79. Отморожения. Патогенез, классификация, клиника, диагностика, методы лечения. Метод внутреннего оттаивания тканей с наружной термоизоляцией при отморожениях конечностей.

ОТМОРОЖЕНИЯ- местное поражение холодом кожи и глубоко лежащих тканей. КЛАССИФИКАЦИЯ:

1. По глубине: 1 степень - расстройства кровообращения с развитием реактивного воспаления 2 степень- повреждение эпителия до растового слоя 3 степень- некроз всей толщи кожи и частично подкожной клетчатки 4 степень- некроз кожи и глубоко лежащих тканей.

2. По силе и форме воздействия травмирующего агента: - отморожения, возникающие при воздействии температуры близка к 0 - отморожения, возникающие при воздействии температуры ниже 30 - отморожения контактные

3. По периодом течение: - дореактивный (скрытый) -реактивный

ПАТОГЕНЕЗ И КЛИНИКА: Факторы способствующие отморожению: 1. Метеорологические условия (ветер, метель, внезапная смена температуры) 2. Факторы, механический затрудняющих кровообращение (тесная одежда и обувь) 3. Факторы, понижающие местную сопротивляемость тканей (сосудистые заболевания, параличи, трофические нарушения) 4. Факторы, понижающие общую сопротивляемость (ранения, кровотечения и тд)

Дореактивный период продолжается от нескольких часов до суток до начала согревание восстановление кровообращения.

Поражение тканей обусловлено не непосредственным воздействием холода, а расстройствами кровообращения:

• спазмом, в реактивном периоде - парезом сосудов,

• замедлением кровотока, с

• тазом форменных элементов крови,

• тромбобразованием.

И в последующем присоединяется морфологические изменения стенки сосудов:

• набухание эндотелия,

• плазматическое пропитывание эндотелиальных структур,

• образование некроза, а затем соединительной ткани,

• облитерации сосудов.

Таким образом некроз тканей при отморожениях является вторичным, развитие его продолжается в активную фазу отморожения. Изменения в сосудах вследствие перенесенного отморожения создают фон для развития облитерирующих заболеваний трофических нарушений.

В патогенезе отморожений важную роль играет токсемия возникающие сразу после согревания тканей, источником токсинов является вся зона подвергшихся воздействию низких температур тканей. После развития демаркационной линии источником токсинов является зона паранекроз между здоровыми и некротизированными тканями.

В ответ на всасывание продуктов распада образуются антитела и развиваются аутоиммунизация.

Цепочка патогенеза:

Воздействие холода→спазм сосудов→накопление БАВ→боль→гипераденалинемия→нарушение микроиркуляции→ гиперкоагуляция→тромбоз→некроз.

Реактивный период начинается с момента согревания пораженного органа и восстановление кровообращения.

Различают ранние и поздние реактивный период.

Ранний продолжается 12 часов от начала отогревания и характеризуется:

• нарушением микроциркуляции,

• изменениями в стенки сосудов,

• гиперкоагуляции,

• образованием тромба.

Поздний наступает вслед за ним и характеризуется:

• развитием некротических изменений

• и инфекционных осложнений,

• интоксикация,

• анемия,

• гипопротеинемия.

*На всяк

По глубине поражения различают 4 степени отморожения

1 и 2 степени- поверхностный отморожения,

3 и 4- глубокие.

1	2	3	4
расстройства кровообращения без некротических изменений тканей, полное выздоровление наступает к 5-7 дню.	характеризуется повреждением поверхностном слое кожи, при этом ростковый слой не повреждён, выздоровление наступает спустя 1-2 недели.	некрозу подвергается вся толща кожы, зона некроза располагается в подкожной клетчатке, регенерации кожи невозможна, после отторжение струпа развивается грануляционная ткань с последующим образованием рубцовой ткани, если не производилось пересадка кожи для закрытия дефекта.	некроза подвергается не только кожа но и глублежащие ткани. Граница некроза на глубине проходит на уровне костей и суставов, развивается сухая или влажная гангрена пораженного органа- чаще дистальных отделов конечностей.

При обследовании больного необходимо выяснить

• жалобы,

• анамнез заболевания,

• условия при которых произошло отморожения,

• установить наличие факторов снижающих как общую сопротивляемость организма воздействию холода, т

• ак и местную устойчивость ткани.

В дореактивный период больные отмечают	При согревание появляется (Реактивный)
появление парестезии в области охлаждённой части тела, затем присоединяются ощущение онемения, боль возникает не всегда, кожа бледная, реже цианотичная, на ощупь холодная, чувствительностью пониженное или утраченных полностью.	покалывание, жжение, зуд и боль, конечности теплеют, кожа становится красной, а при глубоких отморожениях- цианотичной с мраморным оттенком или выраженной гиперемией.

