Вопрос 2

Выполнен

Баллов: 1,00 из 1,00

Отметить вопрос

Текст вопроса

Больной Н., 40 лет, поступил в приемное отделение хирургического стационара спустя 10 час. с момента начала заболевания, жалуется на наличие интенсивных болей в эпигастрии, которые начались внезапно, как от удара кинжалом. Из анамнеза известно, что пациент в течение 10 лет страдает язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. Объективно язык сухой (как щетка), пульс 100 в минуту, АД 90/60 мм.рт.ст. со склонностью к гипотонии, живот напряжен в верхних отделах, при пальпации резко болезненный в верхних отделах и по ходу правого бокового канала, положительные симптомы раздражения брюшины в верхних отделах живота и по ходу правого бокового канала. Исследование per rectum – без особенностей. 1. Поставьте предварительный диагноз. 2. Укажите, какие дополнительные методы исследования необходимо выполнить для подтверждения диагноза, ожидаемые результаты. 3. Назовите основные составляющие предоперационной подготовки. 4. Перечислите основные задачи оперативного вмешательства. 5. Назначьте послеоперационное лечение.

1. Предварительный диагноз: перфоративная язва двенадцатиперстной кишки.

2. Дополнительные методы исследования:

11. Общий анализ крови. Наблюдается лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг лейкоцитарной формулы влево.

12. Обзорная рентгенография живота. Обнаруживается свободный газ в брюшной полости (пневмоперитонеум). На снимках в вертикальном положении больного он выявляется в виде серповидного просветления под правым, реже под левым или обоими куполами диафрагмы. Наиболее характерно серповидное просветление между печенью и правым куполом диафрагмы, то есть, справа. Пневмоперитонеум при перфорации язвы обнаруживается у 60-80% больных и является прямым симптомом прободения, но отсутствие его не исключает прободной язвы.

13. УЗИ брюшной полости (для подтверждения наличия свободной жидкости) 

14. Фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС). В ходе нее можно обнаружить перфорировавшую язву, а после процедуры – обнаружить свободный газ в брюшной полости

15. Диагностическая лапароскопия - наличие свободной жидкости, свободного газа, перфоративного отверстия.

3. Основные составляющие предоперационной подготовки:

  антибиотикопрофилактика за 60 минут до разреза внутривенно: · 1,2 г амоксициллина/клавуланата, · или 1,5 г ампициллина/сульбактама; · или 1,5 г цефуроксима, · или цефалоспорины (в указанной выше дозировке) + 500мг метронидазола– при высоком риске контаминации анаэробными бактериями; · или 1 г ванкомицина – при аллергии на бета-лактамы или высоком риске инфицирования раны; 2) коррекция дисфункций, вызванных сопутствующей патологией; 3) назогастральный зонд в желудок для эвакуации содержимого желудка; 4) катетеризация мочевого пузыря; 5) гигиеническая подготовка области оперативного вмешательства.

4. Основные задачи оперативного вмешательства:

Лапаротомия под общим обезболиванием,  тщательная санация брюшной полости, удаление экссудата и излившегося желудочного содержимого из брюшной полости, осушивание и дренирование.  Ушивание язвы однорядным швом в поперечном направлении с аппликацией большим сальником.

5. Послеоперационное лечение:

1) антибиотикотерапия: ·          1,2 г амоксициллина/клавуланата + 500 мг метронидазола каждые 6  часов; ·          или 400 мг в/в ципрофлоксацина каждые 8 часов + 500 мг метронидазола каждые 6 часов; ·          или 500 мг в/в левофлоксацина1 раз в сутки + 500 мг метронидазола каждые 6 часов; 2) противогрибковая терапия: ·        400 мг флуконазола х 1 раз в/в медленно в течение 60 минут; ·        или каспофунгин 50 мг х 1 раз в/в медленно в течение 60 минут; ·        или микафунгин 50 мг х 1 раз в/в медленно в течение 60 минут; 3)  антисекреторная терапия: ·          пантопрозол по 40 мг в/в х 2 раза в сутки – на период госпитализации; ·          или фамотидин по 40 мг в/в х 2 раза в сутки – на период госпитализации; 4) адекватное обезболивание в режиме «по требованию» (1 сутки – наркотический анальгетик, 2-3 сутки – опиоидные наркотические анальгетики.  5) инфузионная терапия 2-3 суток (кристаллоиды, коллоиды); 6)  стимуляция кишечника по показаниям: клизма + ·        неостигмина метилсульфат по 10–15 мг в/м или в/в  х 3 раза в сутки; ·        или метоклопрамид 10 мгв/м или в/в х 3 раза в сутки; ·        или/и сорбилакт 150 мл в/в; 7) раннее дробное зондовое энтеральное питание.

