на конечный результат лечения, является санация брюшной полости. Санация брюшной полости при перитоните обычно завершается дренированием.

5 Основными этапами оперативного вмешательства являются: устранение источника перитонита; интраоперационная санация и рациональное дренирование брюшной полости; дренирование кишечника, который при распространенных формах перитонита находится в состоянии пареза, применение всех средств ликвидации синдрома динамической кишечной недостаточности; выбор варианта завершения первичной операции и определение дальнейшей тактики ведения больного. Доступом выбора при распространенном перитоните является срединная лапаротомия, обеспечивающая возможность полноценной ревизии и санации всех отделов брюшной полости

6 Эффективное купирование боли. Послеоперационная боль – важнейший фактор, влияющий на длительность послеоперационного пребывания пациента в стационаре. При проведении послеоперационной аналгезии рекомендуется мультимодальный подход с комплексным использованием регионарной аналгезии, нейрональных блоков, комбинации ацетаминофена и нестероидных противовоспалительных препаратов, что позволяет уменьшить использование опиоидов и, как следствие, снизить их побочные эффекты. Рекомендуется ранняя пероральная гидратация: потребление более 300 мл жидкости после прекращения внутривенной инфузии. Ускоренная мобилизация – ранняя способность передвигаться. Постельный режим усугубляет потерю мышечной массы и слабость, ухудшает лёгочные функции, предрасполагает к венозному застою и тромбоэмболии, а также способствует послеоперационному образованию спаек. Должны быть приложены все усилия для ранней послеоперационной активации, которая возможна при адекватной аналгезии

Вопрос 1

Выполнен

Балл: 1,00

Отметить вопрос

Текст вопроса

1. Выставьте предварительный диагноз.

2. Составьте индивидуальную схему диагностического поиска.

3. Проведите дифференциальную диагностику.

4. Выберите дополнительные методы обследований.

5. Определите принципы лечения больного.

1 Бактериальная деструкция легких,  мелкоочаговая множественная деструкция

2 Жалобы, анамнез, физикальное обследование, лабораторные и инстурментальные методы исследования, выявление основных симптомов, группировка их в синдромы и построение диагностчиеской гипотезы, применение специальных дополнительные исследований, разработка алгоритмов для уточнения диагноза, для проведения лечения и определения диагноза

3 Дифференциальный диагноз с ателектазом основывается на различии клинико-рентгенологических данных. Ателектазы крайне редко протекают со столь бурными явлениями интоксикации и гипертермии, как лобиты. При лобите отсутствует типичное для ателектазов смещение средостения в сторону поражения. На рентгенограммах тень ателектаза, в отличие от лобита, имеет вогнутую границу.

Гигантский кортикальный (провисающий) абсцесс представляет собою субплеврально расположенное скопление гнойно-некротических масс, иногда распространяющееся по всей поверхности легкого. Инфильтрация паренхимы носит поверхностный характер, а очаг деструкции чаще располагается аксилярно, оттесняя легкое и средостение в другую сторону. Эта форма характеризуется менее острым и бурным течением и наблюдается у детей старше 2-летнего возраста. Заболевание развивается постепенно, подостро, умеренно выражены признаки гнойно-септического процесса, вялость, утомляемость, ноющие боли в боку, кашель с гнойной мокротой (если есть сообщение с бронхом). При осмотре: отчетливое отставание в акте дыхания пораженной половины грудной клетки, некоторое выбухание ее, сглаживание межреберий. При перкуссии над очагом поражения укорочение легочного звука, при сообщении полости гнойника с бронхом над притуплением появляется перкуторный звук с тимпаническим оттенком. Средостение слегка оттеснено в сторону, противоположную стороне поражения. Дыхание над участком поражения ослаблено. Рентгенологические проявления гигантского кортикального абсцесса характеризуются округлой тенью, занимающей большую часть плевральной полости. При сообщении полости с бронхом виден горизонтальный уровень жидкости.

Буллезная форма деструкции представляет собой тонкостенные воздушные полости, быстро меняющие форму и размеры, склонные к самопроизвольному обратному развитию. Большинство авторов считают появление булл признаком благоприятного течения процесса. Рентгенологические проявления буллезной формы БДЛ характеризуются тонкостенными воздушными образованиями с четкими границами.

4 УЗИ плевральной полости, торакоцентез, лабораторное исследование мокроты, эксудата, общий анализ крови, биохимический анализ крови

5 Местное лечение включает плевральную пункцию, дренирование плевральной полости (торакоцентез), бронхоскопию и бронхоблокаду, оперативное лечение. Показания к плевральной пункции: – ограниченный пневмоторакс, ограниченный пиоторакс и пиопневмоторакс. При этом производится пункция плевральной полости, отсасывание содержимого, промывание и по показаниям антибиотики интраплеврально. Показания к дренированию плевральной полости (торакоцентез): – напряженный пневмоторакс, пиоторакс и пиопневмоторакс. После дренирования по показаниям дренажная трубка подключается по Бюлау (пассивное дренирование), двухбаночное дренирование, активная аспирация водоструйным отсосом и др.

Показания к бронхоскопии и бронхоблокаде: – при наличии бронхиального свища при неэффективности дренирования плевральной полости. Бронхоблокатор удаляется через 2 недели. Показания к оперативному лечению: – при неэффективности бронхоблокады, бронхоторакальный свищ, фиброторакс при неэффективности консерватиной терапии. Методика плевральной пункции у детей. Проводится в перевязочной под местным обезболиванием по 6–7 межреберье по средней или задней подмышечной линии, иголка проводится по верхнему краю нижележащего ребра, чтобы неповредить межреберные сосуды. При попадании в плевральную полость ощущаем провал пункционной иголки. Методика торкоцентеза. После проведения местного обезболивания делают разрез кожи и подкожи, рана расширяется зажимом типа москита и одетая на стилет троакара дренажная трубка вращающимися движениями осторожно проводится в плевральную полость. При отсутствии торакарного стилета, рана москитным зажимом осторожно расширяется и попадаем в плевральную полость. Дренажная трубка фиксируется и подключается в банку с антисептическим раствором.