1	2	3	4
появление более иногда жгучей, нестерпимой, в период отогревания бледность кожи по мере отогревания сменяется гиперемией, кожа теплая на ощупь, отек ткани незначительный, ограничен зоны поражения и не нарастает, все виды чувствительност и движения в суставах кистей и стоп сохранены.	зуд кожи, жжение, напряжение тканей который сохраняется несколько дней. Характерный признак- образование пузырей, они чаще появляются в 1 сутки, иногда на 2, редко на 3-5 день, пузыри наполненные прозрачным содержимым, при вскрытии определяется розовая или красная поверхность сосочкового слоя кожи, иногда покрыт фибрином. Прикосновение к обнаженному слою дна пузыря вызывает болевую реакцию. Отёк кожи выходят за зону поражения, затем кожа грубеет, поверхность становится твердой, как панцирь черепахи.	отмечается более значительная продолжительная боль, в анамнезе - длительное воздействие низкой температуры. В реактивном периоде кожа багрово-синюшного цвета, холодная на ощупь. Пузыри образуются редко, наполнены геморрагическим содержимым. В первые сутки, даже часы развивается выраженный отек, выходящий за границы поражения кожи. Все виды чувствительности утраченны. При удалении пузырей обнажается их дно сине-багрового цвета, нечувствительным к уколам и раздражающими действию. В последующем развивается сухой или влажный некроз кожи, после его отторжению появляется грануляционная ткань.	в первые часы, дни мало чем отличаются отморожения 3 степени. Пораженный участок кожи бледный, синюшный. Все виды чувствительности утраченны. Конечности холодные на ощупь, пузыри появляются в первые часы, они дряблые, наполнены геморрагическим содержимым, темного цвета. Быстро развивается отек конечности спустя один-два или несколько часов после её согревания. Отёк занимает площадь значительно большую чем зона некроза в последующем развивается сухая или влажная гангрена, спустя неделю спадает отёк и образуется демаркационная линия(отграничение некротизированных тканей о здоровых).

*НАВСЯК В результате длительного повторного (при чередовании охлаждения и отогревания) охлаждения ног при температуре от 0 до +10 °С при высокой влажности развивается особый вид местной холодовой травмы — «ТРАНШЕЙНАЯ СТОПА» Длительность охлаждения составляет обычно несколько дней, после чего спустя несколько дней возникают ноющие боли в ногах, жжение, ощущение одеревенения. При осмотре

• стопы бледные, отечные, холодные на ощупь.

• Характерна утрата всех видов чувствительности.

• Затем возникают пузыри с геморрагическим содержимым, дном которых являются участки некротизированного сосочкового слоя кожи.

• Отмечаются выраженные признаки интоксикации: высокая температура тела, тахикардия, слабость. Часто присоединяется сепсис.

ЛЕЧЕНИЕ ОТМОРОЖЕНИЙ

Первая помощь при отморожениях Пострадавшего следует как можно скорее доставить в помещение. Наиболее часто (в 45 % случаев) отморожению подвергаются нижние и верхние конечности.

Их помещают в ножную или ручную ванну с температурой воды 18—20 °С и в течение 20-30 мин, повышают ее до 39-40 °С,

одновременно осторожно проводя массаж конечностей от периферии к центру руками или намыленной губкой, мочалкой.

Через 30-40 мин согревания и массажа кожа становится теплой и розовой. Конечность высушивают, обрабатывают 70% спиртом и накладывают асептическую повязку; утепляют толстым слоем серой ваты, которую фиксируют бинтом.

Пострадавшего укладывают в постель, придав конечности возвышенное положение, дают горячее питье(чай, кофе), немного алкоголя. До окончательного согревания алкоголь противопоказан, так как он увеличивает теплоотдачу из-за расширения перифе- рических сосудов. При отморожении ушных раковин, носа, щек их 1.растирают теплой ру- кой или мягкой тканью до покраснения.

2.Затем протирают 70% спиртом и смазывают стерильным вазелиновым маслом.

Ни в коем случае НЕЛЬЗЯ ПРИМЕНЯТЬ РАСТИРАНИЕ СНЕГОМ, так как это приводит к еще большему охлаждению, а кристаллики льда повреждают кожу, в результате чего может произойти инфицирование и развитие рожистого воспаления.