Больной М., 57 лет, обратился к хирургу в поликлинику с жалобами на наличие варикозно расширенных вен, потемнение кожи в области медиальной лодыжки на левой нижней конечности боли, тяжесть, утомляемость в икроножных мышцах к концу рабочего дня, ночные судороги, отек в дистальных отделах голени, появляющийся во второй половине дня. Варикозно измененные вены впервые обнаружил у себя 10 лет назад. Три года назад развилась трофическая язва, которая зажила с помощью консервативного лечения. Два года назад был впервые выявлен сахарный диабет второго типа, принимает пероральные сахароснижающие препараты. При осмотре состояние больного удовлетворительное. Повышенного питания. Пульс 88 в мин., АД - 140/90 мм рт.ст. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. В легких - дыхание ослабленное, везикулярное. Живот мягкий, безболезненный. Стул, мочеиспускание не нарушены. При осмотре левой нижней конечности обнаружено выраженное расширение вен в бассейне большой подкожной вены, гиперпигментация кожи за медиальной лодыжкой, пастозность тканей голени. Проба Гаккенбруха положительная слева. глубокие вены голени, подколенная, общая бедренная, подвздошные вены – без патологии. Клапанная недостаточность поверхностной бедренной вены, большой п/к вены (на всем протяжении – от паха до лодыжки), малой подкожной вены в верхней трети голени и перфорантных вен медиальной группы. Общий анализ крови: Эр.-3,8 Т/л, Нв - 132 Г/л, лейкоциты - 9,6 Г/л, п.-4%,с.-70%, лимф.-21%, мон.-4%, СОЭ-12 мм/ч. 8,6 ммоль/л Общий анализ мочи: реакция-кислая, уд. вес-1017, белок-0,033 г/л, сахар-40 ммоль/л, ацетон не определяется. ритм синусовый, признаки гипертрофии левого желудочка. 1. Какой Ваш предварительный диагноз? 2. Ваша диагностическая программа? 3. Проведите дифференциальную диагностику. 4. Установите клинический диагноз (основной, осложнения, сопутствующий). 5. Какой будет Ваша лечебная тактика?

1. Предварительный диагноз: варикозная болезнь нижних конечностей.

2. Ультразвуковая допплерография, ультразвуковое дуплексное и триплексное ангиосканирование, флебография, окклюзионная плетизмография.

3. Дифференциальную диагностику проводят с посттромбофлебитическим синдромом (ПТФС) и врожденными венозными дисплазиями (синдром Паркс-Вебера-Рубашова).

Посттромбофлебитический синдром характеризуется исключительным поражением нижних конечностей с наличием диффузного атипичного варикоза, увеличением объема и длины конечности и наличием сосудистых и пигментных пятен, повышением местной кожной температуры, ранним формированием трофических нарушений. Причиной заболевания является гипо- или аплазия глубоких вен. Чаще всего поражается подколенная, реже бедренная и подвздошная вены, вены голени.

Синдром Паркс-Вебера-Рубашова обусловлен наличием врожденных артерио-венозных соустий, которые могут быть в форме макрофистул между магистральными сосудами и множественных микрофистул. Клиническая картина: варикоз, гигантизм конечности, локальная гипертермия, систолическое дрожание вен, ранние трофические проявления. Характерны общие гемодинамические нарушения, обусловленные правожелудочковой недостаточностью.

4. Диагноз основной: первичная варикозная болезнь левой нижней конечности в бассейне большой подкожной вены с вертикальным рефлюксом. 

Осложнения: липодерматосклероз левой голени, ХВН 3 ст. 

Сопутствующий: Сахарный диабет 2 типа, средней степени тяжести, компенсированное течение. ГБ 2 ст.

5. Оперативное лечение в плановом порядке - удаление подкожных магистралей, курс флеботоников в до- и послеоперационном периоде, компрессионный трикотаж, коррекция гликемии крови, гипотензивные препараты.

Комментарии

Комментарий: