Вопрос 1

Выполнен

Балл: 1,00

Отметить вопрос

Текст вопроса

У мальчика 5 лет с жалобами на хронические запоры выполнено следующее рентгенологическое исследование.

1. Ваш предварительный диагноз?

2. Назовите рентгенологический метод исследования.

3. Каковы клинические проявления заболевания? 

4. Какие рентгенологические признаки подтверждают диагноз?

5. Ваша лечебная тактика?

1 Механическая обтурационная кишечная непроходимость 

2 Обзорная ирригография

3 острая схваткообразная (периодическая) боль в животе, диспепсические и дисфагические симптомы. Симптомы: Валя - приводящая кишечная петля вздувается, в результате чего над местом препятствия возникает местно ограниченный фиксированный метеоризм с высоким тимпанитом над ним. Пальпаторно определяется вздутая петля кишки. Склярова - шум плеска при кишечной непроходимости. Кивуля - высокий тимпанит с металлическим оттенком над раздутой петлей. Обуховской  больницы - баллонообразное вздутие пустой  ампулы прямой кишки, снижение тонуса наружного сфинктера прямой кишки. При осмотре ребенка с высокой кишечной непроходимостью отмечается ”ладьевидный ” живот-вздутие в эпигастрии и запавший в нижележащих отделах. Асимметрия живота за счет увеличения в размерах приводящей петли. Нередко отмечается  видимая перистальтика. При пальцевом ректальном исследовании определяется тонус наружного сфинктера прямой кишки, размеры ампулы прямой кишки, наличие в ней содержимого и его характер (или его отсутствие)

4  При проведении обзорной рентгенографии брюшной полости признаками полной кишечной непроходимости является наличие большого количества чаш Клойбера – газовых пузырей с горизонтальным уровнем жидкости по ходу кишечника.

5 Немедикаментозное лечение: (режим 1, диета 0, декомпрессию верхних отделов пищеварительного тракта через назогастральный зонд или интестинальный зонд, заведенный при помощи ФГДС, проведение сифонных клизм. Применение лекарственных препаратов: спазмолитические препараты, антибактериальные препараты (цефалоспорины II-III поколения), анальгетические препараты кристаллоидные растворы для инфузии. Более детальное обследование и решение вопроса о проведении оперативного лечения (При отсутствии положительного эффекта от пробного консервативного лечения, нарастании или сохранении симптомов кишечной непроходимости, показано хирургическое лечение по срочным показаниям. В случае купирования симптомов кишечной непроходимости опухолевого генеза в результате проведения консервативных мероприятий или стентирования возможно выполнение отсроченных хирургических вмешательств, объем которых соответствует плановым операциям)

Вопрос 2

Выполнен

Балл: 1,00

Отметить вопрос

Текст вопроса

Девочка 2 месяцев поступила в стационар с жалобами родителей на приступы беспокойства. Было выполнено следующее рентгенологическое исследование.

1. Ваш предварительный диагноз?

2. Назовите рентгенологический метод исследования.

3. Каковы клинические проявления заболевания?

4. Какие рентгенологические признаки подтверждают диагноз?

5. Ваша лечебная тактика?

1 Механическая смешаная кишечная непроходимость ( инвагинация )

2 Прицельная ирригограффия

3 Заболевание начинается остро, среди полного здоровья. Внезапно ребенок начинает резко беспокоиться, кричать, судорожно сучить ножками. Лицо становится бледным, иногда покрывается холодным потом. Более старшие дети хватаются руками за живот, стараются принять коленно-локтевое положение. Ребенок не успокаивается на руках у матери, отказывается от груди. Приступ болей обычно бывает кратковременным (3-7 минут), сопровождается рвотой и прекращается так же внезапно как и начался. Через несколько минут (5-10) приступ болей продолжается с прежней силой. Светлые промежутки между приступами болей становятся более продолжительными, но общее состояние ребенка прогрессивно ухудшается. Он становится вялым, адинамичным, теряет интерес к окружающим, отказывается от пищи. Повторяющиеся приступы постепенно теряют свою остроту, не сопровождаются резким двигательным беспокойством. Возникновение болей зависит от ущемления и натяжения брыжейки, резкого спазма кишки в области инвагинации. Периодическое усиление перистальтики, сменяющееся ослаблением моторной функции кишечника (ответ на внезапное болевое раздражение), объясняет схваткообразный характер болей. Интенсивность их зависит от силы сжатия цилиндрами инвагината внедренной брыжейки и степени ее натяжения. По мере нарастания отека и циркуляторных нарушений болевые ощущения уменьшаются из-за наступающих неврологических изменений и ограничения продвижения инвагината в аборальном направлении. В начале заболевания бывает рефлекторная рвота, которая возобновляется на поздних стадиях болезни из-за непроходимости кишечника. Характерна также задержка отхождения стула и газов. Но первые несколько часов заболевания у ребенка может быть самостоятельный каловый стул. Часто нормальный стул получают после клизмы, которую ставят ребенку до осмотра врача родители. Через 4-6 часов от момента начала заболевания из заднего прохода выделяется венозная гемолизированная кровь в виде «малинового желе» (симптом Крувейлье). Выделение кровянистой желеобразной слизистой массы является одним из важнейших признаков инвагинации. Одним из наиболее ранних и постоянных симптомов инвагинации является наличие в брюшной полости опухолевидного образования, которое прощупывается по ходу ободочной кишки, чаще в правом подреберье. Инвагинат пальпируется в виде продолговатого гладкого валика, мягкоэластической консистенции, умерено подвижного. Характерный признак – усиление боли и тенезмы при пальпации опухоли (симптом Руша). Симптомом, который определяется при пальпации живота почти у половины детей грудного возраста со слепо-ободочной и подвздошно-ободочной инвагинацией, является запустевание правой подвздошной области вследствие смещения слепой кишки при ее внедрении (симптом Шимана-Данса). Всем детям с подозрением на инвагинацию необходимо произвести пальцевое ректальное исследование. Если у ребенка имеется непроходимость, то тонус наружного сфинктера прямой кишки снижен. Этот симптом не постоянен, но его следует учитывать в комплексе обследования. Для инвагинации характерным является отсутствие каловых масс в ампуле прямой кишки. При низком расположении инвагината можно выявить кончиком пальца «головку» внедренной кишки. Заканчивая обследование очень важно осмотреть кровянистые выделения из прямой кишки. Наличие темной крови и слизи без каловых масс («малиновое желе») можно считать наиболее достоверным симптомом инвагинации, получаемых при пальцевом ректальном исследовании.

4 Если с момента начала заболевания прошло не более 12 часов, то для подтверждения инвагинации кишечника проводят пневмоирригоскопию. Проведение манипуляции в более поздний период заболевания может привести к перфорации некротизированной стенки кишки, испытавшей ишемию в связи со сдавлением брыжейки. Ребенка укладывают на стол рентгеновского аппарата в горизонтальном положении. Катетер, соединенный посредством тройника с моновакуумметром и баллоном Ричардсона, вводят в ампулу прямой кишки. Медленно и осторожно (за 2-3 минуты) нагнетают воздух в толстую кишку до достижения давления 40-50 мм рт. ст. Воздух заполняет рамку ободочной кишки и при отсутствии толсто-толстокишечной и тонко-толстокишечной инвагинации проникает через баугиневу заслонку в подвздошную кишку. Подвздошно-ободочное внедрение имеет наиболее типичную рентгенологическую картину: в области слепой или начальном отделе восходящей части ободочной кишки выявляется гомогенная тень инвагината овальной или грушевидной формы с наличием сужения (ножки), обращенного к баугиневой заслонке. Этот дефект наполнения напоминает по форме «кокарду» или «клешню рака». Равномерное заполнение толстой кишки воздухом и проникновение его в начальный отдел подвздошной позволяют исключить наличие инвагината в этом отделе кишечника, но не снимают диагноза тонкокишечного внедрения. Для исключения тонко-тонкокишечной инвагинации после пневмоирригоскопии дают ребенку столовую ложку взвеси сернокислого бария. Появление в каловых массах через 16-18 часов белых комочков примеси бария свидетельствует в пользу свободной проходимости кишечника

5 Основной принцип лечения кишечной инвагинации – максимально возможно ранняя дезинвагинация. Существует два способа дезинвагинации – консервативный и оперативный. Консервативное лечение инвагинации несравненно проще и атравматичнее хирургического метода. Если с момента начала заболевания прошло не более 12 часов, то проводимая пневмоирригоскопия является не только диагностической, но и лечебной процедурой (при участии в инвагинационном процессе толстой кишки). При этом давление в системе повышают до 60-70 мм рт. ст., при необходимости повторяя процедуру после введения спазмолитиков. При невозможности консервативного расправления инвагината (в том числе - более 12 часов от начала заболевания, тонко-тонкокишечная инвагинация), проводят хирургическое лечение. Тактика и методы операции зависят от локализации инвагината и формы внедрения, возраста ребенка, рецидивирующего течения заболевания. Предоперационная подготовка должна быть кратковременной и интенсивной. Выполняется срединная лапаротомия. Инвагинат расправляется методом «выдаивания». После расправления инвагинации петлю кишки согревают влажными салфетками и проверяют ее жизнеспособность. В тех случаях, когда после согревания в течение 20-25 минут пульсация сосудов брыжейки полностью не восстанавливается, сохраняется резкий цианоз и отек кишки на ограниченном участке, нет видимой перистальтики или определяются обширные кровоизлияния, отслаивающие серозную оболочку и прощупывающиеся в просвете кишки, производят резекцию измененной петли. Малейшие сомнения в жизнеспособности дезинвагинированного отдела кишки являются также показанием к ее резекции. В послеоперационном периоде терапия направлена на борьбу с парезом кишечника и профилактику гнойных осложнений.

Конец формы

Конец формы

Мальчик 8 лет заболел после обеда, когда появились боли в правой половине живота постоянного характера, тошнота, однократная рвота, повысилась температура до 37.8С. Мать промыла ребенку желудок, дала но-шпу и отвар ромашки, так как ребенок состоит на учете по поводу холецистита. Ночь провел спокойно. Утром отмечал слабость, тошноту, умеренные боли в правой половине живота без четкой локализации. Медикаментозная терапия была повторена. В школу ребенок не пошел. К вечеру резко усилились боли по всему животу, наросла жажда, повторилась 6 раз рвота, был дважды жидкий стул. Ребенок побледнел, предпочитает лежать неподвижно, холодный пот.

При осмотре: пульс 142 уд/мин, температура 38.6 С, частота дыхания до 28 в мин. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот не вздут, в акте дыхания не участвует. При пальпации напряжен и болезнен на всем протяжении. Симптом Щеткина-Блюмберга положительный на всем протяжении. Перистальтика ослаблена. При ректальном исследовании отмечается нависание и болезненность передней стенки прямой кишки. Лейкоциты крови-17х 10⁹/л.