В случаях, когда невозможно провести активное согревание пострадавшей части тела, применяют теплоизолирующую повязку, которая предупреждает теплопотерю и дальнейшее охлаждение пораженной области. На пораженную часть тела накладывают стерильные салфетки, поверх них —только слой ваты (лучше серой), который фиксируют бинтом. Для теплоизоляции могут использоваться шерстяные одеяла, меховые вещи. Для восстановления кровообращения с помощью теплоизолирующей повязки требуется 5—6 ч, при активном согревании — 40—60 мин.

Для согревания конечности в полевых условиях используют такие источники тепла, как костер, грелки. Пораженную кисть можно поместить в подмышечную область, на живот, между бедрами пострадавшего или оказывающего помощь. Пораженные участки можно согреть дыханием через сдвинутые вместе кисти.

Во всех случаях оказания первой помощи следует увеличить теплообразование и уменьшить теплоотдачу за счет согревания пострадавшего, горячего питья, введения спазмолитических средств.

Своевременная и правильно проведенная помощь в дореактивном периоде позволяет избежать первичного некроза тканей.

Лечение отморожений Лечение отморожений предусматривает:

1) восстановление температуры тканей;

2) восстановление нарушенного кровообращения;

3) борьбу с шоком и интоксикацией;

4) профилактику и лечение инфекционных осложнений;

5) терапию местных поражений;

6) удаление погибших тканей (некрэктомию);

7) реконструктивные и пластические операции. Копсервативное лечение отморожений Основное место в консервативном лечении занимает инфузионная терапия. Инфузионно-трансфузионные среды применяют с учетом периода поражения.

В дореактивный период (период гипотермии), сопровождающийся стойким спазмом сосудов, повышением вязкости крови и агрегацией форменных элементов крови, применяют:

• внутриартериальные и внутривенные инфузии препаратов, нормализующих обменные процессы: реоглюман, мафусол, реамберин, реополиглюкин + маннитол + натрия хлорид; спазмолитические средства: 2% раствор папаверина - 2 мл, 1% раствор никотиновой кислоты, 2 мл в смеси с 10 мл 0,25 % раствора прокаина (внутриартериально).

• Для профилактики тромбоза вводят: гепарин натрия в дозе 20 000-30 000 ЕД. или фраксипарин в дозе 0,3 — 0,6 мл. Эту терапию продолжают и в раннем реактивном периоде — первые 12 ч после отогревания конечности.

Помимо внутриартериальной и внутривенной инфузии гепарина натрия, его вводят подкожно по 5 000 ЕД каждые 6 ч. Для предупреждения некроза тканей применяют контрикал по 10 000-15 000 ЕД внут- риартериально в первые 2—3 дня после отморожения.

• При ранней интоксикации в состав инфузируемых сред включают кровезамещающие жидкости дезинтоксикационного. действия (повидон ы натрия хлорид + калия хлорид + кальция хлорид + магния хлорид + натрия гидрокарбонат), кристал- лоидные растворы.

В позднем реактивном периоде в связи с развитием некрозов, интокси- кацией, присоединением инфекционных осложнений применяют:

• дезинтоксикационные средства,

• компоненты крови,

• иммунологические препараты,

• смеси для парентерального питания,

• из антибактериальных средств — антибиотики, бактериофаги,

• химические антисептики.

Большое значение в лечении отморожений имеет внутриартериальное введение препаратов, которое создает концентрацию лекарств в очаге поражения в 20-30 раз больше, чем при внутривенном введении. Внутриартериально вводят лекарственную смесь: 10000 ЕД гепарина, 1 г антибиотика,1 мл 1% раствора никотиновой кислоты, 2 мл трентала, 5 000 ЕД контрикала,15 мл 0,5% раствора новокаина (прокаина).

При этом

• снижается отек тканей,

• улучшается микроциркуляция,

• уменьшается боль.

Можно применить метод.регионарной инфузии лекарственного коктейля путем катетеризации бедренной или плечевой артерии.

Разработан способ введения комбинированной смеси в клетчаточные пространства кистей (в глубокое срединное простран- ство ладонной поверхности кисти) и стоп (под ахиллово сухожилие). Н. И. Атясовым разработан метод внутреннего оттаивания с внешней термоизоляцией, при котором на пораженную конечность накладывают теплоизоляционный материал, а внутрикостно под жгутом вводится лекарствен-ная смесь. При этом улучшается кровообращение и метаболизм тканей изнутри кнаружи, что припятствует развитию некроза в глубоких слоях. Местное лечение отморожений начинают с первичного туалета.

1. Снимают повязку,

2. обрабатывают кожу спиртом и

3. накладывают мазевую повязку с антисептическим средством, например с эмульсией хлорамфеникола или с хлоргексидином.

