104. Подготовка и проведение оперативных вмешательств у больных с сахарным диабетом.

При плановой подготовке к операции больных сахарным диабетом ГЛАВНОЙ ЗАДАЧЕЙ является улучшение течения обменных процессов в организме.

В период подготовки к операции за 2 — 3 сут рекомендуется отменить препараты перорального введения, снижающие уровень сахара в крови, и инсулин продленного действия.

Больного переводят на инсулинотерапию простым инсулином в дробных дозах, дозировку которого следует проводить соответственно гликемическому (определение сахара в крови через 4 ч) и гликозурическому профилям (суточный анализ мочи в трех порциях: от 9°°до 14⁰⁰; от 14⁰⁰до 19⁰⁰ и от 19⁰⁰ до 9⁰⁰ следующих суток).

При правильном назначении доз инсулина у большинства больных достигается нормализация уровня сахара в крови в течение суток. При более высоком содержании сахара в крови (27 — 28 ммоль/л) следует частично ввести инсулин внутривенно (16 — 20 ЕД) и частично под кожу (от 24 до 40 ЕД).

Внутривенное применение инсулина обусловлено необходимостью быстрого снижения уровня сахара в крови, так как при глубоком ацидозе нарушается всасывание его из мягких тканей. В ночные часы инсулин такому больному следует дозировать крайне осторожно и вводить в меньших дозах (8, 16 ЕД), постоянно наблюдая за больным, контролируя содержание сахара в крови, чтобы не пропустить развитие гипогликемического состояния.

В день операции нужно продолжать иисулинотерапию дробными дозами под контролем уровня сахара в крови (через каждые 2 — 4 ч), придерживаясь средней суточной дозы и оптимальной схемы.

В послеоперационном периоде при компенсации диабета возможен перевод больного на прежнюю схему инсулинотерапии с применением инсулина продленного действия или препаратов перорального действия, снижающих содержание сахара в крови. Для коррекции уровня сахара в крови дополнительно применяют простой инсулин. Диета должна соответствовать хирургическому вмешательству и состоять из легкоусвояемых углеводов.

При экстренных операциях вопрос о дозе инсулина решается на основании частых определений содержания сахара в крови и моче, а также ацетона в моче каждые 2 — 3 ч. Рекомендовать заранее схему лечения больных в этот период невозможно.

Больным скрытым диабетом во время операции и после нее также назначают простой инсулин, начальные дозы которого составляют 8 — 12 ЕД, последующие дозы устанавливаются в зависимости от содержания сахара в крови.

Послеоперационное заживление ран решающим образом зависит от качества управления обменом веществ во время оперативного вмешательства и после него. При декомпенсированном состоянии обмена веществ наблюдается снижение фагоцитарной активности лейкоцитов. Заживление ран замедлено. Повышена склонность к инфекционным осложнениям.

При сбалансированном обмене веществ нет различий в заживлении послеоперационных ран у больных сахарным диабетом и оперированных, которые не страдают этим заболеванием.

105. Злокачественные опухоли. Классификация злокачественных опухолей, диагностика. Особенности опухолей у детей (особенности локализации, предраковые заболевания, ранние симптомы, методы лечения) (Пед.).

ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМ ОПУХОЛЯМ свойственно

• усиление полиморфизма

• атипичной строение клеток

• обилие клеточного деления

• инфильтративные проникновение их в соседний нормальной ткани

• а также метастазирование.

КЛАССИФИКАЦИЯ ОПУХОЛЕЙ

В клинической практике принято различать четыре стадии разви­тия опухолевого процесса:

I стадия — развитие опухолевого процесса ограничено поверх­ностными тканями органа, малыми размерами опухоли при отсутствии метастазов как в регионарные, так и в отдаленные лимфатические узлы;

II стадия — опухоль несколько больше, чем при первой стадии, она прорастает в подлежащие ткани органа, но за его пределы не вы­ходит и дает единичные метастазы в регионарные лимфатические узлы;

Ш стадия — опухоль значительных размеров прорастает за пределы органа в соседние с ним ткани, дает метастазы в регионарные лимфатические узлы;

IV стадия — размеры опухоли и характер ее роста значения не имеют, а имеет значение лишь наличие отдаленных метастазов.

Всемирный противораковый союз предложил международную клас­сификацию опухолевого процесса по стадиям.

В основу ее положена оценка трех элементов опухолевого процесса:

• характер самой опухоли — Т;

• состояние регионарных лимфоузлов — N;

• наличие отдаленного метастазирования — М.

Каждый из перечисленных элементов имеет свою градацию. Так, разные по размеру опухоли определяются индексами Т₅ — Т₅. Чем больше размер опухоли, тем больше индекс (размер опухоли опреде­ляется соответственно размеру органа, в котором она локализуется). Отсутствие поражения регионарных лимфатических узлов обознача­ется символом N₀, а при поражении их опухолевым процессом — N1. Наличие или отсутствие отдаленного метастазирования также обо­значается символами М1 (есть метастазы в отдаленных органах) и М₀ — метастазов нет.