При отморожениях 1 и 2 степени	При отморожениях Ш степени	При отморожениях 4 степени
лечение консервативное, оно заклю- чается в ежедневной смене повязок. Возникшие при отморожении 2 степени пузыри можно подрезать у основания, а при нагноении — удалить содержимое пузыря и отслоившийся эпидермис. После вскрытия пузырей накладывают повязку с антисептическим препаратом. Оболочку пузырей следует оставить ибо она выполняет функцию биологической повязки.	лечение в основном консервативное, за- ключается в смене повязок с антисептическими средствами, протеолитическими ферментами. После очищения раны от некротических тканей при небольших ее размерах применяют мазевые повязки для ускорения рубцевания.При больших ранах прибегают к пересадке кожи.	консервативное лечение (антисептиче- ские средства для профилактики инфицирования ран) является этапом подго- товки к хирургическому лечению.

Хирургическое лечение отморожений Хирургическое лечение при отморожениях направлено на иссечение некротических тканей и замещение дефекта собственными тканями. Применяют:

• некротомию — рассечение некротизированных тканей в сроки до 3 суток;

• некрэктомию:

• раннюю (в первые сутки) — при гангрене и угрозе сепсиса,

• отсроченную — спустя 15-30 дней после травмы;

• ампутацию конечности — у пораженного сегмента проксимальнее демаркационной линии;

• восстановительные и реконструктивные операции — пересадку кожи на гранулирующие раны, улучшение функции культи, устранение косметических дефектов. Местное лечение отморожений 4 степени проводят поэтапно:

1. некротомия,

2. некрэктомия

3. ампутация.

1.Некротомию выполняют к концу первой недели: рассекают некротизированные ткани до кости . Обезболивания не требуется, так как чувствительность тканей утрачена. Образовавшиеся раны лечат по принципу терапии гнойных ран, применяют антисептические средства, протеолитические ферменты. После некротомии состояние больных улучшается, так как уменьшаются интоксикация, отек окружающих тканей и гиперемия кожи, четко определяется демаркационная линия. 2.Через 7-10дней после некротомии выполняют некрэктомию: иссекают некротизированные ткани в пределах омертвения, на 1-2 см дистальнее демаркационной линии

3.Спустя 2-3 недели после некрэктомии по показаниям выполняют ампутацию конечности.

Абсолютные показания к ампутации. 1. Обширные и глубокие поражения конечности с тяжелым синдромом токсемии. 2. Сепсис. 3. Гангрена конечности.

Относительные показания к ампутации.

1. Длительно незаживающие трофические язы

2. Порочные деформации стопы

3. Остиомиелит костей после отморжения.

80. Электротравма. Клиника, диагностика. Оказание первой помощи.

Под действием электрического напряжения выше 24 вольт возможно развитие ожогов. Поражающее действие тока на ткани обусловлено его непосредственным прохождением через тело или действием образующегося при этом тепла. Тепловое действие тока, согласно закону Джоуля, зависит от величины тока, сопротивления тканей и времени контакта с проводником. Наиболее тяжелые. поражения возникают в. месте входа. и выхода тока. Поражение тканей зависит от сопротивления электрическому току, при этом наибольшему повреждению подвергаются мышцы, кровеносные сосуды, обладающие высокой проводимостью. Ткани, содержащие больше воды, обладают меньшим сопротивлением и лучше проводят электрический ток. Так, сопротивление

• мышц составляет 1 500 Ом/см²,

• кожи — 50:000-700 000 Ом/см²,

• кости — 800 .000 Ом/см²,

• сухой мозолистой кожи достигает 1 000 000 Ом/см².

Электрохимическое действие тока проявляется

• в изменении концентрации ионов

• и поляризации в электрическом поле заряженных молекул.

При действии тока внутриклеточные белки превращаются в гель с образованием коагуляционного некроза. Агрегация тромбоцитов и лейкоцитов вызывает тромбоз мелких кровеносных сосудов с расстройством кровообращения и развитием вторичного некроза. Общее биологическое действие тока характеризуется нарушением проводимости сердечной мыщцы вследствие электрохимических изменений, особенно поляризации клеточных мембран и нервных волокон, и сопровождается судорожным тетаническим сокращением мускулатуры.

В тяжелых случаях (при токе свыше 100. мА). общее действие высоковольтного тока проявляется

• электрошоком с потерей сознания,

• остановкой дыхания,

• фибрилляцией желудочков сердца

Особенность общего действия тока заключается в том, что остановка сердца может наступить не только в момент травмы или сразу после нее, а спустя несколько часов или дней.

Причиной мгновенной смерти при электротравме является остановка дыхания или фибрилляция желудочков.

1.Особенность электрических ожогов — их полная безболезненность вследствие гибели нервных окончаний.

Сухой некроз отличается медленным (по сравнению с термическими ожогами). отторжением некротических тканей. 2.Другая отличительная особенность электроожогов — прогрессирующий некроз, т. е. его распространение на глубжележащие ткани вследствие тромбоза кровеносных сосудов. При электрическом ожоге поражение распространяется не только на всю толщу кожи, но и на мышцы, кости. Местный раневой процесс в ранние сроки сопровождается выраженной интоксикацией вследствие массивной деструкции тканей, а впоследствии часто дает гнойные осложнения (флегмоны и абсцессы). При тромбозе крупных сосудов возможно развитие гангрены. При гистологическом исследовании кожи определяются

• Скручивание базальных слоев кожи,

• образование пустот («медовых сот»),

• гомогенизация соединительной ткани,

• изменения мышц, нервов.

Характерно образование очагов некроза под неповрежденными слоями эпидермиса. В отличие от термических ожогов поражение кожи при электроожоге не бывает сплошным. При соприкосновении с металлическим электродом наблюдают импрегнирование тканей мелкими частицами металла — металлизацию.

• При металлизации медью ткани приобретают желто-коричневую окраску,

• при металлизации железом — сероватый цвет.

Поражение мышц сопровождается их

• отслоением;

• кровоизлияниями,

• туннелизацией

• и некрозом на пути прохождения тока.

В костях вследствие электролиза с образованием пара или газа, растворения солей фосфора и кальция образуется так называемый жемчуг, представляющий собой сплавленные минеральные гранулы. Действие пламени при электрическом. разряде (вольтова дуга) приводит к развитию поверхностных ожогов, занимающих большую площадь. Под воздействием электрического тока высокого напряжения возмож- ны ожоги в местах входа и выхода тока, Эти ожоги всегда глубокие — Ш б-4 степени, причем ткани, расположенные под кожей, гибнут на более широком протяжении, чём кожа. Некрозу подвергаются все ткани по ходу распространения тока и крупные сосуды с образованием в них некроза, тромбов.

В связи с этим тяжесть состояния пострадавшего определяется не распространенностью некроза кожи, который ограничен диаметром 2-3 см, а повреждением глубжележащих тканей по ходу тока. При поражении крупных сосудов могут развиться некроз тканей, гангрена органа, например конечности. В местах входа и выхода тока образуются «знаки тока» — ожоговые раны. Они бывают различной формы: округлые, овальные, чаще диаметром 2-3 см; с втяжением в центре. «Знаки тока» представляют собой струпы серого или темно-коричневого. цвета с втяжением в центре и выраженны отеком окружающих тканей, при поражении молнией образуются темно-бурые полосы древовидной формы. Кожная чувствительность понижена↓↓↓. Оказание первой помощи пораженному электрическим током: 1. освободить его от токонесущего проводника 2.провести реанимационные мероприятия, если в этом есть необходимость, 3.наложить повязки на места электроожога.

При этом следует помнить, что прикосновение к телу пострадавшего может привести к поражению током, поэтому

1.освободить его от действия тока можно, повернув выключатель, рубильник, предохранительные пробки или’ перерубив электрический провод топором либо ‘лопатой с деревянной ручкой.

2.Затем, отбросив:провод палкой, доской, нужно оттащить пострадавшего, взяв за край одежды. 3.После восстановления сердечной деятельности и дыхания на участки ожогов кожи накладывают сухие асептические повязки.

Всех пострадавших от воздействия электрического тока срочно направляют в стационар. При оказании первой помощи пострадавшему следует помнить, что при транспортировке в.лечебное учреждение и в течение первых двух дней у него может быть повторная остановка сердца и дыхания, поэтому ‘у постели необходимо иметь аппаратуру для проведения ИВЛ 'и дефибриллятор. Общее лечение электрических ожогов такое же, как и термических.

При развившейся анурии применяют гемодиализ. В отличие от термических ожогов отторжение некротических тканей ‘бывает длительным.

Хирургическую обработку — некрэктомию — вследствие глубокого поражения тканей проводят в несколько этапов:

1.При поражении костей выполняют раннюю Остеонекроэктомию,

2. при обугливании конечности-ампутацию.

Ранняя ампутаия предупреждает развитие таких осложнений, как кровотоечение, сепсис, почеченая недостаточность. Пластические операции выполняют в поздние сроки.