С клинической точки зрения процесс развития новообразования можно разделить на три периода:

• предбластоматозное состояние;

• доклиническое состояние — орган поражен опухолевым про­цессом, а клинических признаков не наблюдается;

• клиническая стадия, в которой появляются признаки наруше­ния функции органа, возникают симптомы болезни.

В подавляющем большинстве случаев больные со злокачественными образованиями обращаются за медицинской помощью в третьем периоде болезни, что позволяет проводить радикальные операции лишь в 10 — 50 % случаев. Поэтому необходимо обратить внимание врачей на важность проведения профилактических осмотров для своевре­менного выявления опухолевого процесса, находящегося во втором периоде развития.

Важно тщательно выявить у больного все болезни которые могут быть фоном для развития опухолевого процесса- предраковые заболевания(хронический гастрит, язвенная болезнь желудка, калькулезный холецистит), большое значение в диагностике злокачественного процесса должно быть уделятся объективному обследованию больного.

В последние годы достижения науки и техники позволили создать ряд высокой информативных и малоинвазивных методов в диагностике злокачественных опухолей, к ним относят: -усовершенствованные методы рентгенодиагностики -компьютерная томография —-сцинтиграфия (регистрации гамма-излучения) -сонография -радиомагнитный резонанс -радионуклидная диагностика основана на способности опухолевых клеток поглощать радионуклиды -эндоскопические методы диагностики основаны на применении специальных аппаратов эндоскопов позволяющих визуально исследовать полости различных органов и тканей -ультразвуковая или эхографическая диагностика основана на способности ультразвуковых волн свободно проникать через жидкость и отражаться от границы раздела сред -термография- этот метод основан на регистрации теплового излучения поверхности тела человека и получение термографических изображений или температурных портретов

Морфологические исследования является окончательным этапом диагностики злокачественного процесса особенно в тех случаях когда бывает трудно дифференцировать доброкачественной и злокачественной процесс, для этого проводят биопсию.

*НАВСЯК

ОНКОЛОГИЯ (от греч. онсоу — нарост, опухоль и [0205 — наука) — раздел

медицинской науки, изучающий клинику и лечение опухолей.

Опухоли могут быть как ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫМИ (неинвазивный рост, отсутствие метастазов), так и ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ (инвазивный рост, метастазы).

Злокачественным опухолям свойственно

усиление полиморфизма,

атипичность строения клеток,

обилие клеточного деления, инфильтративное

проникновение их в соседние нормальные ткани, а

также метастазированис.

Злокачественные опухоли, наряду с беспредельностью роста, имеют деструктивный характер роста.

Доброкачественные опухоли по своему строению приближаются к

строению тканей органов, где они образуются. Однако они могут расти бес-

предельно.

Метастазирование — это перенос опухолевых клеток из первичного

очага в любые ткани организма.

Существуют следующие пути распространения опухолей.

1. Прямая инвазия (прорастание) в окружающие ткани.

2. Лимфогенное метастазирование в регионарные и отдаленные лимфа-

тические узлы (например, метастаз Вирхова в левый надключичный лимфа-

тический узел при раке желудка.

3. Гематогенное метастазирование в отдаленные органы.

4. Имплантационные метастазы — распространение по серозным обо-

лочкам.

До настоящего времени нет общепризнанной теории происхожденияопухолей, не выявлены причины, вызывающие их образование.

ОСНОВЫ ДИАГНОСТИКИ В ХИРУРГИЧЕСКОЙ ОНКОЛОГИИ

С клинических позиций процесс развития новообразования можно раз-

делить на три периода.

1. Предбластоматозное состояние.

2. Доклиническое состояние — орган поражен опухолевым процессом, а

клинических признаков этого поражения нет.

3. Клиническая стадия, в которой появляются признаки нарушения

функции органа, возникают симитомы болезни.

В подавляющем большинстве случаев больные со злокачественными

образованиями обращаются к врачу в третьем периоде болезни, что позволяст выполнить им радикальные операции лишь в 19-50 % случаев. Поэтому необходимо обратить внимание врачей на важность проведения профилактических осмотров для своевременного выявления опухолевого процесса,

находящегося во втором периоде болезни.

Важно тщательно выявлять у больного те болезни, которые могут быть

фоном для развития опухолевого процесса — предраковые заболевания (хронические гастриты, язвенная болезнь желудка, калькулезный холецистит и др.).

Большое значение в диагностике злокачественного процесса должно

уделяться объективному обследованию больного. Умение правильно пальпировать тот или иной орган, осматривать больного давать правильную оцен-

ку увиденного окажет большую услугу для выявления патологического п роцесса.